ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE FISIOLOGI

PADA NY “F” DENGAN PBK GESTASI 40 MINGGU 3 HARI

DI PUSKESMAS PLUS BARA-BARAYA MAKASSAR

TANGGAL 01 APRIL 20013

No. Register : 010413

Tanggal Masuk : 01 April 2013 Pukul : 05.00 Wita

Tanggal Partus : 01 April 2013 Pukul : 13.10 Wita

Tanggal Pengkajian : 01 April 2013 Pukul : 22.25 Wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “F” / Tn “J”
Umur : 34 Tahun / 34 Tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali / ±12 Tahun
Suku : Toraja / Makassar
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : Guru / Polisi
Alamat : Pampang Rw.1
B. TINJAUN KARTU ANC
1. GIII PII A0
2. HPHT : 22 Juni 2012
3. HTP : 29 Maret 2013
4. Ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali di puskesmas bara-baraya
Makassar.
5. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali.

1
 TT I : 28 Oktober 2012
TT II : 02 November 2012

C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

NO Tahun BB PB JK Keadaan Bayi Penolong

1 2007 3200 gram 48 cm ♂ Baik Bidan

2 2008 3500 gram 52 cm ♂ Baik Bidan
3 2013 KEHAMILAN SEKARANG

D. RIWAYAT KESEHATAN DAN PENYAKIT YANG LALU

1. Ibu mengatakan tidak pernah di opname.
2. Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan.
3. Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi atau ketergantungan obat dan alkohol.

E. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Nyeri mulai timbul sejak tanggal 31 Maret 2013.
2. Sifat nyeri hilang timbul.
3. Lokasi nyeri mulai dari perut bagian bawah tembus kebelakang.
4. Usaha klien untuk mengatasi nyeri dengan meminta keluarga untuk mengelus-elus
tulang belakang dan mengatur teknik bernafas.
5. Ibu mengatakan sering BAK.
6. Ibu mengatakan ada pengeluaran lendir.

F. RIWAYAT GINEKOLOGI
Tidak ada riwayat operasi penyakit menular seksual dan kandungannya.

G. RIWAYAT PERNIKAHAN
1. Ibu menikah ±12 Tahun
2. Pernikahan pertama
3. Ibu menikah pada umur 22 tahun
4. Hubungan suami istri harmonis

2
H. DATA PSIKOLOGIS, SPIRITUAL, DAN EKONOMI
1. Ibu dan keluarga merasa senang dengan kehamilan sekarang.
2. Suami dan keluarga tidak mempermasalahkan jenis kelamin anaknya.
3. Ibu di dampingi oleh suami.
4. Ibu selalu berdoa semoga persalinannya berjalan lancar
5. Penghasilan suami cukup untuk membiayai persalinan ibu.

I. RIWAYAT PEMENUHAN KEBUTUHAN SEKARANG

1. Nutrisi
a. Kebiasaan
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Jenis makanan : Nasi, ikan dan sayur
- Jumlah minum sehari : 7-8 gelas sehari
b. Selama inpartu
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Jenis makanan : Nasi, sayur dan ikan
- Jumlah minum sehari : 5-6 gelas sehari
2. Eliminasi
a. Kebiasaan
- BAB : 1-2x sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
padat.
- BAK : 3-4x sehari, warna kuning bau amoniak.
b. Selama inpartu
- BAB : 2x sehari
- BAK : 2-4x sehari
3. Personal hygiene
a. Kebiasaan
- Mandi : 2x sehari pakai sabun
- Keramas : 3x seminggu pakai shampo
- Sikat gigi : 2x sehari
b. Selama inpartu
- Mandi : 1x sehari
- Keramas : 2x seminggu

3
 - Sikat gigi : 2x sehari
4. Kebutuhan istirahat
a. Kebiasaan
- Siang : 1-2 jam sehari
- Malam : ±7-8 jam sehari
b. Selama inpartu sering terganggu

J. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran : composmentis, ekspresi wajah ibu menangis kesakitan
saat ada his
- Tinggi badan : 168 cm
- BB sebelum hamil : 55 kg
- BB sekarang : 60 kg
- LILA : 30 cm
- TTV :
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 80 x/i
c. Suhu : 36,50C
d. Pernafasan : 22 x/i
2. Rambut dan Kepala
Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kepala
3. Wajah / Muka
Inspeksi : Tampak meringis saat ada his dan tidak ada edema pada wajah
Palpasi : Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
4. Mata
Inspeksi : simetris kiri dan kanan, bersih tidak ada kotoran, sklera tidak
ikterus, dan konjungtiva merah muda
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret, tidak ada polip
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

4
6. Mulut dan Gigi
Inspeksi : Keadaan mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis dan tidak ada
caries
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
7. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen dan pendengaran baik
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, vena jugularis dan kelenjar
limfe
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
9. Payudara
Inspeksi :
 Simetris kiri dan kanan
 Puting susu terbentuk menonjol keluar
 Colostrum sudah ada

Palpasi :

 Tidak ada nyeri tekan

 Tidak ada benjolan / massa
 Ada pengeluaran colostrum saat aerola mammae di pencet
10. Abdomen
Inspeksi : Ada linea nigra dan striae gravidarum
Palpasi : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
 Leopol I : 3jrbpx (34 cm)
 Leopol II : PUKI
 Leopol III : Kepala
 Leopol IV : BDP
His adekuat dan teratur 4 kali dalam 10 menit dengan durasi 40-45 detik.
Auskultasi DJJ terdengar jelas sebelah kiri perut Ibu dengan frekuensi 130 x/i
11. Genetalia
Inspeksi :
 Vulva dan vagina sedikit kotor
5
  Ada pelepasan lendir dan darah
 Tidak ada edema

