PENDAHULUAN
1.2 Tujuan
Makalah ini dibuat untuk membahas sejumlah bahan maupun bagian yang
perlu diperhatikan lebih dalam dari kasus yang diberikan, yaitu kasus mengenai
diare akut.
1.3 Manfaat
Penulis berharap, makalah ini bisa bermanfaat untuk menjadi referensi dalam
persiapan pleno program Problem Based Learning yang akan datang.
1
BAB II
ISI
Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada dewasa. Diperkirakan pada
orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut.
Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-
anak atau lanjut usia, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap
dehidrasi sedang-berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang
termasuk Indonesia lebih banyak dua sampai tiga kali dibandingkan negara maju.1,2
Diare akut pada orang dewasa merupakan tanda dan gejala penyakit yang umum
dijumpai dan bila terjadi tanpa komplikasi, secara umum dapat di obati sendiri oleh
penderita. Namun, bila terjadi komplikasi akibat dehidrasi atau toksik menyebabkan
morbiditas dan mortalitas, meskipun penyebab dan penanganannya telah diketahui
dengan baik serta prosedur diagnostiknya juga semakin baik. Meskipun diketahui
bahwa diare merupakan suatu respon tubuh terhadap keadaan tidak normal, namun
anggapan bahwa diare sebagai mekanisme pertahanan tubuh untuk mengekskresikan
mikroorganisme keluar tubuh, tidak sepenuhnya benar. Terapi kausal tentunya
diperlukan pada diare akibat infeksi, dan rehidrasi oral maupun parenteral
secara simultan dengan kausal memberikan hasil yang baik terutama pada diare akut
yang menimbulkan dehidrasi sedang sampai berat. Acapkali juga diperlukan terapi
simtomatik untuk menghentikan diare atau mengurangi volume feses, karena berulang
kali buang air besar merupakan suatu keadaan atau kondisi yang menggganggu
akitifitas sehari-hari. 1,2
Definisi
Diare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair
(setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200gram
atau 200ml/24jam. Definisi lain memakai kriteria frekuensi, yaitu buang air besar
encer lebih dari 3 kali perhari. Buang air besar encer tersebut dapat atau tanpa disertai
lendir dan darah. 1-5
2
Diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang dari 15 hari. Sedangkan menurut
World Gastroenterology Organisation global guidelines 2005, diare akut
didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak
dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. 1
Diare kronik adalah diare yang berlangsung lebih dari 15 hari. Sebenarnya para pakar
di dunia telah mengajukan beberapa kriteria mengenai batasan kronik pada kasus
diare tersebut, ada yang 15 hari, 3 minggu, 1 bulan dan 3 bulan tetapi di Indonesia
dipilih waktu lebih 15 hari agar dokter tidak lengah, dapat dipilih cepat
menginvestigasi penyebab diare dengan lebih cepat. 1
Diare persisten merupakan istilah yang dipakai di luar negeri yang menyatakan diare
yang berlangsung 15-30 hari yang merupakan kelanjutan dari diare akut ( peralihan
antara diare akut dan kronik, dimana lama diare kronik yang dianut yaitu yang
berlangsung lebih dari 30 hari). 1
Diare infektif adalah bila penyebabnya infeksi. Sedangkan diare non infektif bila tidak
ditemukan infeksi sebagai penyebab pada kasus tersebut. 1
Diare organik adalah bila ditemukan penyebab anatomik, bakteriologik, homoral atau
toksikologik. Diare fungsional bila tidak dapat ditemukan penyebab organik. 1
Klasifikasi
3
Etiologi
Gambar 1. Etiologi.1
4
Faktor Resiko
Epidemiologi
Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan
pasien pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia
data menunjukkan diare akut karenainfeksi terdapat peringkat pertama sampai ke
empat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. 1
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi, sebagai berikut :
1. Diare osmotik (akibat osmolaritas intraluminal yang meninggi)
2. Diare sekretorik (sekresi cairan dan elektrolit meninggi)
3. Malabsornsi asam empedu, malabsorbsi lemak
