FOCUS PDCA

UPM RSUP SANGLAH

 SYSTEMATIC QUALITY MANAGEMENT PROCESS
 Upaya untuk secara terus menerus dan sistematis untuk
memperbaiki produk atau pelayanan agar mencapai hasil
yang lebih baik.
 Tujuan utama quality management : mencapai kepuasan
pelanggan yang maksimal dengan biaya yang serendah-
rendahnya.
Agar biaya rendah : overuse,underuses dan misuse

 Tiga ( 3 ) kegiatan utama SQM : Pengukuran- Penilaian-

Perbaikan
( Measurement- Assesment -Improvement )
 SIKLUS SQM

PERBAIKAN PENGUKURAN
( Bagaimana ( Tujuan apa
cara yang ingin
memperbaiki ) dicapai )

SUDAH

BELUM PENILAIAN
( apakah kita
sudah
mencapai
tujuan )
SYSTEMATIC QUALITY MANAGEMENT
PROCESS

3 Kegiatan utama SQM

 Pengukuran
 Penilaian
 Perbaikan
 (measurement- Assesment –Improvement )
 PERBAIKAN ( APA YANG HARUS KITA PERBAIKI )

 Langkah perbaikah harus sistematik dan metodelogis  masalah

ditangani secara permanen, perbaikan semangat kerja, perbaikan
komunikasi staf dan pimpinan

Performance improvement models :

1. Menentukan goal perbaikan
2. Analisis situasi saat ini
3. Disain dan implementasi perbaikan
4. Mengukur keberhasilan

Agar fokus pada goal perbaikan  ada 4 langkah

 PERTANYAAN YANG HARUS DIJAWAB AGAR
PROSES PERBAIKAN BISA FOKUS
Step 4
Step 1 Step 2 Step 3 Bagaimana
Bagaimana Apa yang bisa Bagaimana cara mengukur
kondisi saat ini? diperbaiki ? memperbaiki keberhasilan

W Shewhart (1939)  PDCA Deming PDSA Hospital Corporation of

America FOCUS PDCA (1990 )
F : find/tentukan proses yg ingin diperbaiki ( VSM )
O : organize team, tetapkan siapa yang terlibat dan siapa yg bertg
jawab dalam proses perbaikan
C : clarify the current proces, pelajari proses saat ini dan perubahan
apa yang ingin dilakukan
U ; understand /fahami penyebab masalah dengan melakukan analisis
pd berbagai step dalam proses
S : select; tetapkan tindak lanjut utk memperbaiki proses
 FOCUS PDCA
FOCUS-PDCA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari:
 Menemukan masalah,
 Mengorganisir tim kerja,
 Mengklarifikasi teori terbaru tentang permasalahan,
 Memahami penyebab masalah,
 Memilih proses potensial untuk menyelesaikan masalah,
 Perencanaan kerja,
 Pelaksanaan kerja,
 Pengawalan kerja
 Perbaikan kerja yang dilakukan terus-menerus dan berkesinambungan.

Siklus FOCUS-PDCA digunakan dalam pelayanan kesehatan untuk

penyelesaian masalah dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
kesehatan.
FOCUS PDCA ( 9 TAHAPAN )
FIND A PROCESS TO IMPROVE
 Menemukan / mengidentifikasi merupakan kegiatan
mencari proses yang perlu perbaikan.
 Menentukan proses dan komponen yang terlibat
dalam proses tersebut.
 Mencatat keuntungan yang dapat diterima bila
dilaksanakan perbaikan pada proses tersebut.
 Memahami bagaimana proses tersebut sesuai
dengan ketentuan dan prioritas Rumah Sakit.
FIND A PROCESS TO IMPROVE

 Kenapa memperbaiki proses ? Masalah  85%

disebabkan oleh proses, 15% oleh faktor manusianya.
 Proses ? Semua kegiatan yang dilakukan oleh orang
untuk memenuhi keinginan pelanggan
 Cara menemukan proses yang perlu perbaikan : data
pelayanan, survey kepuasan pelanggan, data MUTU
dan KESELAMATAN PASIEN , dll
CONTOH : FIND OPPORTUNITY FOR IMPROVEMENT
MENGGUNAKAN DATA

