RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

KLIEN DENGAN GANGGUAN PROSES PIKIR: WAHAM

Nama Klien : …………………… DX Medis : …………………..

No CM : …………………… Ruangan : …………………..

Perencanaan
Tgl No Dx Dx Keperawatan
Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Gangguan proses TUM: Klien 1.1. Setelah ... x interaksi 1.1. Bina hubungan saling percaya dengan
pikir: Waham … dapat mengontrol klien: klien:
wahamnya o Mau menerima  Beri salam
kehadiran perawat di  Perkenalkan diri, tanyakan nama serta nama
TUK: sampingnya. panggilan yang disukai.
1. Klien dapat o Mengatakan mau  Jelaskan tujuan interaksi
membina menerima bantuan  Yakinkan klien dalam keadaan aman dan
hubungan saling perawat perawat siap menolong dan
percaya dengan o Tidak menunjukkan mendampinginya
perawat tanda-tanda curiga  Yakinkan bahwa kerahasiaan klien akan
o Mengijinkan duduk tetap terjaga
disamping  Tunjukkan sikap terbuka dan jujur
 Perhatikan kebutuhan dasar dan beri
bantuan untuk memenuhinya
2. Klien dapat 2.1 Setelah .... x interaksi 1. Bantu klien untuk mengungkapkan perasaan
mengidentifikas klien : dan pikirannya.
i perasaan yang o Klien menceritakan  Diskusikan dengan klien pengalaman yang
muncul secara ide-ide dan perasaan dialami selama ini termasuk hubungan
berulang dalam yang muncul secara dengan orang yang berarti, lingkungan
pikiran klien. berulang dalam kerja, sekolah, dsb.
pikirannya.  Dengarkan pernyataan klien dengan empati
tanpa mendukung / menentang pernyataan
wahamnya.
 Katakan perawat dapat memahami apa yang

3. Klien dapat 3.1 Setelah .... x interaksi klien :
mengidentifikas o Dapat menyebutkan
i stressor / kejadian-kejadian sesuai
pencetus dengan urutan waktu serta
wahamnya. harapan / kebutuhan dasar
(Triggers yang tidak terpenuhi
Factor) seperti : Harga diri, rasa
aman dsb.
o Dapat menyebutkan
hubungan antara kejadian
traumatis/kebutuhan tidak
terpenuhi dengan
wahamnya.
4. Klien dapat 4. Setelah … x interaksi klien:
mengidentifikas menyebutkan perbedaan
i wahamnya pengalaman nyata dengan
pengalaman wahamnya.
diceritakan klien.
3. Bantu klien untuk mengidentifikasi kebutuhan
yang tidak terpenuhi serta kejadian yang
menjadi factor pencetus wahamnya.
3.1. Diskusikan dengan klien tentang kejadian-
kejadian traumatik yang menimbulkan
rasa takut, ansietas maupun perasaan
tidak dihargai.
3.2. Diskusikan kebutuhan/harapan yang belum
terpenuhi.
3.3. Diskusikan dengan klien cara-cara
mengatasi kebutuhan yang tidak
terpenuhi dan kejadian yang traumatis.
3.4. Diskusikan dengan klien apakah ada
halusinasi yang meningkatkan pikiran /
perasaan yang terkait wahamnya.
3.5. Diskusikan dengan klien antara kejadian-
kejadian tersebut dengan wahamnya.
4. Bantu klien mengidentifikasi keyakinannya
yang salah tentang situasi yang nyata (bila
klien sudah siap)
o Diskusikan dengan klien pengalaman
wahamnya tanpa berargumentasi
o Katakan kepada klien akan keraguan
perawat terhadap pernyataan klien
o Diskusikan dengan klien respon perasaan
terhadap wahamnya
o Diskusikan frekuensi, intensitas dan durasi
terjadinya waham
o Bantu klien membedakan situasi nyata
dengan situasi yang dipersepsikan salah
oleh klien
5. Klien dapat 5. Setelah … x interaksi :
mengidentifikas Klien menjelaskan gangguan
i konsekuensi fungsi hidup sehari-hari yang
dari wahamnya diakibatkan ide-ide /
fikirannya yang tidak sesuai
dengan kenyataan seperti :
o Hubungan dengan
keluarga
o Hubungan dengan orang
lain
o Aktivitas sehari-hari
o Pekerjaan
o Sekolah
o Prestasi, dsb
5.1. Diskusikan dengan klien pengalaman-
pengalaman yang tidak menguntungkan
sebagai akibat dari wahamnya seperti :
 Hambatan dalam berinteraksi dengan
keluarga
 Hambatan dalam berinteraksi dengan orang
lain
 Hambatan dalam melakukan aktivitas
sehari-hari
 Perubahan dalam prestasi kerja / sekolah
5.2. Ajak klien melihat bahwa waham tersebut
adalah masalah yang membutuhkan bantuan
dari orang lain
5.3. Diskusikan dengan klien orang/tempat ia
minta bantuan apabila wahamnya timbul /
sulit dikendalikan.