4. Defek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif
5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal
6. Gangguan permeabilitas usus
7. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik
8. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi. 1,2,6
Diare osmotik : diare tipe ini disbeabkan meingkatnya tekanan osmotik intralumen
dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat atau zat kimia yang hiperosmotik (cth,
MgSO4, Mg(OH)2), malabsorbsi umum dan defek dalam absopsi mukosa usus misal
pada defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa/galaktosa. 1,2,6
Diare sekretorik : diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan
elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis
ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap
berlangsung walaupun dilakuakn puasa makan/minum. Penyebab dari diare ini antara
lain karena efek enterotoksin pada infeksi Vibrio cholerae atau Escherechia coli,
penyakit yang menghasilkan hormon (VIPoma), sekresi ileum (gangguan absorpsi
asam empedu), dan efek obat laksatif dioctyl sodium sulfosuksinat dili). 1,2,6
Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak : diare tipe ini didapatkan pada
gangguan pembentukan atau produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran
bilier dan hati. 1,2,6
Defek sistem pertukaran anion atau transpor elektrolit aktif : diare tipe ini disebabkan
adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+, K+, ATPase di enterosit dan
absorpsi Na+ dan air yang abnormal. 1,2,6
6
Motilitas dan waktu transit usus abnormal : diare tipe ini disebabkan hipermotilitas
dan iregularitas motilitas usus halus. Penyebab gangguan motilitas antara lain :
diabetes melitus, pasca vagotomi, hipertiroid. 1,2,6
Gangguan permeabilitas usus : diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan mukosa
usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan
eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi
mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi
(kolitis ulseratif dan penyakti Crohn). 1,2,6
Diare infeksi : infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering diare. Dari sudut
kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan
invasif (merusak mukosa)/ bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang
disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenik. Contoh diare toksigenik
: kolera (Eltor). Enterotoksin yang di hasilkan kuman Vibrio cholare/eltor merupakan
protein yang dapat menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin
monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion
klorida yang diikuti air, ion bikarbonat, air, natrium, ion kalium) dapat dikompensasi
oleh meningginya absorpsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium, dan ion
bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa
yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus. 1,2,6
Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal
(agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk
mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri
dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna misalnya antara
lain : keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkugnan mikroflora
usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. Kemampuan
memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat
kuman. 1,2,6
7
Patogenesis diare karena infeksi bakteri atau parasit terdiri atas :
Bakteri yang tidak merusak mukosa misal V. Cholerae Eltor, ETEC dan C.
Perfringens. V. Cholerae eltor mengeluarkan toksin yang dapat terikat pada mukosa
usus halus 15-30 menit sesudah diproduksi vibrio. Enterotoksin ini disebabkan
kegiatan berlebihan nikotinamid adenin dinukleotid pada dinding sel usus, sehingga
meningkatkan kadar AMP dalam sel yang menyebabkan sekresi aktif anion klorida
kedalam lumen usus yang diikuti oleh air, ion bikarbonat, kation natrium dan
kalium.1,2,6
Bakteri yang merusak (invasif0 antara lain EIEC, Salmonella, Shigella, Yersinia, C.
Perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan
ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diarenya dapat tercampur lendir
dan darah. Walau demikian infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi
sebagai diare koleriformis. Kuman salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu
S.paratyphi B, Stuphimurium, S.enterriditis, S.cholerasuis. penyebab parasit yang
sering yaitu E.histolitika dan G.lambia. 1,2,6
Gejala Klinis
8
- Sebab lain : bahan toksik pada makanan (logam berat misalnya preservatif
kaleng, nitrit pestisida, histamin pada ikan)
- Lab : tidak ada leukosit di tinja
- Biasanya defekasi berupa air-air-air
Diagnosis
Anamnesis
Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab
penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15hari. Diare karena
penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhuibungan
dengan malabsorpsi dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon
seringkali berhubungan dengan tinja berjunlah kecil tetapi sering, bercampur dengan
darah dan ada sensai ingin ke belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang
dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang
sering, bisa airm malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang
spesifik. Secara umum, patogen usus halus tidak invasif, dan patogen ileokolon lebih
mengarah ke invasif. Pasien yan gmemakan toksin atau pasien yang mengalami
infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen
bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai
beberapa jam dari masuknya makanan megnarahkan kita pada keracunan makanan
karena toksin yang dihasilkan. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti
Giardia lamblia dan Cryptosporidium. Biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman
diabdomen yang ringan. Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan
perut bergas dan kembung. 1,2
9
Keluhan lumpuh pada infeksi usus ini sering disalahtafsirkan sebagai malpraktek
dokter karena ketidaktahuan masyarakat. 1,2
Diare air merupakan gejala tipikal dari organisme yang menginvasi epitel usus dengan
inflamasi minimal, seperti virus enterik, atau organisme yang menempel tetapi tidak
menghancurkan epitel, seperti EPEC, protoza dan helminths. Beberapa organisme
seperti Campylobacter, Aeromonas, Shigella, dan Vibrio menghasilkan enterotoksiin
dan juga menginvasi mukosa usus : pasien karena itu menunjukkan gejala diare air
diikuti diare berdarah dalam beberapa jam atau hari. 1,2
Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan
muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai
rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urine
gelap, tidak mampu berkeringat, dan bperubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat
mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan
pusing kepala. 1,2
10
Gambaran klinis : tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis
sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung
lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan
tersebut antara lain :
11
Gambar 2. Tata laksana.1
Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit
yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi
bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih
muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis. 1-5
Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan
dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam
tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit
dewasa. 1-5
12
Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau
mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin
Clostridium difficile. 1-5
1. Dehidrasi ringan
kehilangan cairan 2-5% BB, turgor kurang, suara serak, belum presyok
2. Dehidrasi sedang
Kehilangan cairan 5-8% BB, turgor buruk, suara serak, presyok/syok : nadi
cepat, napas cepat dalam
3. Dehidrasi berat
Kehilangan cairan 8-10% BB, tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran
menurun, otot kaku, sianosis
Diferensial Diagnosis
1. Diare enterovasif
2. Diare osmotik
Prognosis
Prognosis baik apabila dengan cepat tertangani, karena diare paling sering mengalami
kematian apabila shock tidak dapat teratasi.
13
Komplikasi
Penatalaksanaan
14
4. Obat antimikroba
Pengobatan empirik tidak dianjurkan pada kasus ringan, virus, atau
bakteri non invasif
Yang terutama pada penatalaksanaan diare adalah rehidrasi, karena pada penderita
diare akan banyak terbuang air dan elektrolit.
Metode Daldiyono :
skor
x10% xkgBBx1Liter
15
Skor dehidrasi
15
Pemberian obat antidiare
Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas
racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase
sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan
menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat
dikembalikan secara normal. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama hidrasec
sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih
aman pada anak. 1-5
Kelompok opiat
Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi
difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x
sehari, loperamid 2 – 4 mg/ 2 - 3x sehari (sesuai derajat beratnya diare) dan lomotil
5mg 3 – 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi,
peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan
mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup
aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan
gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. 1-5
Kelompok absorbent
Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan
atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-
toksin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan
zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. 1-5
Zat Hidrofilik
16
Probiotik
Pemberian antibiotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi,
karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti
biotik. 1-5
Pemberian antibiotik di indikasikan pada pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi
seperti demam, feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan
kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare
pada pelancong, dan pasien immunocompromised. Pemberian antibiotik secara
empiris dapat dilakukan tetapi terapi antibiotik spesifik diberikan berdasarkan kultur
dan resistensi kuman. 1-5
17
Pencegahan
Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air
rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan
yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan
sayuran. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang
dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan
dengan meminum jus apel yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel
terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. 3-5,7
18
BAB III
Penutup
Kesimpulan
19
DAFTAR PUSTAKA
20