SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM CITRA BMC PADANG

No : 019/SK/DIR/IV/2010
Tentang

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN

STANDAR PROFESI / PELAYANAN MEDIS

Menimbang :
a. Bahwa pimpinan rumah sakit berfungsi administrator dengan tugas
membuat kebijakan , mengkoordinasikan pelayanan, melaksanakan
pengembangan staf medis dan melakukan pengawasan terhadap
penerapan standar profesi / standar pelayanan medis termasuk mengani
masalah medico legal.
b. Bahwa diperlukan monitoring dan Evaluasi penerapan standar profesi /
pelayanan medis di masing-masing SMF guna menjaga meningkatkan
mutu pelayanan medis di rumah sakit. Dan untuk menunjang kelancaran
tugas / fungsii komite medic dan SMF.
c. Bahwa sehubungan dengan maksud diatas perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Rumah Sakit.
Mengingat :
1. Peraturan Mentri Kesehatan No. 159 B/B/MENKES/ Per/IV/1988 tentang
rumahsakit
2. Undang-undang No. 23 1992 tentang Pokok-pokok Kesehatan
3. Keputusan Mentri Kesehatan RI No.772/MENKES/SK/VI/2002 tentang
pedoman peraturan internal rumah sakit
4. Keputusan Mentri Kesehatan RI No.631/ MENKES/SK/VI/2005 tentang
Pedoman Peraturan Internal Staf Medis ( Medikal Staff Bylaws) di rumah
sakit.
5. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
1. Setiap SMF harus melakukan kegiatan yang bertujuan mengawasi,
memonitor dan mengevaluasi pelayanan medis.
2. Panduan kegiatan audit medis, pertemuan kasus sulit / kematian dan
ronde kelompok SMF diatur dalam standar prosedur operasional yang
terlampir.
3. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Padang
Pada tanggal : 25 April 2010

Dr. Helgawati, MM
Direktur Rumah Sakit
 SPO MONITORING AUDIT MEDIS

NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI HALAMAN

05.05.03.01 00 1/1

STANDAR TANGGAL TERBIT DI TETAPKAN OLEH

PROSEDUR DIREKTUR RSU CITRA BMC
10 Maret 2010
OPERASIONAL
Dr. HELGAWATI, MM

PENGERTIAN Audit medis adalah proses pembahasan kasus pasien tertentu yang dilaksanakan
oleh kelompok medis fungsional di rumah sakit yang dihadiri oleh anggota staf
medis.

Tujuan Tujuan Umum : Meningkatkan mutu pelayanan RSU Citra BMC Padang
Tujuan Khusus : Terselenggaranya evaluasi pelayanan medis di RSU Citra BMC
Padang
KEBIJAKAN Audit Medis dikerjakan oleh sub komite audit medis yang secara berkala
memeriksa apakah penanganan pasien atau suatu kasus yang sudah sesuai
dengan SPM / SPO yang diterapkan di RSU Citra BMC Padang
PROSEDUR 1. Pimpinan pertemuan membuka acara audit medis
2. Pimpinan pertemuan memberi tahukan tentang kasus yang akan
dilaksanakan audit.
3. Pimpinan pertemuan mempersilakan DPJP untuk melaporkan kasus yang
dihadapi.
4. DPJP membacakan laporan kasus.
5. Pimpinan pertemuan mempersilakan peserta untuk bertanya, memberi
pendapat atau usulan.
6. Pimpinan pertemuan mempersilakan DPJP memberi tanggapan bila perlu.
7. Peserta pertemuan mempersilakan expertise atau spesialis untuk
menyampaikan pendapat.
8. Pimpinan pertemuan menyimpulkan hasil audit.
9. Pertemuan ditutup.
10. Peserta pertemuan menanda tangani daftar hadir.
UNIT/DOKUMEN
TERKAIT Seluruh Staf Medis RSU Citra BMC Padang
 PROSEDUR PENGAWASAN, MONITORING DAN EVALUASI
PELAKSANAAN SPM DAN SPO
NOMOR DOKUMEN : NOMOR REVISI HALAMAN
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
05.05.03.02 MONITORING
00 PENERAPAN 1/1
STANDAR PROFESI
STANDAR
/ STANDAR
TANGGAL TERBIT PELAYANAN MEDIS OLEH
DI TETAPKAN
PROSEDUR RSU CITRA BMC PADANG DIREKTUR RSU CITRA BMC
10 Maret 2010
OPERASIONAL
Dr. HELGAWATI, MM