Pemeriksaan dalam (VT 1) tanggal 01 April 2013 jam 05.15 Wita

- Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

- Portio : Tipis
- Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : (+)
- Presentase : Kepala
- Penurunan : Hodge II
- Molase : Tidak ada
- Penumbungan : Tidak ada
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah
His 4 kali dalam 10 menit, durasi 40-45 detik.
12. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
 Tidak ada edema
 Tidak ada varises

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

POTENSIAL

Diagnosa : GIII PII A0, Gestasi 40 Minggu 3 Hari, Situs Memanjang, PUKI,
BDP, Intra uterin, Tunggal, Hidup, Inpartu Kala I Fase Aktif, Keadaan Ibu dan Janin
Baik.

1. GIII PII A0
DS : Ibu mengatakan kehamilan yang ke tiga.
DO : Perut tampak membesar dan kendor.
Analisa dan Interpretasi Data

6
 Pembesaran perut pada dasarnya di sebabkan oleh hypertrafi otot polos uterus dan
serabut. Serabut kolagen yang meliputi nigroskopik akibat meningkatnya kadar
estrogen sehingga uterus dapat mengikuti pertumbuhan janin.
(Obstetri fisiologi, UNPAD BANDUNG tahun 1983)
2. Gestasi
DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 22 Juni 2012
DO : HTP tanggal 29 Maret 2013
Tanggal pengkajian 01 April 2013
Analisa dan Interpretasi Data
Di hitung dari HPHT tanggal 22 Juni 2012 sampai tanggal pengkajian 01 April
213, Ibu memiliki masa gestasi 40 minggu 3 hari.
(Obstetri fisiologi padjajaran Bandung)
3. Situs Memanjang
DS :-
DO :
a. Pada palpasi Leopol I teraba bokong di daerah fundus.
b. Pada palpasi Leopol II teraba kepala (bundar, keras, dan melenting)
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi Leopol I teraba bokong di daerah fundus dan Leopol II teraba kepala
yang menandakan sumbu panjang janin memanjang terhadap sumbu panjang Ibu.
(Obstetri fisiologi UNPAD hal 165)
4. PUKI
DS : Ibu merasakan janinnya di sebelah kanan
DO :
a. Palpasi Leopol II teraba punggung janin di sebelah kiri perut Ibu
b. Palpasi Leopol III teraba kepala (bundar, keras, dan melenting)
c. Auskultasi DJJ jelas pada kuadran kiri perut Ibu dengan frekuensi 130 x/i

Analisa dan Interpretasi Data

Pada palpasi Leopol II menentukan letak panjang janin. Dalam kehamilan sesuai
dengan sumbu Ibu di mana letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang Ibu
ada tahanan yang lebar, keras dan di temukan pada sisi kiri perut Ibu.

(Sarwono, Ilmu Kebidanan hal 150 )

7
5. BDP
DS :-
DO : Leopol IV bergerak dalam panggul (BDP)
Analisa dan Interpretasi Data
Leopol IV untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk ke dalam
rongga panggul, jika tidak mudah di gerakkan maka menunjukkan bahwa bagian
terendah janin sudah masuk ke dalam rongga panggul (BDP).
6. Intra Uterin
DS : Ibu tidak pernah nyeri perut yang hebat selama hamil
DO : Pada saat palpasi Ibu tidak merasa nyeri perut
Analisa dan Interpretasi Data
Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan perkembangan janin
adalah cavum uteri di mana pada bagian ini hasil konsepsi dapat tumbuh dan
berkembang hingga aterm tanpa menyebabkan rasa nyeri.
(Per.Kebidanan Jilid 1 Hal 70)
7. Tunggal
DS : Ibu mengatakan janinnya hanya pada satu sisi
DO :
a. Leopol II teraba bokong dan palapasi Leopol III teraba kepala
b. Auskultasi DJJ terdengar jelas

Analisa dan Interpretasi Data

Pembesaran uterus sesuai umur kehamilan, teraba satu kepala, satu bokong, serta
DJJ terdengar pada satu tempat menandakan janin tunggal.

(Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. Manuaba Hal 116)

8. Hidup
DS : Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat
DO : DJJ terdengar jelas pada kuadran kiri dengan frekuensi 130 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
Tanda pasti janin hidup adalah adanya pergerakan janin pada umur kehamilan di
atas 18 minggu. Pada saat auskultasi DJJ terdengar jelas, dengan frekuensi 130 x/i
menandakan janin hidup.

8
 (Obstetri Fisiologi, Hal 171)
9. Inpartu Kala 1 Fase Aktif
DS : Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang di sertai pengeluaran
lendir dan darah
DO : His sedang dan teratur dengan frekuensi 40-45 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
Di katakan kala 1 karena adanya pengeluaran lendir , darah, kontraksi rahim dan
pembukaan yang di awali fase laten sampai fase aktif.
10. Keadaan Ibu dan Janin Baik
DS : Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah mengalami penyakit serius
dan menular
DO :
a. Keadaan umun Ibu baik
b. TTV
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,5 0C
P : 22 x/i
c. DJJ 130 x/i
Analisa dan Interpretasi Data
a. Ibu tidak pernah mengalami penyakit serius selama hamil dan TTV dalam
batas normal menandakan keadaan Ibu baik dan sehat.
b. DJJ 130 x/i masih dalam batas normal, kuat dan teratur menandakan keadaan
janin baik.

