PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen :

No. Revisi :
DAFTAR
Tanggal terbit : 16 Maret 2016
TILIK

PUSKESMAS
Halaman : 1/2
RAJEG

Unit :………………………………………………………………….……

Nama Petugas :……………………………………………………………………….

Tanggal Pelaksanaan :……………………………………………………………………….

No Kegiatan Ya Tidak TDD

Apakah pasien datang dan mengambil nomor antrian pada mesin antrian ?
1. dan Apakah petugas / satpam memberikan nomor antrian jika listrik padam
/ mengalami gangguan ( rusak ) pada mesin antrian ?

Apakah petugas pendaftaran menekan tombol mesin antrian untuk

2. panggilan nomor antrian pasien ? Jika mesin antrian mengalami gangguan /
rusak / mati lampu, apakah pasien di panggil secara manual ?

Apakah petugas pendaftaran menyesuaikan nomor antrian sesuai dengan

3.
nomor antrian pasien ?

Apakah pada pasien baru petugas pendaftaran membuatkan nomor rekam

4. medis dan Kartu Tanda Berobat ( KTB ) baru, berikut karcis yang telah di
catat nomor antrian poli ?

Apakah pada pasien lama petugas pendaftaran mencari nomor rekam medis
5. pasien sesuai nomor yang tertera di KTB pasien, berikut karcis yang telah di
catat nomor antrian poli ?

Apabila pasien tidak membawa KTB atau hilang, apakah petugas

6. pendaftaran menanyakan KTP / Nama KK / Nama yang pernah berobat di
puskesmas ? Lalu mencari riwayat kunjungan pasien di komputer Sistem

1/2
 Informasi Puskesmas ( SIMPUS ), dan kemudian petugas membuatkan KTB
sesuai dengan riwayat nomor rekam medis kunjungan pasien ?

Apakah petugas pendaftaran mengentri data Rekam Medis ke dalam aplikasi

7.
Sistem Informasi Puskesmas (SIMPUS) sesuai poli yang di tuju ?

Apakah pada pasien umum, pasien membayar retribusi sesuai Peraturan

8. Bupati Nomor 98 Tahun 2015 ? dan apakah pasien BPJS, KS, Lansia dalam
wilayah kerja Puskesmas Rajeg pasien tidak dikenakan biaya ( Gratis ) ?

Apakah petugas pendaftaran memberikan nomor antrian poli dan

9.
mengarahkan pasien pada poli yang dituju ?

JUMLAH

CR: …………………………………………%.

Tangerang, 2016
Pelaksana/ Ouditor

(………………………………)

2/2
3/2