KOMITE MEDIK

A. Kewenangan, Fungsi, & Tanggung Jawab Komite Medik

1. Pengertian Komite Medik

Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata
kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga
profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi
medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis. Komite medik
dibentuk dengan tujuan untuk menyelenggarakan tata kelola klinis (clinical
governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien
lebih terjamin dan terlindungi.

2. Tugas & Fungsi Komite Medik

Komite medik mempunyai tugas meningkatkan profesionalisme staf
medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara:
a. Melakukan kredensial bagi seluruh staf medis yang akan melakukan
pelayanan medis di rumah sakit.
b. Memelihara mutu profesi staf medis.
c. Menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis.

Dalam melaksanakan tugas kredensial komite medik memiliki fungsi

sebagai berikut:
a. Penyusunan dan pengkompilasian daftar kewenangan klinis sesuai
dengan masukan dari kelompok staf medis berdasarkan norma
keprofesian yang berlaku.
b. Penyelenggaraan pemeriksaan dan pengkajian:
1) Kompetensi;
2) Kesehatan fisik dan mental;
3) Perilaku;
4) Etika profesi.
c. Evaluasi data pendidikan profesional kedokteran/kedokteran gigi
berkelanjutan.
d. Wawancara terhadap pemohon kewenangan klinis.
e. Penilaian dan pemutusan kewenangan klinis yang adekuat.
f. Pelaporan hasil penilaian kredensial dan menyampaikan rekomendasi
kewenangan klinis kepada komite medik.
g. Melakukan proses rekredensial pada saat berakhirnya masa berlaku surat
penugasan klinis dan adanya permintaan dari komite medik; dan
h. Rekomendasi kewenangan klinis dan penerbitan surat penugasan klinis.

Dalam melaksanakan tugas memelihara mutu profesi staf medis

komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pelaksanaan audit medis.
b. Rekomendasi pertemuan ilmiah internal dalam rangka pendidikan
berkelanjutan bagi staf medis
c. Rekomendasi kegiatan eksternal dalam rangka pendidikan berkelanjutan
bagi staf medis rumah sakit tersebut.
d. Rekomendasi proses pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang
membutuhkan.

Dalam melaksanakan tugas menjaga disiplin, etika, dan perilaku

profesi staf medis komite medik memiliki fungsi sebagai berikut:
a. Pembinaan etika dan disiplin profesi kedokteran.
b. Pemeriksaan staf medis yang diduga melakukan pelanggaran disiplin;.
c. Rekomendasi pendisiplinan pelaku profesional di rumah sakit.
d. Pemberian nasehat/pertimbangan dalam pengambilan keputusan etis pada
asuhan medis pasien.
 3. Wewenang Komite Medik
Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya komite medik berwenang:
a. memberikan rekomendasi rincian kewenangan klinis (delineation of
clinical privilege).
b. Memberikan rekomendasi surat penugasan klinis (clinical appointment);
c. Memberikan rekomendasi penolakan kewenangan klinis (clinical
privilege) tertentu.
d. Memberikan rekomendasi perubahan/modifikasi rincian kewenangan
klinis (delineation of clinical privilege);
e. Memberikan rekomendasi tindak lanjut audit medis;
f. Memberikan rekomendasi pendidikan kedokteran berkelanjutan;
g. Memberikan rekomendasi pendampingan (proctoring);
h. Memberikan rekomendasi pemberian tindakan disiplin;

B. Manajemen Resiko
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (Kemenkes RI, 2011).
Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan
atau meminimalkan dampaknya. Manajemen risiko rumah sakit adalah
kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan
kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya
sendiri (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations/JCAHO).
 Risiko di Rumah Sakit:
1. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian
pelayanan pasien yang bermutu tinggi, aman dan efektif.
2. Risiko non klinis/corporate risk adalah semua issu yang dapat berdampak
terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban hukum dari rumah sakit
sebagai korporasi.

Jika risiko sudah dinilai dengan tepat, maka proses ini akan membantu
rumah sakit, pemilik dan para praktisi untuk menentukan prioritas dan
perbaikan dalam pengambilan keputusan untuk mencapai keseimbangan
optimal antara risiko, keuntungan dan biaya.