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH

POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya maslah potensial

LANGKAH IV : TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada yang menunjang perlunya tindakan segera

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

9
A. TUJUAN
1. Persalinan berlangsung normal
2. Keadaan Ibu dan janin kuat
3. Tidak terjadi infeksi
B. KRITERIA
1. Kontraksi uterus adekuat
2. Fase aktif tidak lebih dari 8 jam
3. Kondisi Ibu baik, TTV dalam batas normal :
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,50C
P : 22 x/i

C. INTERVENSI

1. Anjurkan Ibu untuk berkemih.

Rasional : Dengan kandung kemih kosong akan mempercepat turunnya kepala

2. Berikan penjelasan tentang respon nyeri.

Rasional : Agar Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri sehingga Ibu tidak stres

3.Anjurkan Ibu untuk berbaring posisi miring kiri.

Rasional : Dengan posisi berbaring miring ke kiri dapat mencegah penekanan

vena kava interior dan menyebabkan aliran darah dan oksigen ke

janin lancar.

4. Beritahu Ibu mengonsumsi asupan saat tidak ada his.

Rasional : Dengan asupan yang baik pada Ibu dapat menjaga keseimbangan
cairan dalam tubuh sehingga tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan
pada saat mengedan.
5. Observasi TTV tiap 4 jam pada tekanan darah, nadi tiap 30 menit.
Rasional : Untuk menilai keadaan umum Ibu.
6. Monitor kemajuan persalinan, HIS di pantau tiap 30 menit dalam 10 menit. DJJ
dalam 30 menit, lakukan VT tiap 4 jam (bila ada indikasi).
10
 Rasional : Dengan pemeriksaan seperti ini dapat memantau keadaan janin dan
mengetahui kemajuan persalinan.
7. Berikan dukungan / support pada Ibu.
Rasional : Agar Ibu tetap semangat dan optimis dalam menghadapi persalinan.
8. Siapkan alat dan bahan sesuai asuhan persalinan normal.
Rasional : Untuk memudahkan dalam menolong persalinan.
9. Dokumentasi hasil pemantauan kala 1 pada partograf.
Rasional : Pemantauan dengan partograf merupakan standarisasi dalam
melaksanakan asuhan dan membantu menilai keadaan Ibu dan janin
serta memudahkan dalam pengambilan keputusan klinis dan rencana
asuhan selanjutnya.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 01 April 2013 pukul 22.25 Wita

1. Menganjurkan Ibu untuk cuci kaki dan berkemih (BAK).

Hasil : Ibu sudah cuci kaki dan buang air kecil.
2. Memberikan penjelasan tentang respon nyeri.
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan.
3. Menganjurkan Ibu untuk berbaring miring ke kiri.
Hasil : Ibu baring posisi miring kiri dan Ibu mengerti apa tujuannya.
4. Memberi Ibu minum saat tidak ada his.
Hasil : Ibu minum saat tidak ada his.
5. Mengobservasi TTV.
Hasil : TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,50C
P : 22 x/i

6. Melakukan pemeriksaan dalam 4 jam kemudian.

Hasil : VT II tanggal 01 April 2013 pukul 09.15 Wita

- Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

- Portio : Melesap

11
 - Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : (-)
- Presentase : Kepala
- Penurunan : Hodge IV
- Molase : Tidak ada
- Penumbungan : Tidak ada
- Kesan Panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah

7. Memberikan dukungan pada Ibu.

Hasil : ibu merasa semangat.

8. Menyiapkan alat dan bahan sesuai asuhan persalinan normal.

Hasil : Alat dan bahan siap.

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 01 April 2013 pukul 22.25 Wita

1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB.

2. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan sering.
3. Ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran.
4. HIS adekuat 4x/10 menit durasi 40-45 detik.
5. DJJ 130 x/menit.
6. TTV dalam batas normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,50C
P : 22 x/i

KALA II

LANGKAH I : KLASIFIKASI DATA

A. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat, timbul lebih sering dan lebih lama.
12
 2. Vulva dan anus mulai membuka.
3. Ibu mengatakan ingin meneran dan ingin BAB.
4. HIS aekuat 4x/10 menit durasi 40-45 detik.
5. DJJ 130 x/menit
6. TTV dalam batas normal
TD : 120 / 80 mmHg
N : 80 x/i
S : 36,50C
P : 22 x/i

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Kala II Persalinan

DS :

- Ibu mengatakan ingin meneran dan ada tekanan pada anus.

- Ibu mengatakan nyeri perut tembus belakang makin bertambah kuat.
- Ibu mengatakan ada dorongan untuk meneran.

DO :

- Perineum menonjol.
- Vulva dan anus membuka.
- Kontraksi uterus 4x/10 menit durasi 40-45 detik.

Analisa dan Interpretasi Data

- Dengan adanya his yang adekuat mengakibatkan segmen atas rahim (SAR)
berkontraksi dan mendorong isi uterus (janin) turun ke segmen bawah rahim
(SBR) yang merupakan gerakan fisik dari janin.
- Segmen uteri yang tidak mengandung otot kontraksi berdilatasi sehingga
membentuk saluran yang akan menerima bayi sampai ke panggul.
- Tahanan yang hebat pada otot dasar panggul dan bagian terendah janin
menekan fleksus saraf yang mengakibatkan rasa nyeri yang bertambah.
- Rasa nyeri yang timbul di sertai tekanan pada anus dan rasa ingin meneran dan
BAB pada Ibu yang berlangsung secara refleks merupakan tanda gejala kala II.

