````Hemoroid (Um)

Written by miftah

Saturday, 17 September 2011 02:43

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn “H”

Jenis Kelamin/Usia : Perempuan/19 tahun

Alamat : Kekalik

Tanggal MRS : 25 mei 2009

Tanggal pemeriksaan : 28 mei 2009

II. KELUHAN UTAMA

Timbul benjolan pada lubang pantat

III. ANAMNESIS

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging yang hilang timbul dari lubang pantat. Tonjolan
tersebut muncul dari lubang pantat terutama saat mengedan dan BAB. Pasien mengaku keluhan ini
dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu. Awalnya berupa tonjolan kecil yang lama kelamaan dirasakan
semakin membesar dan terasa seperti menyumbat lubang pantat, gatal (-).,Pasien juga mengeluh nyeri
setiap BAB dan kotoran bercampur darah. Darah yang keluar kadang menetes berupa darah merah segar
dan lebih sering bercampur dengan kotoran. Sebelum adanya keluhan tersebut pasien mengatakan
sering susah BAB (sembelit dan jarang BAB) dan sampai sekarang keluhan masih dirasakan. BAB rata-rata
2 hari sekali dengan keluar kotoran agak padat sehingga pasien sering mengedan keras ketika BAB, BAK
tidak dikeluhkan, gatal daerah anus (-), mual muntah (-), demam (-). Pasien mengaku pernah berobat ke
puskesmas kemudian ke poli bedah RSU Mataram dan diberi obat antihemoroid dan penghilang nyeri,
keluhan dirasakan berkurang namun dapat kambuh dan memberat jika tidak minum obat. Akhirnya
setelah sekian lama mengkonsumsi obat dan kontrol namun tidak banyak perubahan, malah penyakitnya
semakin memberat kemudian pasien dianjurkan untuk operasi.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit hipertensi, kencing manis dan kelainan ginjal disangkal oleh pasien

c. Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluh sakit seperti yang pasien rasakan

d. Riwayat Alergi

Pasien tidak mengalami alergi terhadap makanan atau obat-obatan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Present

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : compos mentis/GCS : E4V5M6

Tanda Vital : TD : 100/60 mmHg

N : 80x/menit

RR : 18x/menit

T : 36,7oC

b. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Kepala-Leher

Kepala : normocephali

Mata : anemis ±/±, icterus -/-

THT : dalam batas normal

Leher : pembesaran KGB (-)

2. Thorax-Cardiovaskular

Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : fremitus vokal normal

Perkusi : pulmo: sonor pada kedua lapang paru

Cor : perkusi pekak, batas:

a. Kanan : ICS 2 Parasternal line dextra

b. Kiri : ICS 4 pada midclavicula line sinistra

c. Atas : ICS 2 dekstra sinistra

Auskultasi : Pulmo : vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Cor : S1 dan S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen

Inspeksi : permukaan rata, distensi (-)

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : NT (-), hepar dan lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, massa (-)

Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen

4. Urogenital

Tidak ditemukan adanya kelainan

5. Anal-Perianal

Inspeksi : terlihat tonjolan massa prolaps dari anus pada saat pasien diminta mengedan, padat kenyal,
posisi pada arah jam 7, ukuran ± 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-)

RT : teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi,
TSA kuat (normal), mukosa rectum licin

Sarung tangan: feses (+), darah (-)

6. Ekstremitas atas-Axila

Akral hangat, edema (-), pembesaran kelenjar (-)

7. Ekstremitas bawah

Akral hangat, edema (-), pembesaran kelenjar (-)

8. Status lokalis daerah anus

1. Inspeksi : terlihat tonjolan massa prolaps sebesar biji kedelai dari anus saat pasien diminta mengedan,
padat kenyal, posisi pada arah jam 7 ukuran ± 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah
(-)

2. RT : teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak nyeri pada saat
dipalpasi, TSA kuat (normal), mukosa rectum licin

3. Sarung tangan: feses (+), darah (-)

V. RESUME

Pasien Nn 19 tahun mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging yang hilang timbul dari lubang pantat.
Tonjolan tersebut muncul dari lubang pantat terutama saat mengedan dan BAB. Keluhan ini dirasakan
sejak ± 1 tahun yang lalu. Awalnya berupa tonjolan kecil yang lama kelamaan dirasakan semakin
membesar dan terasa seperti menyumbat lubang pantat, gatal (-), nyeri setiap BAB (+), kotoran
bercampur darah (+). Darah yang keluar kadang menetes berupa darah merah segar dan lebih sering
bercampur dengan kotoran. Riwayat susah BAB (+) dan sekarang keluhan masih dirasakan. BAB rata-rata
2 hari sekali dengan keluar kotoran agak padat sehingga pasien sering mengedan keras ketika BAB.
Keadaan umum pasien baik, tanda vital dalam batas normal, anemis (±). Status lokalis Inspeksi : terlihat
tonjolan massa prolaps dari anus saat pasien diminta mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7,
ukuran ± 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-)
RT : teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang (jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi,
TSA kuat (normal), mukosa rectum licin

Sarung tangan: feses (+), darah (-).