PENGERTIAN - Pengawasan adalah suatu pemantuan terhadap kinerja pelaksanaan audit

internal terhadap pelaksaan SPO dan SPM oleh masing-masing SMF.
- Monitoring adalah suatu saran / alat pengukuran pelaksanaan SPO dan SPM
oleh masing-masing SMF.
- Evaluasi adalah suatu hasil kajian terhadap SPO dan SPM oleh masing-masing
SMF.
Tujuan 1. Untuk mengontrol, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan SPM dan SPO
masing-masing SMF
2. Untuk meningkatkan pelayanan medis di RSU.Citra BMC Padang.
KEBIJAKAN - Pengawasan dan monitoring pelaksanaan SPO dan SPM dilaksanakan secara
berkala melalui kegiatan audit medis, pertemuan kasus sulit / kasus
kematian atau ronde besar.
- Evaluasi pelaksanaan SPO dan SPM dilakukan setahun sekali.
PROSEDUR 1. Pengawasan dan monitoring dilakukan oleh komite medis ( sub komite
peningkatan mutu pelayanan ) terhadap masing masing SMF di RSU.Citra
BMC Padang pengawasan dan monitoring pelaksanaan SPM pada masing-
masing SMF dilaksanakan secara terus menerus dan berkesinambungan.
2. Evaluasi pelaksanaan SPO dan SPM dilakukan 1 (satu) kali dalam setahun.
3. Pengawasan mengacu pada kinerja pelaksanaan SPO dan SPM pada masing-
masing SMF di RSU.Citra BMC Padang.
UNIT/DOKUMEN 1. Ketua Sub Komite Pemingkatan Mutu Pelayanan
TERKAIT 2. Komite Medis
3. SMF terkait
4. Komite Pengkatan Mutu Rumah Sakit
5. Komite Keperawatan.
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT MONITORING PENERAPAN
STANDAR PROFESI / STANDAR PELAYANAN MEDIS
RSU CITRA BMC PADANG

RUMAH SAKIT UMUM CITRA-BMC

JN. PROKLAMASI NO.37 PADANG
I. PENDAHULUAN
Dalam peraturan pemerintah Republik Indonesia No 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan dibutuhkan bahwa sikap tenaga medis profesi kesehatan harus memberikan
pelayanan sesuai dengan standar profesi. Untuk RSU Citra BMC Padang standar yang di pakai
oleh para dokter dalam melaksanakan tugas keprofesiannya merujuk pada pelayanan medis
yang diterbitkan oleh Ikatan Dokter Indonesia (IDI).

Selanjutnya juga telah ditetapkan kebijakan RSU Citra BMC Padang tentang pengawasan,
Monitoring dan Evaluasi Penerapan Standar Profesi / Standar Pelayanan Medis di RSU Citra
BMC Padang. Salah satu poin kebijakan tersebut menyebutkan bahwa untuk menjamin
pelayanan medis yang diberikan sesuai dengan standar profesi / standar pelayanan medis
maka diperlukan adanya suatu pengawasan dan monitoring penerapan standar profesi /
standar pelayanan medis rumah sakit.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka perlu dilakukan monitoring dan evaluasi
terhadap penerapan standar profesi / standar pelayanan medik di RSU Citra BMC Padang.

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui bagaimana pelaksanaan dari penerapan standar profesi / standar
pelayanan medis di RSU Citra BMC Padang.
2. Tujuan Khusus
Untuk memperoleh hasil kerja pelayanan mesid yang sesuai dengan standar profesi /
standar pelayanan medis di RSU Citra BMC Padang

III. BAHAN DAN METODE EVALUASI

Monitoring dan evaluasi tehadap penerapan standar profesi / standar pelayanan medis di
RSU Citra BMC Padang dilaksanakan dengan cara :
1. Melihat bagaimana pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dilihat dari
catatan medis, dibandingkan dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan.
2. Dilakukan dengan cara survery.

A. Bahan –Bahan Evaluasi

Bahan dan Data yang diperlukan untuk pelaksanaan evaluasi ini adalah :
1. Standar profesi / standar pelayanan medis yang diterbitkan oleh Ikatan Dokter
Indonesia (IDI) cetakan pertama tahun 1993.
2. Catatan medis pasien yang diambil dari unit rekam medis RSU Citra BMC
Padang.