C. Manajemen Mutu
Manajemen mutu adalah sebuah upaya yang dilakukan terus menerus,
sistematis, objektif dan terintegrasi dalam identifikasi dan menentukan masalah
dan penyebab masalah berdasarkan standar yang ditetapkan, menetapkan dan
mengimplementasikan pemecahan masalah menurut kapasitas yang tersedia,
dan mengkaji hasil dan memberikan tindak lanjut saran untuk lebih
meningkatkan kualitas pelayanan.
Indikator mutu asuhan kesehatan atau pelayanan kesehatan dapat
mengacu pada indikator yang relevan berkaitan dengan struktur, proses, dan
outcomes. Sebagai contoh, indikator struktur: Tenaga kesehatan profesional
(dokter, paramedis, dan sebagainya), Anggaran biaya yang tersedia untuk
operasional dan lain-lain, Perlengkapan dan peralatan kedokteran termasuk
obat-obatan.
Menurut Donabedian, model mutu pelayanan kesehatan yang diberikan
sangat dipengaruhi oleh tiga variabel yaitu:
1. Input (struktur), ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain.
2. Proses, ialah interaksi profesional antara pemberi pelayanan dengan
konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variable penilaian
mutu yang penting.
3. Output/outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan
yang terjadi pada konsumen.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit diawali dengan

mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses maupun
output. Rumah sakit diharuskan melakukan berbagai prosedur dan standar
sehingga dapat menilai diri sendiri (self-assesment). Untuk menilai
keberhasilan rumah sakit dalam menjaga maupun meningkatkan mutu
diperlukan indikator-indikator tertentu. Indikator ini telah disusun dengan
WHO untuk menjadi modal bagi rumah sakit untuk melaksanakan self-
assesment tersebut.

1. Indikator Pelayanan Non Bedah, terdiri dari:

a. Angka Pasien dengan Dekubitus.
b. Angka Kejadian Infeksi dengan jarum infus.
c. Angka Kejadian penyulit/infeksi karena Transfusi Darah.
d. Angka Ketidak Lengkapan Catatan Medis.
e. Angka Keterlambatan Pelayanan Pertama Gawat Darurat.

2. Indikator Pelayanan, yang terdiri dari:

a. Angka Infeksi Luka Operasi.
b. Angka Komplikasi Pasca Bedah.
c. Waktu tunggu sebelum operasi efektif.
d. Angka Appendik normal.

3. Indikator Ibu Bersalin dan Bayi, terdiri dari:

a. Angka Kematian Ibu karena Eklampsia Kasus Rujukan dan Bukan
Rujukan.
 b. Angka Kematian Ibu karena Perdarahan Kasus Rujukan dan Bukan
Rujukan.
c. Angka Kematian Ibu karena Sepsis Kasus Rujukan dan bukan Rujukan.
d. Angka Kematian Bayi dengan BB Lahir <= 2000 gram Kasus Rujukan
dan Bukan Rujukan.

4. Indikator Mutu Pelayanan Medis.

a. Angka infeksi nosocomial.
b. Angka kematian kasar (Gross Death Rate).
c. Kematian pasca bedah.
d. Kematian ibu melahirkan (Maternal Death Rate-MDR).
e. Kematian bayi baru lahir (Infant Death Rate-IDR).
f. NDR (Net Death Rate di atas 48 jam).
g. ADR (Anasthesia Death Rate).
h. PODR (Post Operation Death Rate).
i. POIR (Post Operative Infection Rate)

5. Indikator mutu pelayanan untuk mengukur tingkat efisiensi RS

6. Unit cost untuk rawat jalan.

a. Indikator mutu yang berkaitan dengan tingkat kepuasan pasien.
b. Jumlah keluhan dari pasien/keluarganya
1) Indikator cakupan pelayanan sebuah RS terdiri dari
2) Jumlah dan pesentase kunjungan rawat jalan/inap menurut jarak PS
dengan asal pasien.
a) Jumlah pelayanan dan tindakan medik.
b) Jumlah tindakan pembedahan.
c) Jumlah kunjungan SMF spesialis.
d) Pemfaatan oleh masyarakat.
e) Contact rate.
f) Hospitalization rate.
 g) Out patient rate.
h) Emergency out patient rate

7. Indikator mutu yang mengacu pada keselamatan pasien.

8. Indikator tambahan:
a. Angka Kematian di IGD (IGD).
b. Angka Perawatan Ulang (Rekam Medis).
c. Angka Infeksi RS.
d. Reject Analisis (Radiologi).
e. Angka Ketidaksesuaian Penulisan Diet (Gizi).
f. Angka Keterlambatan waktu pemberian makan (Gizi).
g. Angka Kesalahan Pembacaan Hasil (laboratorium).
h. Angka Waktu Penyelesain Resep (Farmasi).