13
 LANGKAH III : ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY

Tidak ada data yang mendukung perlunya tindakan emergency.

LANGKAH V : RENCANA ASUHAN

A. TUJUAN :
1. Kala II berlangsung normal.
2. Keadaan Ibu dan bayi baik.
3. Bayi lahir tanpa trauma dan asfiksia.
B. KRITERIA :
1. Bayi lahir bernafas spontan dan segera menangis.
2. Bayi lahir sehat.
3. Kontraksi uterus baik.
4. Tidak terjadi perdarahan dan rupture perineum.
5. Tanda-tanda vital dalam batas normal.
C. RENCANA TINDAKAN :

Tanggal 01 April 2013, Pukul 22.25 wita

1. Lihat tanda dan gejala kala II (doran, teknus, perjol, vulka)

Rasional : Agar dapat mengetahui apakah sudah dapat memimpin persalinan atau
tidak.
2. Siap diri dan peralatan

Rasional : Mempersiapkan diri sebelumnya dapat mencegah terjadinya infeksi

nosokomial.

3. Pakai celemek

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang

4. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

Rasional : Mencegah infeksi

5. Pakai sarung tangan

14
 Rasional : Mencegah infeksi

6. Isi spoit dengan oxitocin 1 ampul dengan tekhnik satu tangan

Rasional : Mempersiapkan peralatan dalam keadaan siap pakai

7. Bersihkan vulva dan perineum

Rasional : Mencegah infeksi silang

8. Lakukan VT

Rasional : Untuk mengetahui pembukaan dan kemajuan persalinan

9. Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan kedalam larutan clorin

0,5% kemudian rendam secara terbalik

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi silang

10. Mendengarkan DJJ

Rasional : Untuk mengetahui keaadaan janin

11. Beritahu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin

Rasional : Agar ibu tidak khawatir dengan keadaan bayinya dan mempersiapkan diri

dalam proses persalinan.

12. Lakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran

Rasional : Memperlancar berlangsungnya proses persalinan

13. Meminta bantuan keluarga ibu untuk membantu ibu menyiapkan posisi meneran

Rasional : Dapat membantu proses persalinan

14. Pasang handuk bersih diatas perut ibu pada saat kepala janin terlihat pada vulva

Rasional : Untuk mengeringkan tubuh bayi

15. Pasang doek steril dan lipat 1/3 bagian dan letakkan di bawah bokong ibu

Rasional : Sebagai alas untuk menyokong perineum

16. Buka bak partus set

Rasional : Mempersiapkan alat dalam keadaan siap pakai

15
17. Pakai sarung tangan DTT

Rasional : Untuk mencegah infeksi silang

18. Pimpin persalinan, sokong perineum dan tahan puncak kepala

Rasional : Dengan menyokong yang baik akan mengurangi trauma dan mencegah

rupture perineum

19. Bersihkan mulut, hidung dan muka bayi dengan gaas steril

Rasional : Membersihkan jalan nafas dari lendir dan air ketuban

20. Periksa adanya lilitan tali pusat

Rasional : Lilitan tali pusat bayi dapat menyebabkan asfiksia dan kematian janin

21. Tunggu kepala melakukan putaran paksi dalam

Rasional : Menghilangkan torsi pada leher yang terjadi akibat putaran paksi dalam

22. Lahirkan bahu depan dan belakang

Rasional : Membantu mengeluarkan bahu bayi agar tidak terjadi robekan perineum

23. Lahirkan badan bayi dengan sangga

Rasional : Dengan sangga akan membantu pengeluaran tubuh bayi seluruhnya dan

mencegah agar bayi tidak jatuh

24. Lahirkan badan bayi dengan telusuri punggung, bokong dan tungkai

Rasional : Membantu mengeluarkan bayi seluruhnya dan mencegah agar bayi tadak

jatuh

25. Nilai bayi letakkan bayi di atas perut ibu

Rasional : Akan memberi rangsangan pada bayi dan mencegah hipotermi

26. Keringkan dan bungkus badan bayi

Rasional : Mencegah bayi agar tidak hipotermi

27. Jepit tali pusat

Rasional : Untuk mengetahui batas tali pusat yang akan di potong

16
28. Potong tali pusat

Rasional : Memutuskan hubungan ibu dengan bayi dan membantu proses system

pernafasan

29. Ganti pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih

Rasional : Untuk mencegah hipotermi akibat kehilangan panas dengan cara konduksi

30. Berikan bayi kepada ibunya untuk disusui

Rasional : Hisapan bayi akan merangsang hipofise mengeluarkan hormone oxitocin

yang akan membantu uterus berkontraksi dan dapat menjalin kasih sayang dengan

ibunya.