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep

Medication Error 0 1 0 0 0 1 0 0 0

Medication Error

1 1
1

0 0 0 0 0 0 0
0
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep

11
 Angka insiden VAP meningkat dan melebihi target yang ditetapkan.
 Kepatuhan petugas untuk melakukan kebersihan tangan belum optimal
 Pemakaian APD yang tidak rasional
 Tekhnik aseptic pada tindakan suction belum optimal yaitu ditemukan
sebagian besar pasien masih menggunakan kateter open suction.
 Oral hygiene yang belum maksimal yaitu hanya sebagian besar dilakukan
pada pagi hari saat mandi besar, tidak dilakukan secara
kontinyu/periodic.
 Mesin ventilator tidak dilakukan dekontaminasi dengan maksimal secara
kontinyu ketika tidak digunakan, karena kebutuhan tidak sesuai dengan
persediaan, sehingga ventilator tidak pernah berhenti digunakan (tidak
pernah istirahat).
 Sirkuit ventilator yang digunakan pasien tidak pernah diganti sesuai
standar (72 Jam) karena persediaan yang tidak sesuai standar (tidak ada
cadangan) dan pada pasien-pasien non umum sirkuit ventilator tidak
mendapat tanggungan.
 Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium mikrobiologi, kuman
penyebab infeksi adalah Pseudomonas Auriginosa, Satphylococcus
CONTOH : FIND
 Angka kejadian VAP yang Tinggi melebihi standar dan
kejadiannya sangat flutuatif dari bulan kebulan selama th
2014
 Ada beberapa komponen yang terlibat dalam kejadian VAP
yang tinggi adalah tehnik aseptik ( kebersihan tangan )
,Penggunaan APD , perawatan ventilator , personal hygiene
(Oral hygiene ), dekontaminasi , mobilisasi, pergantian
Sirkuit ventilator
ORGANIZE A TEAM THAT KNOWS THE PROCESS
 Memilih tim yang berpengetahuan luas dalam proses
tersebut.
 Menentukan ukuran tim, yang terdiri dari anggota
yang mewakili berbagai komponen yang terlibat dalam
organisasi,
 Memilih anggota, dan mempersiapkan diri untuk
mendokumentasikan rencana perbaikan.
 ORGANIZE A TEAM THAT KNOWS THE PROCESS

 Tetapkan tim yang memahami proses

 Libatkan seluruh karyawan yang terlibat dalam
proses(Team member)
 Fasilitator membantu menjelaskan kebijakan
dan metode
 Tetapkan penanggung jawab perbaikan
( team leader)
 Teknik : FGD, survey,Brainstorming dll
ORGANIZE A TEAM
No Nama Jabatan ( sesuaikan dengan
kebutuhan tim )

17
CONTOH ANGGOTA TIM UNTUK VAP

O 1. Intensivist,
2. Perawat intensive,
3. lab mikro
4. PPI
5. UPM
CLARIFY CURRENT UNDERSTANDING

 Memperjelas pengetahuan terkini dalam proses.

 Termasuk faktor yang berkontribusi terhadap masalah
berdasarkan pengetahuan terkini ( tex book , jurnal ,
best practice , penelitian , dll )
 Memahami proses yang seharusnya terjadi
 Tim yang telah terbentuk harus mengulas pengetahuan
terkini yang kemudian menghubungkan dengan proses
yang telah terlaksana untuk dapat menganalisa dan
membedakan kesenjangan dalam proses tersebut.
CLARIFY CURRENT UNDERSTANDING
 Pastikan seluruh tim memahami seluruh tahapan
proses
 Pastikan setiap anggota tim mengemukakan hal-hal
yang seharusnya terjadi tetapi tidak dilakukan
( non blammed)

Dapat menggunakan flowchart untuk memahami proses

CONTOH CLARIFY UNTUK KEJADIAN VAP

 Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah bentuk infeksi nosokomial yang

