ABSEN LAPORAN JAGA KOAS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM FK USAKTI

RSUD KOTA BEKASI

TANGGAL : Selasa, 14 November 2017

JAM LAPOR :
TUGAS LAPJAG : 1. Rabitah Adila
2. Adam Huzaiby

JUMLAH PASIEN :1
- Nusa Indah :- - Bougenville : -
- Wijaya Kusuma :- - Anggrek :1
- Teratai :- - Mawar :-

TANDA TANGAN PEMBIMBING

No NIM NAMA TTD

1 030.13.053 Devi Prilianti
2 030.13.165 Reski Dwi Indah Sari
3 030.13.156 Rabitah Adila
4 030.13.004 Adam Huzaiby
5 030.13.252 Putri Hidayah Afriani
6 030.13.025 Argia Wiryawan
7 030.13.181 Shavira Putri Pratama
8 030.11.185 Megawati Yulia Winata
9 030.13.133 Nadia Fernanda
10 030.12.046 Azmi Kamil

1. Nama Pasien : Ny. Neny Rosmaniar

Usia : 39 Tahun
RM : 09851240
Bangsal : Anggrek

S: (autoanamnesis)

Keluhan utama : Pusing berputar sejak 2 minggu SMRS

Keluhan tambahan :
Sesak nafas (-), batuk (-),nyeri perut (-)mual (+), muntah (-), keringat dingin (-), nafsu
makan berkurang (+), penurunan berat badan (+), demam (-), BAB & BAK normal.

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD Bekasi dengan keluhan pusing berputar sejak 2 minggu
SMRS. Pasien merasa seluruh tubuh terasa lemas dan tidak dapat beraktivitas. Pasien
mengaku kuku pasien berubah menjadi pucat dan kulit pasien berwarna kuning. Pasien
merasa mual namun tidak sampai muntah. 2 minggu yang lalu pasien mengaku perut
terasa membesar sehingga menyebabkan pasien sesak nafas disertai jantung yang
berdebar debar. Akhir akhir ini pasien merasa tubuh pasien lebih mudah lebam apabila
terkena suatu benda tumpul. Mimisan dan gusi berdarah disangkal oleh pasien.
Menstruasi pasien lancar namun cendrung darah nya sedikit hanya berupa flek. Pasien
sempat masuk ke rumah sakit 2 minggu yang lalu dikarenakan kekurangan darah
sehingga di transfusi. 1 bulan yang lalu pasien sempat demam dan batuk berdahak selama
seminggu. Kaki pasien juga sempat bengkak, disertai nafsu makan yang berkurang sejak
1 bulan yang lalu. Pasien juga mengaku berat badan pasien turun dalam waktu 1 bulan.
Riwayat penyakit dahulu : asma (+), riwayat hipertensi(-) , penyakit paru (-), penyakit
jantung, diabetes mellitus, maagh disangkal.

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat hipertensi(+), diabetes mellitus(+) alergi, maagh, kolesterol dan penyakit jantung
disangkal dalam keluarga.

Riwayat kebiasaan:
Merokok (-) , minum alkohol (-)

Riwayat pengobatan : -

O:
Kesan Sakit : Tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Berat badan : 41 kg
Tinggi badan : 155 cm
BMI : 17.07 Kesan : underweight
Tekanan Darah : 112/66 mmHg
Heart Rate : 80 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36.3°C
SpO2 : 98%

Kepala & Leher

Normosefal :+
Kelainan pada wajah : -
Kelainan pada mata : -/-
Sklera ikterik : -/-
Conjungtiva Anemis : +/+
Sekret hidung : -/-
Nafas cuping hidung : -/-
Kelainan bibir/mulut : -
Kelainan pada telinga : -
Oral hygiene : baik
Kelainan uvula/faring : -
Tonsil : T1-T1
Pembesaran KGB :-

Thorax
Inspeksi
- Simetris : simetris
- Kelainan :-
- Iktus kordis : tidak terlihat
- Penggunaan otot bantu napas : +
Palpasi
- Simetris :-
- Kelainan :-
- Iktus kordis : teraba
- Vocal fremitus : simetris
- Thrill : tidak teraba
Perkusi
- Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang paru
- Batas paru-hepar : Sela iga VII garis midclavicularis kanan
- Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis aksilaris anterior kiri
- Batas jantung sinistra : Sela iga V, di medial linea midclavicularis sin
- Batas jantung dextra : Sela iga III garis sternalis kanan
Auskultasi
- Suara Napas Vesikuler: +/+
- Wheezing : -/-
- Ronkhi : -/-
- BJ I &II : reguler
- Murmur :-
- Gallop :-

Abdomen
Inspeksi
- Simetris :+
- Ascites :-
- Kelainan : tidak ditemukan
Palpasi
- Defens Muscular : - supel
- Nyeri tekan :+
- Undulasi :-
- Oedem :-
- Teraba
o Hepar : batas bawah hepar teraba ± 6 cm dibawah arcus costae
o Murphy sign :-
o Lien : Schuffner 0
o Ballotement :-
- Kelainan :-
Auskultasi
- Bising Usus : 2x/menit
- Arterial Bruits :-
- Venous Hum :-

Perkusi
- Suara : pekak
- Shifting dullness :-
 - Puddle sign :-
- Nyeri kostovetebral :-

Ekstremitas
- Akral hangat :+
- Capillary Refill time : <2 detik
- Edema :-
- Kelainan :-

A:
Leukemia (CLL)

P : IGD
Konsul dr. Femiko Sp.PD
 IVFD KAEN 3A 500 cc/8 jam
 Mecobalamin 3 x 1 tab
 Neurodex 1 x 1 tab
 Asam folat 3 x 1 tab
 Hydroxyuren 500 mg 2-0-1 tab
 Allopurinol 1 x 300 mg tab
 Cek H2TL, GDS, Elektrolit, PT, aPTT, HbsAg, Anti HCV
 Thoraks PA, USG Abdomen