9. Angka Kesalahan Pemberian Obat (Farmasi).

10. Angka Banyaknya Resep yang Tidak Terlayani (Farmasi).

a. Jumlah penderita yang mengalami decubitus.
b. Jumlah penderita yang jatuh dari tempat tidur.
c. BOR (Bed Occupancy Rate).
d. BTO (Bed Turn Over).
e. TOI (Turn Over Interval).
f. ALOS (Average Length of Stay).
g. Normal Tissue Removal Rate

1. Pasien terjatuh dari tempat tidur/kamar mandi.

2. Pasien diberi obat yang salah.
3. Tidak ada obat/alat emergensi.
4. Tidak ada oksigen.
5. Tidak ada alat penyedot lender.
 6. Tidak tersedia alat pemadam kebakaran.
7. Pemakaian obat tidak sesuai standar.
8. Pemakaian air, listrik, gas, dan sebagainya.

D. Struktur Organisasi
Susunan organisasi komite medik sekurang-kurangnya terdiri dari:
1. Ketua;
2. Sekretaris; dan
3. Subkomite.

Dalam keadaan keterbatasan sumber daya, susunan organisasi komite

medik sekurang-kurangnya dapat terdiri dari:
1. Ketua dan sekretaris tanpa subkomite; atau
2. Ketua dan sekretaris merangkap ketua dan anggota subkomite.

Anggota komite medik terbagi ke dalam subkomite. Subkomite

sebagaimana dimaksud, terdiri dari:
1. Subkomite kredensial yang bertugas menapis profesionalisme staf medis;
2. Subkomite mutu profesi yang bertugas mempertahankan kompetensi dan
profesionalisme staf medis; dan
3. Subkomite etika dan disiplin profesi yang bertugas menjaga disiplin, etika,
dan perilaku profesi staf medis.

E. Sistem Kerja
Dalam pelaksanaan tugas Komite Medik sangat memerlukan dukungan dari
Direktur dan Staf Manajemen baik dari Jajaran Pelayanan Medik, Penunjang Medik maupun
dari semua lini dan fungsi operasional terkait di Rumah Sakit. Mengingat sangat banyaknya
tugas, wewenang dan tanggung jawab yang harus dilakukan oleh Komite Medik maka
diperlukan kerjasama dari seluruh jajaran dan lingkup terkait diatas. Agar dapat berfungsi
dengan baik maka selain dukungan, kerja sama yang baik, Komite Medik juga memerlukan
 Agenda Kerja yang tersinkronisasi dan tertata dengan agenda kerja jajaran diatas,
hal ini untuk mengurangi terjadinya friksi dan tumpang tindihnya suatu acara atau kegiatan
Komite Medik dengan Kegiatan dari lingkup kerja lain yang dapat berakibat mengurangi
target pencapaian kegiatan. Secara administratif agenda kerja Komite Medik adalah sebagai
berikut:

Penjelasan Agenda:
1. Presentasi Kasus Sulit, Pertemuan ini dimaksud untuk membahas kasus yang kompleks
dan sulit serta perlu untuk dipelajari guna mencari upaya untuk penanganan yang lebih
baik dan lebih optimal, seperti Kasus Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event).
Kasus dengan penanganan yang sulit, kasus yang sedang menjadi masalah di masyarakat
serta kasus lain yang disepakati oleh anggota untuk dibicarakan. Juga termasuk
didalamnya adalah diskusi dan pembahasan pada kasus kematian pasien (Death Case).
2. Pertemuan atau Rapat Sub-Komite dan Panitia Khusus. Rapat atau pertemuan ini
diadakan khusus untuk mengidentifikasikan dan membahas masalah yang dihadapi oleh
Sub-Komite ataupun Panitia Khusus guna mencari solusi yang diperlukan untuk
mengatasi dan memecahkan masalah tersebut diatas.
3. Rapat Rutin semua Anggota Komite Medik: Rapat Rutin dilakukan untuk membahas
dinamika masalah umum yang muncul dan berkaitan dengan Komite Medik, Sub-
Komite, Panitia Khusus.
4. Journal Reading : Adalah kegiatan ilmiah yang berupa Diskusi danPembahasan Journal
ilmiah dalam rangka meningkatkan wawasan keilmuan dan dilakukan secara bergilir.
5. Visite Ruangan: Kegiatan ini dilakukan dengan mengunjungi ruangan Perawatan / UGD /
OK / ICU / untuk mendapatkan secara langsung masalah yang ada diruangan tersebut dan
memerlukan upaya penangananyang cepat dan tepat demi terlaksananya peningkatan dan
pengendalian mutu pelayanan.