paling sering ditemui di unit perawatan intensif (UPI), khususnya pada penderita
yang menggunakan ventilasi mekanik. Meskipun belum ada penelitian mengenai
jumlah kejadian VAP di Indonesia, namun berdasarkan kepustakaan luar negeri
diperoleh data bahwa kejadian VAP cukup tinggi, bervariasi antara 9 – 27% dan
angka kematiannya bisa melebihi 50%. Faktor-faktor risiko yang berhubungan
dengan VAP seperti usia, jenis kelamin, trauma, penyakit paru obstruktif kronik
(PPOK) dan lama pemakaian ventilator telah banyak diteliti. Sebagian besar
faktor risiko tersebut merupakan predisposisi kolonisasi mikroorganisme
patogen saluran cerna maupun aspirasi (Wiryana, 2007).
 Mikroorganisme yang berperan terhadap VAP adalah Staphylococcus aureus,
Pseudomonas aeruginosa dan Enterobacteriacea, dimana hal ini dipengaruhi oleh
populasi penderita, lama perawatan dan pemberian antibiotika (Wiryana, 2007).
Kuman ini tergolong kuman gram negative yang merupakan kuman yang
diperoleh melalui kontak dengan lingkungan hal ini berarti ada kontribusi yang
cukup kuat dari petugas/alat/lingkungan, kelembaban terhadap terjadinya
infeksi.
C..... CONT
 Pencegahan VAP dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu secara non farmakologi
dan memakai farmakologi. Cara non farmakologi merupakan cara rutin dan baku
dilakukan di UPI meliputi kebiasaan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien, intubasi per oral, posisi kepala lebih tinggi 30 – 45°, dan
menghindari volume lambung yang besar. Pencegahan non farmakologi ini
belum mampu menurunkan insiden VAP, maka kemudian ditambahkan dengan
pencegahan secara farmakologi yang lebih efektif. Pencegahan secara
farmakologi dilakukan dengan cara dekontaminasi selektif menggunakan
antibiotika pada saluran cerna (selective decontamination of the digestive
tract/SDD) dan dekontaminasi orofaring (oropharyngeal decontamination/OD)
menggunakan antiseptic. DeRiso menyatakan dalam penelitiannya bahwa
chlorhexidine yang digunakan dalam dekontaminasi orofaring dapat
menurunkan kejadian infeksi nosokomial saluran napas di UPI sampai dengan
69% (Wiryana, 2007).
 C... CONT

 Sesuai dengan Buku Pedoman PPI RSUP Sanglah Denpasar, sirkuit ventilator
harus diganti dalam waktu tidak lebih dari 72 jam. Hasil pengamatan Komite PPI
didapatkan bahwa sirkuit ventilator tidak diganti sesuai standar waktu yang
ditetapkan terutama pada pasien-pasien non umum (ASKES, jamkesmas, JKBM)
karena alat tersebut tidak mendapatkan tanggungan sedangkan persediaan
sirkuit reuse tidak sesuai dengan kebutuhan (Standar sirkuit yang dianjurkan
adalah 1 ventilator memiliki 3 sirkuit).
 CDC menganjurkan untuk pencegahan terkolonisasinya kuman di oropharyng
atau saluran gastrointestinal bagian atas adalah dengan menggunakan kateter
closed suction tetapi alat ini belum bisa digunakan untuk seluruh pasien yang
terpasang ventilator khususnya pada pasien non umum karena tidak mendapat
tanggungan.
 WHO menganjurkan dan sesuai Pedoman PPI RSUP Sanglah, kebersihan tangan
harus dilakukan di 5 momen yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah
terpapar cairan tubuh pasien, sebelum melakukan tindakan invasive, setelah
kontak dengan pasien dan setelah kontak dengan lingkungan pasien. Kenyataan
yang ditemukan di lapangan, masih ada petugas yang tidak melakukan kebersihan
tangan sebelum kontak dengan pasien.
UNDERSTANDING CAUSES OF VARIATION
U = Understand : Memahami Penyebab Masalah
Memahami penyebab variasi/ kesenjangan/
permasalahan. Tim akan mengukur proses dan
mempelajari penyebab variasi/ kesenjangan/
permasalahan..
UNDERSTANDING CAUSES OF VARIATION
 Mencari penyebab mengapa proses tidak berjalan
sebagaimana mestinya
 Apa penyebab variasi
 Jangan lupa menggunakan indikator output, cari
kenapa tidak tercapai

 Cara : fishbone,five whys, pareto, dll

Uncover the Root Causes The Quality

Improvement Team identified many possible
reasons through brain storming which is
plotted using a fish bone model.
Tujuan utama brainstorming adalah mencari
ide sebanyak mungkin terkait kemungkinan
penyebab masalah . Jangan berhenti sejenak
untuk melihat dan menilai ide-ide yang telah
terkumpul. Prinsipnya, semakin banyak ide
yang masuk, semakin besar kemungkinan
salah satu dari ide-ide itu adalah ide paling
cemerlang.
CONTOH : INVENTARIS PENYEBAB BERDASARKAN BRAINSTORMING
Anggota
No Penyebab
Brainstorming
1 Tingkat kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan kurang
2 Teknik suction masih menggunakan open suction
3 Humidifier tidak diganti
4 Sirkuit ventilator yang reuse
5 Posisi pasien yang tidak sesuai
6 Teknik oral hygiene yang belum sesuai
7 Penggunaan antibiotic yang tidak sesuai kultur
8 Cairan oral hygiene yang tidak dapat membunuh kolonisasi bakteri