6. Klien dapat 6. Setelah … x interaksi klien : 6.1. Diskusikan hobi/aktivitas yang disukainya.
melakukan Klien melakukan aktivitas 6.2. Anjurkan klien memilih dan melakukan
teknik distraksi yang konstruktif sesuai aktivitas yang membutuhkan perhatian dan
sebagai cara dengan minatnya yang dapat ketrampilan fisik
menghentikan mengalihkan fokus klien dari 6.3. Ikut sertakan klien dalam aktivitas fisik
pikiran yang wahamnya. yang membutuhkan perhatian sebagai pengisi
terpusat pada waktu luang.
wahamnya 6.4. Libatkan klien dalam TAK orientasi realita
6.5. Bicara dengan klien topik-topik yang nyata
6.6. Anjurkan klien untuk bertanggung jawab
secara peronal dalam
mempertahankan/menungkatkan kesehatan dan
pemulihannya.
6.7. Beri penghargaan bagi setiap upaya klien
yang positif
7. Klien mendapat 7.1. Setelah .... X interaksi
dukungan Keluarga dapat menjelaskan
keluarga. tentang :
o Pengertian waham
o Tanda dan gejala waham
o Penyebab dan akibat
waham
o Cara merawat klien
waham
7.2 Setelah ... X interaksi
keluarga dapat
mempraktekkan cara
merawat klien waham.
8. Klien dapat 8.1 Setelah ……x interaksi klien 8.1.
memanfaatkan menyebutkan;
obat dengan  Manfaat minum obat
baik.  Kerugian tidak minum
obat
 Nama,warna,dosis, efek 8.2.
terapi dan efek samping
obat
8.2. Setelah ……..x interaksi
klien mendemontrasikan 8.3.
penggunaan obat dgn benar
8.3. Setelah ….x interaksi
klien menyebutkan akibat
berhenti minum obat tanpa
konsultasi dokter
7.1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga
sebagai pendukung untuk mengatasi waham.
7.2.Diskusikan potensi keluarga untuk membantu
klien mengatasi waham.
7.3.Jelaskan pada keluarga tentang :
 Pengertian waham
 Tanda dan gejala waham
 Penyebab dan akibat waham
 Cara merawat klien waham
7.4. Latih keluarga cara merawat waham.
7.5. Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba
cara yang dilatihkan
7.6. Beri pujian kepada keluarga atas
keterlibatannya merawat klien di rumah sakit.
Diskusikan dengan klien tentang manfaat
dan kerugian tidak minum obat, nama , warna,
dosis, cara , efek terapi dan efek samping
penggunan obat
Pantau klien saat penggunaan obat
 Beri pujian jika klien menggunakan obat
dengan benar
Diskusikan akibat berhenti minum obat
tanpa konsultasi dengan dokter
 Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/perawat jika terjadi hal – hal yang
tidak di inginkan .
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN WAHAM
(Pertemuan I)
FASE ORIENTASI
1. Salam
2. Evaluasi perasaan/Masalah/Keluhan Utama
3. Validasi kemampuan klien
4. Kontrak waktu dan tempat
5. Topik/tindakan yang akan dilakukan
6. Tujuan pertemuan

FASE KERJA
1. Mengidentifikasi tanda dan gejala, penyebab dan akibat waham
2. Menjelaskan cara mengendalikan waham dengan orientasi realita:
panggil nama, orientasi waktu, orang dan tempat/lingkungan
3. Melatih klien orientasi realita: panggil nama, orientasi waktu, orang dan
tempat/lingkungan
4. Melatih klien memasukkan kegiatan orientasi realita dalam jadwal
kegiatan harian

FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan (subjektif)
2. Evaluasi kemampuan klien (objektif)
3. Rencana latihan klien
- Latihan orientasi realita 2x/hari
4. Rencana tindakan keperawatan lanjutan
- Latihan mengendalikan waham dengan minum obat sesuai prinsip 6
benar
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KELUARGA DENGAN KLIEN WAHAM
(Pertemuan I)

