Pengantar

Konsep Pembayaran

Kapitasi

Yulherina
Jenis-jenis pembayaran ke PPK/ Provider

Retrospektif Prospektif

Fee for service Kapitasi

Paket per kunjungan Alokasi Budget

Paket per diagnosis

 Jenis Pembayaran Retrospektif
Fee For Service
Prinsip Pembayaran

PPK dibayar sesuai dengan jenis dan jumlah pelayanan yang

diberikan

Manfaat untuk PPK

Makin banyak pelayanan yang diberikan, makin tinggi pendapatan

Dampak untuk Asuransi/ Bapel

Biaya yang ditagihkan tidak terduga (unpredictable), risiko

overutilisasi besar
 Jenis Pembayaran Retrospektif
Paket per kunjungan

Prinsip Pembayaran

PPK dibayar sesuai dengan jumlah peserta yang berkunjung ke PPK

tanpa memperhatikan diagnosis dan jenis layanan yang diberikan

Manfaat untuk PPK

Administrasi penagihan dan pencatatan klaim sederhana

Dampak untuk Asuransi/ Bapel

Biaya yang ditagihkan tidak terduga (unpredictable), risiko

overutilisasi besar
 Jenis Pembayaran Retrospektif
Paket per diagnosis

Prinsip Pembayaran

PPK dibayar sesuai dengan jumlah peserta yang berkunjung ke PPK sesuai
diagnosis pasien/ peserta

Manfaat untuk PPK

Administrasi penagihan dan pencatatan klaim sederhana, namun menuntut PPK

untuk mempunyai mekanisme pencatatan yang terstandar (ICD/ICPC)

Dampak untuk Asuransi/ Bapel

Biaya yang ditagihkan tidak terduga (unpredictable), risiko overutilisasi besar

 Jenis Pembayaran Prospektif
Kapitasi
Prinsip Pembayaran

PPK dibayar sesuai dengan jumlah peserta yang terdaftar di PPK tertentu tanpa
memperhitungkan jumlah kunjungan yang terealisasi

Manfaat untuk PPK

Administrasi mudah, ada kepastian pembayaran (dibayar dimuka), mendorong PPK

melakukan efisiensi dan efektivitas pelayanan

Dampak untuk Asuransi/ Bapel

Biaya yang ditagihkan terduga (predictable), risiko overutilisasi kecil, namun risiko
pelayanan substandar lebih besar
 Jenis Pembayaran Prospektif
Alokasi Budget
Prinsip Pembayaran

PPK dibayar sesuai dengan ketersediaan budget yang telah diperhitungkan

sebelum pelayanan diberikan

Manfaat untuk PPK

Administrasi mudah, ada kepastian pembayaran (dibayar dimuka), mendorong PPK

melakukan efisiensi dan efektivitas pelayanan

Dampak untuk Asuransi/ Bapel

Biaya yang ditagihkan terduga (predictable), risiko overutilisasi kecil, namun risiko
pelayanan substandar lebih besar
 Ilustrasi Retrospektif vs Prospektif

Jumlah dan jenis

kasus pasien Revenue Jumlah peserta Revenue

Total Total
Biaya per
penerimaan Biaya kapitasi Penerimaan
pasien
PPK PPK

Ada ketidakpastian pendapatan PPK Ada Kepastian pendapatan PPK dan

dan beban Bapel beban Bapel
 Penggunaan Jenis Pembayaran pada
Setiap Jenjang Pelayanan Kesehatan
Kapitasi lebih cocok di
layanan Tk I karena
•Kapitasi layanannya lebih
PPK I •Fee for service
•Paket per pelayanan
•Paket per diagnosis
homogen

Paket Per Paket Per

diagnosis pelayanan

PPK II •Fee for service

•Paket per diagnosis
DRG PPE

CBG’s Lumpsum

• Fee For service

PPK III
• Paket per
diagnosis
• Paket Per
pelayanan
 Pengalaman Penerapan Kapitasi
• Lebih populer (banyak digunakan) di produk Managed HealthCare/ JPKM
• Umumnya digunakan untuk PPK Tk I (rawat jalan tingkat pertama
Penggunaan (umum dan gigi)

• Ditentukan secara sepihak oleh Bapel (sebagian besar)

• Kemampuan PPK melakukan penawaran sangat terbatas
Nilai/ Harga

• Hanya digunakan oleh kelompok berdaya beli rendah

• Identik dengan layanan murah
Kesan • Hanya digunakan untuk menyiasati keterbatasan dana
 Pengalaman Penerapan Kapitasi
Kondisi ideal Kenyataan saat ini

Premi yang harus

dibebankan kepada Cari PPK yang bersedia
pemegang polis/ menerima kapitasi
peserta