VI. DIAGNOSIS

Hemorhoid Grade III

VII. DIFERENSIAL DIAGNOSIS

a. Polip recti

b. Ca recti

c. Prolap recti

d. Abses

e. Fissura ani

VIII. USULAN PEMERIKSAAN

a. Untuk Diagnosis: -

b. Untuk Terapi: DL, BT, CT

IX. RENCANA TERAPI

Diet tinggi serat, intake air ditingkatkan

analgetik

hemorhoidektomi

X. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

DISKUSI KASUS

Pasien wanita usia 19 tahun mengeluh keluar tonjolan menyerupai daging dari lubang pantatnya.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, pasien ini didiagnosis menderita
hemoroid interna derajat III. Pada anamnesis didapatkan adanya keluhan yang mendukung yaitupasien
mengeluh benjolan di anus saat mengedan, nyeri terutama saat BAB dan kotoran bercampur darah.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras.
Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak bercampur dengan feses. Dapat hanya berupa garis
pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air
toilet menjadi merah. Pada pasien ini, darah yang keluar kadang menetes berupa darah merah segar dan
lebih menempel pada kotoran. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar
karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di pleksus hemorhoidalis menyebabkan daradi
vena tetap merupakan “darah arteri”. Nyeri yang timbul kemungkinan akibat telah terjadi radang pada
hemorhoid tersebut karena pada asalnya hemoroid interna tidak nyeri.

Hemoroid interna dkelompokkan dalam eampat derajat. Pada derajat I hemoroid menyebabkan
perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium yang awal seperti ini tidak
terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam
lumen. Hemoroid interna derajat II menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan tetapi
dapat masuk kembali secara spontan. Pada derajat III, hemoroid menonjol saat mengedan dan harus
didorong kembali sesudah defekasi. Hemoroid interna derajat IV merupakan hemoroid yang menonjol
keluar dan tidak dapat didorong masuk. Pada pasien ini memenuhi kriteria hemoroid interna grade III
karena ada keluhan perdarahan dan tonjolan pada lubang anus yang kadang harus didorong dengan jari
agar masuk kembali,

Pada pemeriksaan fisik, inspeksi daerah anal perianal terlihat tonjolan massa prolaps dari anus pada saat
pasien diminta mengedan, padat kenyal, posisi pada arah jam 7, ukuran ± 0,5x0,3 cm, ekskoriasi (-), luka
(-), tanda radang (-), darah (-)

Sedangkan pada pemeriksaan rectal touche teraba benjolan (+) sebesar biji kedelai pada kanan belakang
(jam 7), tidak nyeri pada saat dipalpasi, TSA kuat (normal), mukosa rectum licin, sarung tangan terlihat
feses (+) dan darah (-). Untuk hemoroid interna asalnya tidak teraba pada pemeriksaan RT sebab tekanan
vena di dalamnya tidak cukup tinggi. Dapat teraba jika ada trombus atau fibrosis. Colok dubur juga
bertujuan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Usulan pemeriksaan untuk pasien ini
adalah proktosigmoideskopi yang dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi karena hemoroid merupakan keadaan
fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat
menyebabkan timbulnya anemia sehingga pemeriksaan laboratorium darah juga diperlukan.

Terapi hemroid interna yang simtomatik harus ditetapkan secara perorangan. Hemoroid adalah normal
oleh karenanyatujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus hemoroidal, tetapi untuk
menghilangkan keluhan. Kebanyaka pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan
lokal yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebainya terdiri atas makanan berserat
tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi
dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan. Supositoria dan salep anus diketahui tidak
mempunyai efek yang bermakna kecuali efek anastetik dan astringen.hemoroid interna yang mengalami
prolap karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat
baring dan kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga
dapat mengurangi nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mendasarinya, misalnya penyaki
Chron, terapi medik harus diberikan apabila hemoroid menjadi simtomatik. Terapi bedah dipilih untuk
penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita hemoroid derajat III atau IV. Terapi
bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh
dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Pada kasus ini pasien didiagnosis menderita hemoroid
interna derajat III sehingga terapi yang dipilih adalah terapi operatif, hemoroidektomi. Prinsip yang harus
diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah
terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat
mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid.

Tugas: diagnosis banding hemoroid

1. Polip recti

Insidensi polip kolorektal berkisar antara 9% - 60%. Polip inflamasi dan polip hiperplastik tidak
mempunyai potensi menjadi ganas. Polip banyak ditemukan pada anak di bwah umur 10 tahun, dan
umumnya bersifat soliter.