FASE ORIENTASI
1. Salam
2. Evaluasi Perasaan/Masalah/Keluhan dalam merawat Klien
3. Validasi kemampuan keluarga dalam merawat klien
4. Kontrak waktu dan tempat
5. Topik/tindakan yang akan dilakukan
6. Tujuan Pertemuan

FASE KERJA
1. Mengidentifikasi masalah keluarga dalam merawat klien waham
2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala, proses terjadinya dan akibat
waham
3. Mendiskusikan masalah dan akibat yang mungkin terjadi pada klien
waham
4. Menjelaskan cara merawat klien waham: tidak menyangkal, tidak
mendukung dan hadirkan realitas
5. Menganjurkan keluarga memotivasi, membimbing dan memberi pujian
klien latihan orientasi realita

FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan(subjektif)
2. Evaluasi kemampuan keluarga (objektif)
3. Rencana asuhan keluarga kepada klien
- Latihan membimbing klien orientasi realitas 2 x sehari
4. Menyepakati rencana pertemuan bertindakan berikutnya
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN WAHAM
(Pertemuan II)

FASE ORIENTASI
1. Salam
2. Evaluasi Perasaan/masalah yang dirasakan
3. Kontrak waktu, tempat
4. Evaluasi tanda dan gejala waham
5. Validasi kemampuan klien dalam latihan orientasi realitas dan
memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi akibat wahamnya
6. Topik/tindakan yang akan dilakukan
7. Tujuan pertemuan

FASE KERJA
1. Menjelaskan cara mengendalikan waham dengan cara minum obat secara
teratur menggunakan prinsip 6 benar
2. Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian tidak minum obat
3. Melatih cara minum obat secara teratur menggunakan prinsip 6 benar
4. Melatih klien memasukkan kegiatan minum obat secara teratur ke dalam
jadual kegiatan harian

FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan (subjektif)
2. Evaluasi kemampuan klien (objektif)
3. Rencana latihan klien
- Latihan orientasi realitas 2x/hari
- Latihan memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi akibat wahamya 2
x/ hari
- Latihan minum obat (prinsip 6 benar minum obat) sesuai jadual
minum obat.
4. Rencana tindakan keperawatan lanjutan
- Latihan membantu memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi
akibat wahamnya
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KELUARGA DENGAN WAHAM
(Pertemuan II)
FASE ORIENTASI
1. Salam
2. Evaluasi Perasaan/Masalah/Keluhan keluarga
3. Kontrak waktu, tempat
4. Validasi kemampuan keluarga prinsip cara merawat klien dengan waham,
kemampuan memenuhi kebutuhan klien
5. Topik
6. Tujuan pertemuan

FASE KERJA
1. Menjelaskan kepada keluarga tentang obat yang diminum klien
2. Mendiskusikan manfaat minum obat dan kerugian jika tidak minum obat
3. Melatih keluarga cara klien minum obat menggunakan prinsip 6 benar
4. Menganjurkan keluarga memotivasi, membimbing dan member pujian
saat klien minum obat sesuai dengan jadwal

FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan (subjektif)
2. Evaluasi kemampuan keluarga (objektif)
3. Rencana asuhan keluarga pada klien :
- Latihan membimbing klien orientasi realita 2x/hari
- Latihan membimbing klien minum obat secara teratur sesuai jadual
minum obat
4. Menyepakati rencana pertemuan berikutnya
- Membimbing klien latihan memenuhi kebutuhan yang belum
terpenuhi akibat wahamnya
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KLIEN WAHAM
(Pertemuan III)
FASE ORIENTASI
1. Salam
2. Evaluasi Perasaan dan masalah yang diraskan
3. Kontrak waktu, tempat
4. Evaluasi tanda dan gejala waham
5. Validasi kemampuan klien latihan orientasi realita dan minum obat
teratur (6 benar minum obat)
6. Topik/tindakan yang akan dilakukan
7. Tujuan pertemuan

FASE KERJA
1. Menjelaskan cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi akibat
wahamnya dan kemampuan memenuhi kebutuhannya
2. Melatih cara memenuhi kebutuhan klien yang tidak terpenuhi akibat
wahamnya dan kemampuan memenuhi kebutuhannya
3. Melatih klien memasukkan kegiatan memenuhi kebutuhan ke dalam
jadwal kegiatan harian

FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan (subjektif)
2. Evaluasi kemampuan klien (objektif)
3. Rencana latihan klien
- Latihan orientasi realita 2x/hari
- Latihan minum obat (6 benar minum obat) sesuai jadual minum
obat.
- Latihan memenuhi kebutuhan yang tidak terpenuhi 2x /hari
4. Rencana tindakan keperawatan lanjutan
- Latihan kemampuan positif yang telah dipilih
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KELUARGA DENGAN KLIEN WAHAM
(Pertemuan III)