9 Penggunaan sedasi dalam jangka panjang

10 Pemberian obat-obat stress ulcer tidak sesuai indikasi
11 Tindakan bronchial washing
12 Kondisi pasien Ruang Intensifdengan banyak komplikasi
Penyakit penyerta pada pasien yang menekan daya tahan tubuh
13
pasien
14 Prolong intubasi
15 Kondisi yang mengharuskan reintubasi
16 Frekuensi oral hygiene
Ventilator setelah digunakan pada pasien satu langsung digunakan
17
pada pasien lain
 ANALISIS PENYEBAB MASALAH
Diagram Fish Bone
5 M’s (Machines, Manpower, Methods, Materials & Environment)

5 Why
CONTOH : DIAGRAM TULANG IKAN
 HASIL ANALISA PENYEBAB MASALAH VAP ( U )
o Kurangnya kesadaran terkait Kepatuhan petugas untuk melakukan kebersihan
tangan belum optimal (masih ada petugas dokter/perawat/petugas kesehatan
lain) tidak melakukan kebersihan tangan sesuai standar yang diharapkan.
o Pemakaian APD yang tidak rasional misalnya handscoen, ditemukan masih ada
petugas yang tidak memakai sarung tangan steril saat melakukan tindakan
suction karena alasan kurangnya persediaan terutama pada pasien-pasien non
umum (jamkesmas/jkbm), atau masih ada petugas yang tidak mengganti sarung
tangan ketika berpindah ke pasien lainnya.
o Tekhnik aseptic pada tindakan suction belum optimal yaitu ditemukan sebagian
besar pasien non umum masih menggunakan kateter open suction yang
kemungkinan besar dapat berisiko terkontaminasi.
o Oral hygiene yang belum maksimal yaitu hanya sebagian besar dilakukan pada
pagi hari saat mandi besar, tidak dilakukan secara kontinyu/periodic.
Pengadaan Chlorhexidine sebagai antiseptic oral belum sesuai kebutuhan.
o Cairan oral hygiene tidak sesuai standar krn Depo farmasi tidak menyiapkan
sesuai standar
U..... CONT
o Mesin ventilator tidak dilakukan pembersihan dengan maksimal
secara kontinyu ketika tidak digunakan, karena kebutuhan tidak
sesuai dengan persediaan, sehingga ventilator tidak pernah
berhenti digunakan (tidak pernah istirahat).
o Sirkuit ventilator yang digunakan pasien tidak pernah diganti
sesuai standar (72 Jam) karena persediaan yang tidak sesuai
standar (tidak ada cadangan) dan pada pasien-pasien non
umum sirkuit ventilator tidak mendapat tanggungan
o Kelembaban tidak stabil krn AC tidak berfungsi optimal akibat
kurang maintenance
 ROOT CAUSE VERIFICATION

To confirm the reasons and collect data the following

techniques are used:

 Personal Interview
 Observation

verifikasi dilakukan terhadap analisa understand dengan

dengan wawancara dan atau observasi

32
CONTOH : ROOT CAUSE VERIFICATION
( WAWANCARA / OBSERVASI )

Angka kepatuhan cuci tangan Ruang Intensif : 77,0 %

( maret 2015 ) dari target 100 %
Wawancara staf : oral higiene dilakukan hanya pada saat
mandi , mobilisasi tidak terjadwal , dll
Oservasi : pemakaian sarung tangan petugas , sering
berpindah dari satu pasien ke pasien lain atau dari prosedur
satu ke prosedur lain
Dokter visite tidak menggunaakn topi / penutup kepala
SELECT THE PROCESS IMPROVEMENT
 Menentukan proses apa yang terpilih untuk diperbaiki
 Keputusan harus berdasarkan data dan difahami oeh
seluruh anggota tim
 Penyelesaian berdasarkan akar masalah
 Pikirkan risiko dari setiap alternatif
 Mana yang lebih sederhana dan mudah dikerjakan
 Pastikan pilihan penyelesaian maslah lebih
sederhana, tidak menjadi lebih ruwet dan sesuai akar
masalah
 Mulailah perbaikan dengan “plan to plan” , planned
improvement,structured improvement. Rencanakan
perbaikan dengan baik dan terstruktur
 Waktunya memulai PDCA
P (PLAN )
P = Plan : Perencanaan
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan
cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam
unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling terkait
dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai
pedoman dalam melaksanaan dan cara penyelesaian
masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan
adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian
masalah mutu yang akan diselenggarakan.
 P (PLAN )..................CONT