31. Periksa fundus uteri

Rasional : Memastikan kehamilan tunggal atau ganda

32. Beritahu ibu bahwa akan disuntik oxitocin 10 unit

Rasional : Agar ibu mengerti tindakan yang akan dilakukan

33. Suntikkan oxytocin 10 unit IM

Rasional : Agar dapat membantu kontraksi uterus

34. Pindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva

Rasional : Agar dapat memudahkan dalam proses DTT

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 01 April 2013 Pukul 22.25

1. Melihat tanda dan gejala kala II ( doran,teknus,perjol,vulka )

2. Menyiapkan diri dan peralatan

a. Bak partus berisi

1) 1 pasang handscoon

2) 1 klem

17
 3) Penjepit tali pusat

4) Gunting tali pusat

5) Gaas steril.

b. Alat hecting

1) Nalfuder

2) Gunting benang

3) Jarum dan benang

4) Gaas steril

5) Pincet anatomis

6) Kom berisi betadine.

c. Diluar bak partus

1) Ember larutan clorin

2) Ember larutan DTT

3) Ember tempat placenta

4) Pakaian ibu dan bayi

5) Doek, sarung dan pembalut.

3. Memakai celemek

4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan memastikan lengan tidak

memakai perhiasan.

5. Memakai sarung tangan

6. Mengisi spoit dengan oxitocin 1 ampul dengan tekhnik satu tangan

7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas savlon

8. Melakukan VT

a. Keadan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Portio : Melesap

18
 c. Pembukaan : 10 cm/ lengkap

d. Ketuban :(-)

e. Presentase : Kepala

f. Penumbungan :(-)

g. Moulase :(-)

h. Penurunan : Hodge IV

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan darah.

9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan kedalam larutan

clorin 0,5% kemudian rendam secara terbalik

10. Mendengar DJJ setelah kontraksi selesai

11. Memberitahukan kepada ibu, pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik

12. Minta keluarga untuk membantu ibu memilih posisi yang baik untuk meneran

13. Memimpin ibu untuk meneran

14. Memasang handu bersih diatas perut ibu pada saat kepala janin terlihat pada vulva ±

5-6 jam

15. Meletakkan kain bersih/doek steril dibawah bokong ibu

16. Membuka bak partus

17. Memasang sarung tangan DTT

18. Memimpin persalinan dan menyokong perineum dan menahan puncak kepala agar

tidak terjadi defleksi terlalu cepat

19. Melahirkan kepala dan bebaskan jalan nafas

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher

21. Menunggu kepala untuk melakukan putaran paksi luar

19
 22. Melahirkan bahu depan dan belakang secara biparietal, bahu depan dengan menarik

keatas untuk melahirkan bahu belakang

23. Melahirkan bayi dengan sangga kepala dan bahu janin dengan posisi ibu jari pada

leher dan keempat jari pada bahu dan dada, sementara tangan kiri memegang tangan

dan bahu bayi

24. Melahirkan badan bayi dengan menelusuri punggung, bokong dan tungkai

25. Menilai bayi dan meletakkan bayi di atas perut ibu

26. Mengeringkan dan membungkus bayi

27. Menjepit tali pusat

28. Memotong tali pusat

29. Mengganti pakaian yang kotor dengan yang.bersih

30. Melakukan IMD

31. Periksa fundus uteri

32. Memberitahu Ibu akan di suntik oxytosin

33. Menyuntikkan oxytosin

34. Memindahkan klem pada tali pusat 5-10 cm dari vulva

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 01 April 2013 Pukul 22.25 wita

a. Kala II berlangsung ± 25 menit

b. Bayi lahir spontan tanggal 01 April 2013 Pukul 13.10 Wita. Perdarahan ± 150 cc

c. Tidak terjadi rupture.

KALA III

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

20
DS : Nyeri perut bagian bawah

DO :

- Bayi lahir spontan, pada tanggal 01 April 2013 Kontraksi uterus teraba bulat

dan keras

- TFU setinggi pusat

- Perdarahan ± 150 cc

- Kala III berlangsung ± 15 menit dengan tidak ada penyulit

- Tali pusat masih tampak di vulva

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH AKTUAL

Diagnosa: perlangsungan kala III

DS :

- Ibu mengatakan nyeri perut

- Ibu senang dengan kelahiran bayinya

DO :

- Bayi lahir spontan, tanggal 01 April 2013 Pukul 13.10 wita

- Kontraksi uterus teraba bulat dan keras

- TFU setinggi pusat

- Tali pusat masih tampak di vulva

Analisa dan interpretasi data

Pada waktu kala III volume uterus sudah berkurang, dapat teraba TFU setinggi

pusat, pada saat berkontraksi memperkecil permukaan kavum uteri sehingga akan

teraba sakit dan teraba bulat dan keras.

21
 LANGKAH III : ANTISIPASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

A. TUJUAN :

Kala III berlangsung normal

B. KRITERIA :

1. Lamanya kala III ±10 menit.

2. Placenta (selaput dan kontiledon) lahir lengkap Pukul 13.20 wita.

3. Kontraksi uterus baik.

C. INTERVENSI :

Tanggal 01 April 2013

35. Meletakkan tangan kiri di atas simpysis menahan bagian bawah uterus.

Rasional : Agar berkontraksi dengan baik

36. Regangkan tali pusat saat uterus berhontraksi sementara tangan yang lain mendorong

uterus kearah dorsocranial

Rasional : Memudahkan placenta terlepas dari tempat implantasinya

37. Lahirkan placenta menarik kearah bawah dan keatas

Rasional : Agar memudahkan placenta keluar sesuai kurva jalan lahir sehingga

tampak pada vulva

38. Jemput placenta dan memutar searah dengan jarum jam

22
 Rasional : Untuk mencegah robekan dari selaput ketuban dan tertinggalnya selaput

ketuban yang dapat menyebabkan pendarahan

39. Lakukan masase fundus dengan dorongan fundus secara sirkuler menggunakan

bagian palmer 4 jari tangan kiri

Rasional : Agar sisa placenta dapat keluar

40. Periksa apakah placenta dan selaput sudah lengkap

Rasional : Adanya sisa placenta dan selaput ketuban yang tertinggal dapat

menyebabkan perdarahan

41. Periksa adanya robekan dalam lahir

Rasional : Robekan pada dalam lahir akan mengakibatkan pendarahan aktif

42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik

Rasional : Uterus yang berkontrtaksi menandakan kala IV berlangsung normal

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 01 April 2013 Pukul 22.25 wita