Sehubungan dengan keterbatasan Tenaga ahli yang akan melakukan evaluasi

terhadap penerepan standar profesi / standar pelayanan medis ini, maka evaluasi
tidak dapat dilaksanakan per-instalasi. Evaluasi dilakukan secara global dengan
mengambil 35 sampel catatan medis instalasi penyakit dalam , instalasi, kebidanan,
instalasi bedah, instalasi gawat darurat (IGD).
 Pemilihan sampel disesuaikan dengan diagnosis yang telah ada standarnya didalam
buku standar pelayanan medis dan dipilih kasis yang kira-kira mampu dievalusi
dengan mudah di evaluasi dengan tenaga ahli.

B. Metode Evaluasi
Evaluasi dilakukan dengan standar yang digunakan yaitu standar pelayanan medis.
Dalam standar pelayanan medis tersebut terdapat standar untuk berbagai penyakit /
diagnose untuk seluruh SMF. Dari setiap diagnosis terdapat 10 standar yang harus
dipatuhi, yaitu :
1. Nama Penyakit /Diagnosis
2. Kriteria Diagnosis
3. Diagnosis Diferensial
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Konsultasi
6. Perawatan Rumah Sakit
7. Terapi
8. Standar Rumah Sakit
9. Lama Perawatan Masa Pemulihan
10. Out put

Dari 10 standar yang harus dipatuhi tersebut karena ketiadaan tenaga ahli, Evaluasi
ini hanya dapat dilakukan terhadap pelaksanaan 10 parameter, yaitu :

1. Nama Penyakit /Diagnosis

2. Kriteria Diagnosis
3. Diagnosis Diferensial
4. Pemeriksaan Penunjang
5. Konsultasi
6. Perawatan Rumah Sakit
7. Terapi
8. Lama Perawatan
9. Masa Pemulihan
10. Output

Dalam Evaluasi ini dibandingakan antara ketentuan menurut standar dengan

pelaksanaan penganan yang dilakukan oleh dilihat dari catatan medis pasien, berupa
checklist pelaksanaan penerapan standar sbb :

Pelaksanaan Menurut Standar

NO Standar Profesi / Pelayanan
Sesuai Standar Tidak Sesuai Standar
1 Nama Penyakit /Diagnosis
2 Kriteria Diagnosis
3 Diagnosis Diferensial
4 Pemeriksaan Penunjang
5 Konsultasi
6 Perawatan Rumah Sakit
7 Terapi
8 Lama Perawatan
9 Masa Pemulihan
10 Output
 Perbandingan ini hanya dapat menyatakan apakah dari 10 standar tersebut telah
dilaksanakan sesuai dengan tidak sesuai denga standar.

IV. HASIL EVALUASI

Dari hasil checklist yang dilakukan terhadap 35 kasus / diagnosis yang dipilih, maka
didapatkan hasil sebagai berikut :

Pelaksanaan Menurut Standar

NO Standar Profesi / Pelayanan
Sesuai Standar Tidak Sesuai Standar
1 Nama Penyakit /Diagnosis 35 -
2 Kriteria Diagnosis 34 1
3 Diagnosis Diferensial 6 29
4 Pemeriksaan Penunjang 27 8
5 Konsultasi 7 28
6 Perawatan Rumah Sakit 35 -
7 Terapi 35 -
8 Lama Perawatan 32 5
9 Masa Pemulihan 32 2
10 Output 28 7

Hasil checklist tersebut menunjukan bahwa dari 10 standar yang dievaluasi dari 35 sampel
tersebut terdapat 3 (tiga ) standar yang masih dipakan sepenuhnya, yaitu :
1. Nama Penyakit / Diagnosis
2. Perawatan Rumah Sakit
3. Terapi

Penyebab tidak terpenuhinya standar tersebut diatas pada Evaluasi ini tidak dapat
ditentukan. Tetapi secara umum dapat disebutkan bahwa pada pengisian status yang
menjadi bahan Evaluasi ini, tidak dilakukan secara lengkap benar.

Untuk Diagnosis Differensial dari 35 kasus yang dievaluasi, 29 tidak mencantumkan

diagnosis differensial sebagaimana yang dicantumkan dalam standar profesi standar
pelayanan ,medis. Sementara untuk pemeriksaan sebagai mana yang dipertanyakan dalam
standar profesi / standar pelayanan medis.