Plan (P):
 Rencanakan perubahan dengan baik, dengan cara
mempelajari proses, area mana yang akan diperbaiki,
apa ukuran keberhasilannya, bagaimana disain
perbaikan, (what,who,when, how , and where ), dan
tentukan cara mengukur keberhasilannya( data apa
yang diperlukan ),kapan proses perbaikan selesai

THINK AHEAD….!!!
CONTOH : PLAN THE IMPROVEMENT
Areas of Date of
Sl No Plan Responsible Person Cost
improvement Completion

37
D (DO)
D = Do : Pelaksanaan
 Melaksanakan rencana yang telah disusun.
 Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan
keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih
dahulu diselenggarakan orientasi, sehingga staf
pelaksana tersebut dapat memahami dengan lengkap
rencana yang akan dilaksanakan.
D (DO)

Do :
Kerjakan proses perbaikan,
dokumentasikan data dan catat
kejadian /data yang tdk terduga
Pastikan implementasi dikerjakan
sesuai perencanaan
Lakukan supervisi terhadap perbaikan
yang sedang dikerjakan
 DO
Some Planned Solutions were implemented over a period of two months and the
others are on going.
Beberapa solusi yang sudah direncanakan diimplementasikan selama kurunwaktu
2 bulan dan beberapa lainnya terus berjalan

40
C ( CHECK THE STATUS ).................CONT
Kumpulkan data setelah proses perbaikan selesai
Bandingkan dengan tujuan atau indikator yang ingin dicapai
Simpulkan lesson learn sebelum dan sesudah perbaikan
Bila tidak terjadi perbaikan  kembali ke langkah “select”
Bila terjadi perbaikan lakukan analisis bagaimana proses
keberhasilan itu tercapai
Pastikan sekali lagi : apakah proses perbaikan on track,apakh
proses perbaikan sesuai yg diinginkan oleh tim dan
pelanggan, apakah ada langkah yang boros,bagaimana tim
bekerja sama dengan baik .?
C ( CHECK THE STATUS )
C = Check : Pemeriksaan
Yang dilakukan dalam tahap ini ialah secara berkala
memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dalam
pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan.
 Cut Off
Point

Befor After
e
 CONTOH : CHECK DID IT WORKS?
Medication Error Report

BEFORE AFTER

Medication Error Medication Error

3
18 15
16 13
14
2 12

Number
10
1 1 8
1 6
4
0 0 0 0 0 0 0 2
0 0
May

Sep
Mar

Jun
Jul
Aug
Jan

Apr
Feb

Oct Nov

44
IMPROVEMENT NOTICED
Identifikasi perbaikan yang terjadi
Contoh :
1. Kejadian VAP Menurun
2. Biaya yang dikeluarkan pasien untuk perawatan pasien
dapat lebih ditekan, terutama terkait biaya pembelian
antibiotik dan waktu perawatan yang lebih lama apabila
pasien terkena VAP.
3. Angka kejadian infeksi nosokimial pada pasien yang
dirawat di ruang intensif berkurang
4. Dll

45
A( ACT TO MAINTAIN THE GAINS)
 Buat rancangan baru dari proses ( kebijakan,
SPO,flowchart)
 Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap proses
baru
 Key : HOLD THE GAINS
 Bila dalam monev tidak effektif  ulangi PDCA
 Tampilkan data : bar,check sheet,histogram,line
graph,scatter diagram ,survey
CONTOH ACT
1. Penggunaan close suction pada setiap pasien
dengan ventilator mekanik
2. Sosilisasikan secara berkelanjutan kepada semua
staf ICU terkait Pencegahan VAP
3. Pastikan ketersediaan HME ( HEAT AND
MOITURIZER EXCHANGER) di depo,
4. Penggunaan HME pada semua ventilator mekanik
5. Cairan yang digunakan untuk oral hygiene
terutama pada pasien dengan ventilator mekanik
adalah chlorexidine 0,2%.
6. Pastikan maintenance Ventilator
7. Pertahankan kelembaban ruangan sesuai standar
8. dll
KEGIATAN FOCUS PDCA DI RSUP SANGLAH

 Kegiatan FOCUS PDCA dilaksanakan dan

dikoordininir oleh PIC apabila ditemukan hasil
pencapaian indikator mutu yang tidak mencapai
target.