35. Memeriksa fundus uteri

Hasil : Kehamilan tunggal : TFU setinggi pusat

36. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi sementara tangan yang lain

mendorong uterus kearah dorsocranial

37. Melahirkan placenta menarik kearah bawah dan keatas

38. Menjemput placenta dengan kedua tangan dan memutar searah dengan jarum jam

39. Melakukan masase fundus dengan dorongan fundus secara sirkuler menggunakan

bagian palmer 4 jari tangan kiri

40. Memeriksa apakah placenta dan selaput sudah lengkap

41. Memeriksa adanya robekan jalan lahir

23
 Hasil : Tidak ada robekan

42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik

Hasil : Teraba bulat dan kasar

LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 01 April 2013 Pukul 22.25 wita

a. Kala III berlangsung normal

b. Kontiledon dan selaput lahir lengkap jam 13.20 wita

c. TFU setinggi pusat

d. Pendarahan kala III ± 150 Cc

e. Kontraksi utenus terasa bundar dan keras

KALA IV

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

DS : Ibu merasa lelah setelah persalinan

DO :

- Kala IV berlangsung ±2 jam

- Selaput dan kontiledon lahir lengkap jam 13.20 wita

- TFU setinggi pusat

- Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )

- Pendarahan ± 150 cc

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : perlangsungan kala IV dengan masalah kelelahan

24
DS : Ibu merasa lelah setelah persalinan

DO :

- Kala IV berlangsung ±2 jam

- Selaput dan kontiledon lahir lengkap jam 13.20 wita

- TFU setinggi pusat

- Kontraksi uterus baik ( teraba bundar dan keras )

- Pendarahan ± 150 cc

Analisis dan interpretasi data

1. Setelah placenta lahir lengkap yang ditandai dengan TFU setinggi pusat

menunjukkan telah masuk proses pengawasan kala IV selama post partum

2. Kelelahan disebabkan oleh penggunaan energy dan cairan yang banyak saat

persalinan

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN

A. TUJUAN :

1. Kala IV berlangsung normal

2. Kelelahan teratasi

B. KRITERIA

1. Tidak terjadi pendarahan

25
2. Kontraksi uterus teraba bulat dan keras

3. Kandung kemih kosong

C. INTERVENSI

Tanggal 01 April 2013

43. Bersihkan sarung tangan dengan larutan dengan klorin 0,5%

Rasional : Dekontaminasi sarung tangan dari darah dan lendir

44. Jepit tali pusat dengan penjepit tali pusat

Rasional : Mencegah pendarahan tali pusat

45. Mengikat tali pusat dengan simpul mati

Rasional : Mencegah perdarahan pada tali pusat

46. Lepaskan klem pada tali pusat

Rasional ; Untuk menghindari terjadinya trauma pada daerah perut

47. Bungkus bayi

Rasional : Mencegah terjadinya hipotermi

48. Berikan bayi pada ibunya

Rasional : Menghindari agar bayi tidak hipotermi dan menjalin hubungan kasih ibu

dan bayinya

49. Lakukan evaluasi kontraksi uterus

Rasional : Kontraksi uterus dengan baik menandakan kalau berlangsung normal

50. Anjurkan ibu melakukan masase uterus

Rasional : Agar ibu dapat mengetahui kontraksi dan dapat melakukannya sendiri

51. Evaluasi jumlah pendarahan

Rasioanal : Untuk mengantisipasi terjadinya pendarahan

52. Periksa TTV

Rasional : Untuk memastikan keadaan ibu baik

26
 53. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %

Rasional : Dapat membunuh bakteri yang dapat menyebabkan infeksi

54. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi

Rasional : Mencegah terjadinya infeksi

55. Bersihkan ibu dari darah dan lendir serta air ketuban

Rasioanal : Memberikan rasa nyaman pada ibu dan mencegah infeksi

56. Pastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberi makan dan minum

Rasional : Dengan makan dan minum akan memberikan tenaga ibu yang telah

terkuras selama proses persalinannya, sehingga ibu tetap terjaga.

57. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %

Rasional : Tidak menyebabkan infeksi

58. Bersihkan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin secara terbalik

Rasional : Mencegah infeksi silang dan sebagai tindakan desinfeksi infeksi

59. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

Rasional : Dekontaminasi agar tidak terjadi kontaminasi dengan bakteri

60. Lengkapi partograf

Rasional : Sebagai catatan pemantauan persalinan

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI

Tanggal 01 April 2013.