FASE ORIENTASI
1. Salam
2. Evaluasi Perasaan dan masalah yang dirasakan
3. Kontrak waktu dan tempat
4. Evaluasi tanda dan gejala waham
5. Validasi kemampuan keluarga dalam membimbing klien latihan
orientasi realita, minum obat teratur (6 benar minum obat)
6. Topik/tindakan yang akan dilakukan
7. Tujuan pertemuan

FASE KERJA
1. Menjelaskan kepada keluarga cara membantu memenuhi kebutuhan klien
yang belum terpenuhi akibat waham dan kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhannya
2. Melatih keluarga membantu memenuhi kebutuhan klien yang tidak
terpenuhi akibat waham dan kemampuan klien dalam memenuhi
kebutuhannya
3. Menganjurkan keluarga memotivasi, membimbing dan memberi pujian
saat klien latihan memenuhi kebutuhannya.

FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan (subjektif)
2. Evaluasi kemampuan keluarga (objektif)
3. Rencana asuhan keluarga kepada klien :
- Latihan membimbing klien orientasi realitas
- Latihan membimbing klien minum obat secara teratur sesuai
jadwal
- Latihan membimbing klien memenuhi kebutuhan sesuai dengan
jadwal
4. Menyepakati tindakan keperawatan pertemuan selanjutnya
- Latihan membimbing klien melakukan kemampuan positif yang
dimiliki
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN
WAHAM
(Pertemuan IV)

FASE ORIENTASI
1. Salam
2. Evaluasi Perasaan dan masalah yang dirasakan
3. Kontrak waktu, tempat
4. Evaluasi tanda dan gejala waham
5. Validasi kemampuan klien dalam membimbing klien latihan orientasi
realita, minum obat teratur (6 benar minum obat), latihan memenuhi
kebutuhan dasar
6. Topik/tindakan yang akan dilakukan
7. Tujuan pertemua

FASE KERJA

1. Menjelaskan kemampuan positif yang dimiliki klien

2. Mendiskusikan kemampuan positif yang dimiliki klien
3. Memilih kemampuan positif yang dimiliki
4. Melatih kemampuan positif yang dipilih
5. Melatih klien memasukkan kemampuan positif yang dimiliki dalam
jadual kegiatan harian

FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan
2. Evaluasi kemampuan klien
3. Rencana latihan klien
- Latihan membimbing klien orientasi realitas
- Latihan membimbing klien minum obat secara teratur sesuai
jadwal
- Latihan membimbing klien memenuhi kebutuhan sesuai dengan
jadwal
4. Menyepakati pertemuan selanjutnya
- Latihan kemampuan positif yang telah dipilih 2x/hari
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
KELUARGA DENGAN KLIEN WAHAM
(Pertemuan IV)

FASE ORIENTASI
1. Salam
2. Evaluasi Perasaan dan masalah yang dirasakan
3. Kontrak waktu dan tempat
4. Validasi kemampuan keluarga dalam membimbing klien latihan
orientasi realita, minum obat teratur (6 benar minum obat), latihan
memenuhi kebutuhan dasar klien
5. Topik/tindakan yang dilakukan
6. Tujuan pertemuan

FASE KERJA
1. Menjelaskan kepada keluarga kemampuan positif yang dimiliki klien
2. Melatih keluarga tentang kemampuan positif yang dimiliki klien
3. Memotivasi, membimbing dan memberi pujian kepada klien melakukan
kemapuan positif yang dimiliki
4. Menjelaskan setting lingkungan rumah yang mendukung perawatan klien
5. Menjelaskan cara memanfaatkan fasilitas kesehatan yang tersedia
6. Menjelaskan kemungkinan klien relaps dan pencegahan relaps
7. Mengidentifikasi tanda-tanda relaps dan kemungkinan kambuh
8. Menjelaskan dan menganjurkan follow up dan merujuk klien ke
pelayanan kesehatan.

FASE TERMINASI
1. Evaluasi perasaan (subjektif)
2. Evaluasi kemampuan keluarga (objektif)
3. Rencana asuhan keluarga pada klien
- Latihan membimbing klien orientasi realitas
- Latihan membimbing klien minum obat secara teratur sesuai
jadwal
- Latihan membimbing klien memenuhi kebutuhan sesuai dengan
jadwal
- Latihan kemampuan positif yang telah dipilih 2x/hari
4. Menyepakati pertemuan selanjutnya