F. Masalah & Kendala

Beberapa unsur persetujuan tindakan medik yang sering menjadi
sasaran keluhan pasien, yang potensial kemudian menjadi penyebab dari
sengketa medik adalah:
 Pertama, isi informasi (tentang penyakit yang di derita pasien) dan
alternatif tindakan medik yang bisa dipilih oleh pasien tidak di sampaikan oleh
dokter secara jelas dan lengkap.
Kedua, soal waktu pemberian informasi tindakan medik, seharusnya
diberikan sebelum tindakan medik dilakukan, terutama untuk tindakan yang
berisiko tinggi dengan kemungkinan perlu dilakukannya perluasan tindakan
medik atau terapi yang potensial dapat dilakukan.
Ketiga, cara menyampaikan informasi tidak memuaskan pasien, karena
pasien merasa bahwa dirinya tidak mendapatkan informasi jujur, lengkap dan
benar yang ingin didapatkannya secara lisan dari pihak dokter yang
merawatnya.
Keempat, pasien merasa tidak diberi kesempatan untuk menentukan
pilihan atau alternatif pengobatan yang akan dilakukan terhadap dirinya,
sehingga hak pasien untuk menentukan sendiri (self determination) diabaikan
oleh pihak dokter.
Kelima, kadang-kadang pasien hanya mendapatkan informasi dari
perawat (paramedis), padahal menurut hukum, pihak yang berhak memberikan
informasi adalah dokter yang menangani pasien tersebut.

Beberapa Kelalaian Medis yang Potensial terjadi, di antaranya:

1. Kesalahan dalam Pemberian Obat
2. Mengabaikan Keluhan Pasien
3. Kesalahan Mengidentifikasi Masalah Pasien
4. Kelalaian di Ruang Operasi
5. Timbulnya Kasus Dekubitus Selama Perawatan
6. Kelalaian terhadap Keamanan dan Keselamatan Pasien
G. Pengelolaan & Penyelesaian Masalah
1. Alur Pengelolaan Masalah
a. Masalah dari dalam / internal

MASALAH INTERNAL

KOMITE MEDIK DIREKTUR

RSUD

SUB KOMITE KSM

Keterangan :
a. Masalah yang datang dari dalam (internal) yang memiliki kaitan dengan pelayanan medis
dapat langsung direspon oleh Komite Medik atau Direktur Rumah Sakit.
b. Bila Direktur Rumah Sakit yang terlebih dahulu mengetahui dan merespon masalah, maka
Direktur berkoordinasi dengan Komite Medik dan selanjutnya memberikan disposisi
kepada Ketua Komite Medik untuk menyelesaikan masalah tersebut dari sisi kewenangan
Komite Medik.
c. Komite Medik mengadakan pertemuan dalam Rapat Komite Medik dengan SubKomite /
Panitia atau SMF yang terkait masalah untuk membahasnya.
d. Permasalahan yang sudah dibahas dan diberikan solusinya kemudian dibuatkan
rekomendasinya oleh Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

b. Masalah dari luar / eksternal

 MASALAH

DIREKTUR RSUD

KOMITE MEDIK

SUB KOMITE SMF

Penjelasan Alur Penanganan :

a. Masalah yang datang dari luar / eksternal akan diterima dan direspon oleh Direktur Rumah
Sakit.
b. Direktur Rumah Sakit akan menyeleksi kasus perkasus, kasus yang berhubungan dengan
pelayanan atau profesi medis akan dikoordinasikandan di disposisikan ke Ketua Komite
Medik.
c. Ketua Komite Medik mengadakan pertemuan untuk membahas masalah dengan Sub-
Komite, Panitia Khusus atau KSM yang terkait masalah tersebut.
d. Permasalahan yang sudah dibahas dan diberikan solusinya kemudian direkomendasikan
oleh Ketua Komite Medik kepada Direktur Rumah Sakit untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
2. Penyelesaian Masalah
Berdasarkan uraian masalah yang ada, maka untuk penyelesaian
masalah tersebut dapat dilakukan dengan mengoptimalkan Sasaran
Keselamatan Pasien yang terdiri dari 6 sasaran yaitu:
Sasaran I : Ketepatan Identifikasi Pasien
Sasaran II : Peningkatan Komunikasi yang Efektif
Sasaran III : Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu di Waspadai
Sasaran IV : Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien
Operasi
Sasaran V : Pengurangan Resiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan Resiko Pasien Jatuh