43. Membersihkan sarung tangan dengan larutan dengan kloria 0,5 %

44. Menjepit tali pusat pada bayi kira-kira 3-5 cm

45. Mengikat tali pusat

46. Melepaskan klem pada tali pusat

47. Membungkus bayi

27
48. Berikan bayi pada ibunya

49. Mengevaluasi kontraksi uterus

Hasil : Teraba bundar dan keras

50. Menganjurkan ibu melakukan masase uterus

Hasil : Ibu mau melakukan masase uterus

51. Mengevaluasi jumlah pendarahan

Hasil : ± 150 cc

52. Memeriksa TTV

Hasil : TD : 120/80mmHg S : 36,5oC

N : 80 x/menit P : 22 x/menit

53. Rendam alat dalam larutan klorin 0,5%

54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi

55. Membersihkan ibu dari darah dan lendir serta air ketuban

56. Memastikan ibu merasa nyaman, beritahu keluarga untuk memberi makan dan

minum

57. Dekontaminasi tempat persalinn

58. Bersihkan sarung tangan dan rendam dalam larutan klorin secara terbalik

59. Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

60. Lengkapi partograf

28
LANGKAH VII : EVALUASI

Tanggal 01 April 2013 Pukul 22.25 wita

a. Kontraksi uterus teraba bulat dank eras

b. Jumlah pendarahan ±150 Cc

c. TTV dalam dalam batas normal

TD : 120/80 mmHg S : 36,5oC

N : 80 x/menit P : 22 x/menit

d. TFU setinggi pusat.

29
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
CARE FISIOLOGI PADA NY “F” DENGAN PBK

GESTASI 40 MINGGU 3 HARI

DI PUSKESMAS PLUS BARA-BARAYA MAKASSAR

TANGGAL 01 APRIL 20013

No. Register : 010413

Tanggal Masuk : 01 April 2013 Pukul : 05.00 Wita

Tanggal Partus : 01 April 2013 Pukul : 13.10 Wita

Tanggal Pengkajian : 01 April 2013 Pukul : 22.25 Wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny “F” / Tn “J”
Umur : 34 Tahun / 34 Tahun
Nikah/Lamanya : 1 kali / ±12 Tahun
Suku : Toraja / Makassar
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan : S1 / S1
Pekerjaan : Guru / Polisi
Alamat : Pampang Rw.1

SOAP KALA I

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu hamil ketiga dan tidak pernah keguguran
2. HPHT 22 Juni 2012
3. Ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri
30
4. Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang sejak tanggal 31 Maret 2013
5. Sifat nyeri hilang timbul
6. Pengeluaran lendir dan darah di vagina
7. Ibu tidak pernah nyeri perut hebat selama hamil
8. Ibu tidak ada riwayat alergi, ketergantungan obat dan minuman beralkohol
9. Ibu tidak ada riwayat penyakit hipertensi ,DM, Hepatitis Dll.
10. Ibu tidak pernah menderita salah satu tanda bahaya dalam kehamilan
11. Ibu telah memeriksakan kehamilannya sebanyak 4 kali di puskesmas

DATA OBJEKTIF (O)

1. Tp 29 Maret 2013
2. Ibu tampak meringis kesakitan
3. Kesadaran komposmentis
4. TTV
Tekanan darah : 120/80mmhg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,5 ºC
Pernapasan : 22 x/menit
5. Inspeksi, Palpasi, Auskultasi
a. Kepala : Bersih, tidak ada benjolan
b. Muka : Tidak ada oedema, ekspresi wajah tampak meringis
c. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterus
d. Mulut dan gigi : Bersih, tidak ada caries
e. Hidung : Tidak ada polip dan secret
f. Leher : Tidak ada pembesaran kalenjar tyroid, limfe, dan vena jugularis
g. Payudara : Simetris kiri dan kanan, puting susu terbentuk, hyperpigmentasi pada
areola mammae, tidak teraba massa, bila dipencet ada kolostrum
h. Abdomen : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, tampak linea nigra, striae
albicans, tidak ada bekas operasi
i. Palpasi Leopold I : 3jrbp x (34 cm)
Leopold II : Puki
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BDP

31
 1) DJJ Terdengar jelas, dengan frekuensi 130 x/ menit
2) Kontraksi uterus
Interval : 4 x dalam 10 menit
Durasi : 40-45 detik
j. Hasil VT
- Vulva dan vagina : Normal
- Portio : Lunak dan tipis
- Pembukaan : 5cm
- Ketuban :(+)
- Presentase : Kepala
- Penurunan : Hodge II
- Moulase :(-)
- Penumbungan :(-)
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : Lendir dan darah
ASSESMENT (A)
Diagnosa : G II PI A 0, Gestasi 40 Minggu 3 Hari, Situs Memanjang, Puki, BDP, Intra
Uterin, Tunggal, Hidup, Inpartu Kala I Fase Aktif, Keadaan Ibu dan Janin Baik.

PLANNING (P)

Tanggal 01 April 2013

1. Melakukan informade consent dengan pasien.
2. Menganjurkan ibu untuk cuci kaki dan berkemih (BAK)
Hasil : Ibu sudah cucu kaki dan buang air kecil
3. Menberikan penjelasan tentang respon nyeri
Hasil : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan
4. mengobservasi His dan DJJ tiap 30 menit
Hasil : His 4 x 10’ durasi 40-45” DJJ 130 x / menit
5. Melakukan VT
Hasil :
Vulva dan Vagina : T.A.K
Portio : Lunak dan tipis
Pembukaan : 5 cm