Kebanyakan polip tidak menimbulkan keluhan . gejala utama adalah perdarahan per anum bercampur
dengan lendir. Darah yang keluar berwarna terang atau gelap tergantung lokasi polip dan perdarahan
yang terjadi bersifat intermiten. Disamping itu umumnya sering disertai gangguan defekasi yang sering
dikacaukan dengan gejala disentri amuba. Polip yang besar dapat menimbulkan tenesmus, konstipasi,
atau peningkatan frekuensi BAB. Beberapa polip menghasilkan mukus yang keluar melalui rektum. Polip
dapat ditemukan melalui pemeriksaan intrarektal atau dengan proktosigmoideskopi. Pada keadaan yang
meragukan pemeriksaan dilanjutkan dengan barium enema. Polip akan tampak berupa filling defect
berbentuk bulat dan batas tegas

2. Ca recti

Karsinoma rektum menyebabkan perubahan pola defekasi seperti konstipasi, atau defekasi dengan
tenesmi. Makin ke distal letak tumor, feses makin menipis, atau seperti kotoran kambing, atau lebih cair
disertai darah atau lendir. Tenesmi merupakan gejala yang biasa didapat pada karsinoma rektum.
Perdarahan akut jarang dialami, demikian juga nyeri di daerah panggul berupa tanda penyakit lanjut. Bila
pada obstruksi, penderita flatus terasa lega di perut.
3. Prolap recti

Prosidensia atau prolaps rectum yang berupa keluarnya seluruh tebal dinding rektum harus dibedakan
dengan prolaps mukosa yang dapat terjadi pada hemorhoid intern kausa prolaps rektum pada orang
dewasa umumnya akibat kurangnya daya tahan jaringan penunjang rektum yang biasanya disertai
dengan peninggian tekanan intra abdomen. Penunjang rektum terdiri dari mesenterium dorsal, lipatan
peritoneum, berbagai fasia dan m. levator rektum. Bagian puborektum dari m.levator melipatkan rektum
sehingga rektum dan anus membentuk sudut tajam. Umumnya anak dengan prolaps rektum mempunyai
susunan anatomi yang normal. Mukosa rektum keluar pada saat defekasi dan masuk kembali tanpa
menimbulkan nyeri, kadang diperlukan dorongan tangan. Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps
tersebut tidak dapat kembali walau didorong. Hal ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan acapkali
berdarah

Pada pemeriksaan stadium permulaan pada orang dewasa terdapat penonjolan dengan lipatan mukosa
konsentrik. Pemeriksaan harus dilengkapi dengan endoskopi dan/atau foto rontgen kolon untuk
menyingkirkan penyakit kolon kausal dan pemeriksaan neurologik untuk kausa neurologik. Pada prolaps
mukosa, lipatan mukosa menunjukkan gambaran radier. Kadang ada prolaps polip yang bertangkai atau
papil rektum hipertrofik.

4. Abses anorektal

Abses anorektal disebabkan oleh radang diruang pararektum akibat infeksi kuman usus. Dalam praktik
sehari-hari abses perianal paling sering ditemukan. Pada gambaran klinis, nyeri timbul bila abses terletak
pada atau disekitar anus atau kulit perianal. Gejala dan tanda sistemik radang biasanya cukup jelas
seperti demam, leukositosis, dan mungkin keadaan toksik. Tanda dan gejala lokal bergantung pada
letaknya. Pada colok dubur atau pemeriksaan vaginal dapat dicapai gejala dalam seperti abses iskiorektal
atau pelvirektal. Umumnya tidak ada gangguan defekasi.

Abses perianal biasanya jelas karena tampak pembengkakan yang mungkin biru, nyeri, panas dan
akhirnya berfluktuasi. Penderita demam dan tidak dapat duduk di sisi pantat yang sakit. Komplikasi
terdiri dari perluasan ke ruang lain dan perforasi ke dalam, ke anorektum, atau keluar melalui kulit
perianal.

5. Fissura ani

Kelainan ini disebut juga rekah anus atau “fissura in ano”. Fisura ini merupakan luka epitel memanjang
sejajar sumbu anus. Fisura biasanya tunggal dan terletak di garis tengah posterior. Kadang terjadi infeksi
di sebelah oral di kripta antara kolumna rektum pada muara kelenjar rektum. Papila di kolumna
menunjuk udem yang berkembang sampai merupakan hipertrofi papila. Keadaan iniharus dibedakan
dengan polip rektum. Daerah di sebelah aboral fisura kulit juga mengalami radang kronik dengan
bendungan limf dan akhirnya fibrosis. Kelainan kronik di kulit ini disebut umbai kulit (skin tag) yang
menjadi tanda pengenal fisura anus. Fisura anus dengan papila hipertrofik di sebelah dalam dan umbai
kulit di sebelah luar merupakan trias.

Fissura anus dapat terjadi karena iritasi akibat diare, penggunaan laksans, cedera partus, atau iatrogenik.
Sering penyebabnya tidak jelas

Biasanya pada anamnesis didapatkan konstipasi, feses keras, setiap defekasi nyeri sekali, dan darah segar
dipermukaan tinja. Umumnya ada spasme sfingter; konstipasi disebabkan ketakutan defekasi sehingga
ditunda terus-menerus. Umbai kulit dapat dilihat pada inspeksi. Fissura anus kadang disertai hemorhoid
intern.