……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… Nama klien : ……………………………………………………. Diagnosa medis: ……………………………………………………. 2. Diagnosa keperawatan: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………..………………………………………. 3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………… 4. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibaat tindakan tersebut dan cara pencegahannya: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 6. Hasil yang didapat dan maknanya: ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… 7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi masalah/ diagnosa tersebut. (mandiri dan kolaborasi): ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………