32
 Presentase : Kepala
Ketuban :(+)
Moulase :(-)
Hodge : II
Kesan panggul : Normal
Pelepasan : Lendir dan darah
6. Menganjurkan ibu untuk relaksasi dan menarik nafas panjang bila ada His
Hasil : Ibu melaksanakan
7. Menganjurkan keluarga untuk member makan dan minum pada saat His berkurang
Hasil : Keluarga siap dan mau membantu
8. Menganjurkan ibu untuk miring kiri
Hasil : Ibu mau melaksanakan
9. Memberi support dan motivasi pada ibu
10. Memberikan informasi tentang keadaan ibu kepada keluarga

SOAP KALA II
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ada dorongan untuk meneran
2. Ibu ingin BAB dan ada tekanan pada anus
3. Sakit perut dirasakan bertambah kuat serta timbul lebih sering dan lama

DATA OBJEKTIF (O)

1. Perineum tampak menonjol, vulva dan anus membuka

2. Hasil VT
a. Vulva dan vagina : Normal
b. Portio : Melesap
c. PembukSSaan : 10 cm
d. Ketuban :(+)
e. Presentase : Kepala
f. Penurunan : Hodge IV
g. Moulase :(-)
h. Penumbungan :(-)
i. Kesan panggul : Normal

33
 j. Pelepasan : Lendir, darah dan air ketuban

ASSESMENT (A)

Perlangsungan kala II

PLANNING (P)

Tanggal 01 April 2013

1. Melihat tanda dan gejala kala II ( doran,teknus,perjol,vulka )
2. Menyiapkan diri dan peralatan
3. Memakai celemek
4. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan memastikan lengan tidak
memakai perhiasan.
5. Memakai sarung tangan
6. Mengisi spoit dengan oxitocin 1 ampul dengan tekhnik satu tangan
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas savlon
8. Melakukan VT
Hasil :
a. Keadan vulva dan vagina : Tidak ada kelainan
b. Portio : Melesap
c. Pembukaan : 10 cm/ lengkap
d. Ketuban :(-)
e. Presentase : Kepala
f. Penumbungan :(-)
g. Moulase :(-)
h. Penurunan : Hodge IV
i. Kesan panggul : Normal
k. Pelepasan : Lendir dan darah.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan kedalam larutan
clorin 0,5% kemudian rendam secara terbalik
10. Mendengarkan DJJ
Hasil : 130x/ menit
11. memberitahu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
12. Meminta bantuan keluarga ibu untuk membantu ibu menyiapkan posisi meneran

34
 13. Melakukan pimpinan meneran jika ibu ada dorongan untik meneran
14. Memasang handuk bersih
15. Memasang duk bersih di bawah bokong ibu.
16. Membuka tutup partus set
17. Memakai sarung tangan
18. Memimpin persalinan
19. Melahirkan kepala dan bebaskan jalan nafas
20. Mengecek adanya lilitan tali pusat
21. Menunggu hingga kepala bayi mekakulan putaran paksi luar
22. Melahirkan bahu depan dan belakang
23. Melahirkan badan bayi dengan sangga
24. Melahirkan badan bayi dengan telusuri punggung, bokong dan tungkai
25. Melakukan penilaian AGPAR
Hasil : bayi lahir jam 10.35 Wita dengan JK laki-laki BB: 2700 gram, PB: 48 cm, A/S:
8/10
26. Meletakkan bayi di atas perut ibu
27. Mengeringkan bayi
28. Memeriksa kembali pert ibu
29. Memberi tahu ibu akan di suntik oxytosin
30. Menyuntikkan oxytosin pada ibu
31. Menjepit tali pusat
32. Memotong tali pusat
33. Mengganti pakean yang kotor dengan yang bersih
34. Melakukan IMD

SOAP KALA III

DATA SUBJEKTIF (S)

Nyeri perut bagian bawah

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kontraksi uterus teraba bulat dan keras
2. TFU setinggi pusat
3. Bayi lahir tanggal 01 April 2013 pukul 13.10 Wita

35
4. Pendarahan ± 150 cc
5. Kala III berlangsung ± 15 menit dengan tidak ada penyulit
6. Tali pusat masih tampak di vulva

ASSESMENT (A)
Perlangsungan kala III

PLANNING (P)
Tanggal 01 April 2013
35. Memindahkan klem di dekat vulva
36. Meletakkan tangan kiri di ats perut ibu
37. Melakukan PTT
38. Meregangkan tali pusat
39. Menjemput plasenta
40. Melakukan massase
41. Memeriksa kelengkapan plasenta
42. Evaluasi adanya laserasi

SOAP KALA IV

Data subjektif (S)

Mengeluh kelelahan setelah melahirkan

Data objektif (O)

- Jumlah darah ± 150cc

- Kandung kemih kosong
- TFU setinggi pusat

Assesment (A)

Perlangsunagn kala IV

Planning (P)

36
 Tanggal 01 April 2013.Pukul 22.25 wita

43. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik

44. Mencelupkan sarung tangan
45. Memastikan uretus berkontraksi baik
46. Menganjurkn ibu untuk massase
47. Mengevaluasi jumlah darah
48. Memastikan TTV
49. Memantau keadaan bayi
50. Tempatkan semua peralatan yang terkontaminasi
51. Membuang sampah yang terkontaminasi
52. Membersihkan ibu
53. Memastikan ibu merasa nyaman
54. Mendekontaminasi tempat tidur
55. Mencelup,mencuci dan mengeringkan
56. Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan pemeriksaan fisik bayi
57. Memastikan salep mata dan vit k
58. Satu jam selanjutnya berikan hb.0
59. Melepaskan sarung tangan
60. Pengisian partograf.

37