Untuk masa pemulihan dan output masing-masing ada satu kasus yang tidak dipatuhi sesuai
dengan standar. Dari catatan rekam medis hal ini tidak terpenuhi karena pasien meminta
pulang tanpa persetujuan dokter, sehingga output yang dipersyaratkan tidsadk terpenuhi.

Evaluasi yang dilakukan ini belum dapat menyatakan apakah penerapan standar profesi /
standar pelayanan medis terlaksana atau belum. Tetapi dapat di simpulkan bahwa dari 35
kasus / diagnosis yang dievaluasi, secara umum telah berpedoman kepada standar profesi /
standar pelayanan mesid yang telah diberlakukan dirumah sakit.

Meskipun demikian masih perlu diarahkan lagi agar setiap persyaratan standar profesi /
standar pelayanan medis dapat tepenuhi dalam memberikan pelayanan kepada pasien.
 Sementara itu hasil survey di instalasi, menunjukkan bahwa sosialisasidari standar profesi /
standar pelayanan medis tidak memiliki standar profesi / standar pelayanan medis yang
telah diberlakukan tersebut , sehingga pelayanan yang diberikan belum memenuhi standar
sepenuhnya.

V. Dari hasil Evaluasi yang telah dilakukan, beberapa hal yang perlu direkomendasikan
adalah sebagai berikut :
1. Perlunya disosialisasikan lagi standar profesi / standar pelayanan medis yang sudah
diberlakukan.
2. Disetiap instalasi harus tersedia buku standar profesi / standar pelayanan medis yang
telah diberlakukan.
3. Seluruh tenaga medis harus memberikan pelayanan dengan mengacu kepada standar
profesi / standar pelayanan medis yang dibuktikan dengan pencatatan lengkap pada
catatan medis.

Ketua Komite Medis

RSU Citra BMC Padang

(Dr.Darwin Amir SpS)

 TINDAK LANJUT EVALUASI MONITORING

1. Disetiap Instalasi
Setiap instalasi sudah memahami dan mengerti tentang pelaksanaan pelayanan sesuai
dengan standar pelayanan medis yang diberlakukan.

2. Dokter
Mengenai kasus keluhan pasien pulang tanpa adanya persetujuan dari dokter telah
berkurang dan dapat diminimalisir dengan cara :
Dokter memberikan pemahaman dan pengertian terhadap pasien mengenai penyakitnya,
apakah pasien tersebut diperbolehkan pulang atau masih harus dirawat.

3. Tenaga medis
Seluruh tenaga medis telah memberikan pelayanan dengan mengacu kepada standar profesi
/ standar pelayanan medis yang dibuktikan dengan pencatatan lengkap dan catatan medis.
S5P5
EVALUASI PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN SPO PENGISIAN REKAM MEDIS
DI RSU CITRA BMC PADANG

I. PENDAHULUAN
RSU.Citra BMC Padang merupakan salah satu rumah sakit daerah yang berfungsi
memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, sebagai sarana pelayanan kesehatan
RSU.Citra BMC Padang harus mampu mengembangkan pelayanannya, sehingga kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan dapat terpenuhi.

Persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh dokter kepada pasien dibuktikan dengan
adanya pasien atau keluarga pasien menandatangani berkas informed consent serta dokter
yang akan bertindak juga ikut menanda tangani dan perawat yang menangani pasien juga
ikut menandatangani format tersebut sebagai saksi pertama.

Pelasanaan program perlu dilakukan Evaluasi, guna perbaikan dimasa yang akan datang.

II. PROSES EVALUASI

Proses Evaluasi dilakukan dengan menelaah pelaksanaan pengisisan berkas rekam medis
sehingga dapat diketahui hasil pelayanan yang akan dikembangkan.

III. HASIL EVALUASI

Berdasarkan Evaluasi yang dilaksanakan terhadap program, diperoleh hasil sebagai berikut :
Kegiatan Sudah dilaksanakan sesuai dengan pengisian berkas rekam medis dan melakukan
pelayanan sesuai dengan kebijakan yang dibuat sehingga diperoleh hasil untuk kegiatan
pelayanan yang akan dikembangkan.

IV. KESIMPULAN
Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan, bahwa pelaksanaan program pengembangan
sudah sesuai dengan pengisian berkas yang telah direncanakan. Perlu dilakukan program
pengembangan pelayanan ini secara berkesinambungan guna peningkatan pelayanan.

Padang , …………………………..
Ketua Rekam Medis

(……………………………………..)