Diperhitungkan Bapel sebagai Pembagian alokasi untuk

bagian dari nett premi setiap jenjang pelayanan

Risiko menggunakan fasilitas Iuran/ Premi sudah

pelayanan kesehatan ditentukan
Pengalaman Penerapan Kapitasi
Tidak sedikit pula
asuransi/ Bapel yang
tidak memahami
teknik perhitungan
kapitasi

Banyak PPK yang

belum memahami Penerapan kapitasi
konsep pembayaran tidak menggunakan
dengan pendekatan konsep secara utuh
kapitasi

Kapitasi
dianggap Banyak PPK
tidak menolak dibayar
dengan kapitasi,
manusiawi atau diterima
untuk PPK dengan terpaksa
Pengalaman Penerapan Kapitasi
• Pada kelompok populasi
Penerapan kecil
tidak tepat • Semua kelompok
diperlakukan sama

• Belum menggunakan
pendekatan
Perhitungan perhitungan risiko
tidak tepat • Tidak menggunakan
pendekatan negosiasi
(top down)

• Tidak digunakan untuk

pengendalian mutu,
Penggunaan melainkan hanya
tidak tepat pengendalian biaya
• Tidak difungsikan risk
and profit sharring
 Penerapan tidak tepat
•Prinsip pembayaran •Kapitasi tidak dapat
kapitasi adalah diterapkan pada
keterbukaan dan tidak populasi kecil
boleh merugikan PPK
dalam bentuk uang

Bapel tidak Jumlah

menanggung peserta <
kerugian 100

Tidak Cakupan
dibayar pelayanan
dimuka tidak jelas
•Perhitungan kapitasi
•Kapitasi adalah jenis didasarkan atas
pembayaran prospektif batasan jenis layanan
 Perhitungan Tidak Tepat
Kalkulasi kapitasi tidak tepat

Tidak menggunakan kalkulasi risiko

Data tidak
representatif

Satu nilai
untuk semua Nilai Kapitasi dianggap final
populasi

Perhitungan Negosiasi dengan PPK Tidak membuka

Tidak melihat dianggap selesai setalah kesempatan peninjauan
satu pihak
risiko tinggi nilai kapitasi disepakati nilai kapitasi
saja
dan rendah
 Penggunaan Tidak Tepat
Tidak digunakan untuk Kendali Mutu

Pemantauan kualitas layanan tidak dilakukan Mutu layanan diserahkan sepenuhnya ke PPK

Fokus hanya pada perhitungan dan negosiasi nilai kapitasi

Tidak peduli dengan pelayanan substandar Rujukan ke PPK lanjut tidak ditelaah

Keutamaan yang diperhatikan hanya aspek administrasi

Tidak ada upaya berbagai risiko (RPS) Risiko sepenuhnya dibebankan kepada PPK
Kalkukasi Kapitasi
 Kalkukasi Kapitasi
• Utilisasi:
– Variasi populasi akan menunjukkan utilisasi berbeda:
• Populasi homogen: populasi anak sekolah menunjukkan
utilisasi sangat rendah, sedangkan populasi orang tua semua
menunjukkan utilisasi sangat tinggi
• Populasi sangat sedikit: utilisasi sangat tidak stabil, karena
makin kecil populasi makin besar risiko bagi PPK
– Utilisasi terbaik adalah perhitungan menggunakan
serial data
– Utilisasi yang digunakan adalah nilai rerata yang sudah
memperhitungkan variasi populasi dan variasi waktu
 Kalkukasi Kapitasi
• Unit Cost:
– Rerata biaya untuk layanan tertentu
– Didasarkan atas biaya yang umum dan wajar (usual
and customary)
– Semakin detil akan semakin spesifik
– Tidak selalu yang murah adalah yang terbaik
– Diperlukan standar pelayanan dan standar tarif
– Unit cost yang baik menggunakan serial data
Pembayaran Kapitasi
 Implementasi Konsep Kapitasi
• Sangat sesuai untuk populasi besar:
– Risiko lebih dapat diprediksi (utilisasi)
• Cocok untuk layanan Rawat Jalan, terutama
rawat jalan tingkat pertama (RJTP):
– Pelayanan lebih homogen
– Variasi kasus tidak terlalu lebar
– Variasi biaya tidak terlalu lebar
• Mengutamakan keterbukaan manajemen
 Implementasi Konsep Kapitasi
• Tidak cocok untuk layanan rawat inap
• Tidak cocok untuk layanan katastrofik
• Lazim dikecualikan beberapa layanan yang
jarang terjadi dan berbiaya besar, misal:
– Pengobatan rawat jalan kanker
– Pengobatan rutin penyakit degeneratif yang
memerlukan biaya sangat besar
– Biaya besar akan mengganggu perhitungan rerata
unit biaya
Terima Kasih