Anestesi pada Obesitas

Overweight didefinisikan sebagai BMI ≥24 kg/m2, obesitas BMI ≥ 30, dan morbit obesitas
(obesitas ekstrim) ≥ BMI 40.

Manifestasi Klinis

 Obesitas dikaitkan dengan banyak penyakit, termasuk diabetes mellitus tipe II, hipertensi,
penyakit arteri koroner, dan cholelithiasis. (The triad obesitas, hipertensi, dan diabetes
tipe II adalah sindrom metabolik).

 Oksigen demand, produksi CO2, dan ventilasi alveolar yang tinggi karena tingkat
metabolisme yang sebanding dengan berat badan.

 Jaringan lemak yang berlebihan pada dada menyebabkan berkurang complience dinding
dada meskipun compience paru-paru tetap normal.

 Peningkatan massa abdoment akan menekan diafragma ke arah cephalad, yang dapat
membatasi volume paru-paru seperti penyakit paru-paru restrictif.

 enurunan volume paru-paru akibat penekanan saat posisi supine dan posisi
Trendelenburg. Khusus, fungsional residual kapasiti dapat turun di bawah closing
cavasitas . Jika ini terjadi, beberapa alveoli akan menutup selama ventilasi normal tidal
volume, dan akan menyebabkan sebuahmismatch ventilasi / perfusi.

 Pasien obesitas sering ditemukan hipoksia, hanya sedikit yang hypercapni, sehingga kita
harus waspada terhadap komplikasi akan datang.

 Sindrome Obesitas-hypoventilation (sindrom pickwickian) merupakan komplikasi dari

obesitas ekstrim ditandai dengan hiperkapnia, cyanosis-induced polisitemia, gagal
jantung kanan, dan somnolen.

 Pasien juga mengalami blunted respiratory drive dan sering mendengkur keras serta
obstruksi jalan napas atas saat tidur (Obstruktiv sleep apnea syndrome [OSAS]. OSAS
juga berhubungan dengan peningkatan komplikasi perioperatif termasuk hipertensi,
hipoksia, aritmia, infark miokard, edema paru, dan stroke.

 Kesulitan manajemen jalan napas selama induksi dan obstruksi jalan napas atas selama
pemulihan harus diantisipasi.
Pasien sangat rentan selama periode pasca operasi jika opioid atau obat penenang lainnya
telah diberikan, dan jika pasien ditempatkan telentang, membuat saluran napas bagian
atas lebih rentan terhadap gangguan.
  Untuk pasien yang diketahui atau dicurigai OSAS, Postoperatip harus dipertimbangkan
pemberian continuous positive airway pressure (CPAP) sampai dekter anestesi yakin
bahwa pasien dapat melindungi jalan napas-nya dan menjaga ventilasi spontan tanpa
adanya tanda obstruksi.

 Jantung juga memiliki beban kerja meningkat, cardiac output dan volume darah
meningkat untuk tambahan perfusi penyimpanan lemak. Peningkatan cardiac output (0,1
L / menit / kg jaringan adiposa) dicapai melalui peningkatan stroke volume-sebagai
kompensasi dari denyut jantung sehingga sering menyebabkanarterial hipertensi dan
hipertrofi ventrikel kiri.

 Peningkatan aliran darah arteri paru dan vasokonstriksi paru dari hipoksia persisten dapat
menyebabkan hipertensi pulmonal dan cor pulmonale.

 Obesitas juga berkaitan dengan patofisiologi gastrointestinal, termasuk hernia hiatus,

reflux gastroesofagus, lambatnnya pengosongan lambung, dan hyperacidic cairan
lambung, serta peningkatan risiko kanker lambung.

 Infiltrasi lemak di hati juga terjadi dan dapat dikaitkan dengan tes hati abnormal.

Pertimbangan anestesi
Preoperative

 asien obesitas pada peningkatan risiko untuk pneumonia aspirasi. Rutin pretreatment
dengan antagonis H2 dan metoklopramid harus dipertimbangkan.

 Premedikasi dengan obat depresan pernafasan harus dihindari pada pasien dengan bukti
hipoksia pra operasi, hiperkapnia, atau slep apnea obstruktif.

 Suntikan intramuskular sering tidak dapat diandalkan karena ketebalan dari jaringan
adiposa.

 Evaluasi pra operasi pasien sangat gemuk menjalani operasi besar harus dinilai cadangan
cardiopulmonary dengan radiograf dada, ECG, analisa gas darah arteri, dan tes fungsi
paru.

 Fisik klasik tanda-tanda gagal jantung (misalnya, edema sakral) mungkin sulit untuk
diidentifikasi. tekanan darah harus diambil dengan menset sesuai ukuran.

 Tempat akses Intravena dan intraarterial harus diperiksa untuk mengantisipasi kesulitan
teknis. Perhatian khusus harus diberikan pada saluran napas pada pasien obesitas karena
mereka sering sulit untuk intubasi sebagai akibat dari mobilitas terbatas sendi
temporomandobula dan atlantooccipital, jalan napas bagian atas yang menyempit, dan
jarak yang pendek diantara bantalan lemak rahang bawah dan sternum.

Intraoperative
 Karena risiko aspirasi, pasien obesitas biasanya di intubasi boleh dengan semua agen
anestesi umum tetapi dengan durasi yang lebih pendek.

 Selain itu, ventilasi dikontrol dengan volume pasang besar sering memberikan oksigenasi
lebih baik daripada dangkal, napas spontan.

 Jika intubasi tampaknya akan sulit, awake intubating dengan bronkoskop serat optik
sangat dianjurkan.

 Nafas suara mungkin sulit untuk di dilai; konfirmasi intubasi trakea membutuhkan
deteksi end tidal CO2. Bahkan ventilasi kontrol mungkin memerlukan konsentrasi
oksigen yang relatif tinggi terinspirasi untuk mencegah hipoksia, terutama posisi
lithotomi, Trendelenburg, atau posisi prone.

 Subdiaphragmatic laparotomi abdominal dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dari

fungsi paru dan penurunan tekanan darah arteri dengan rusaknnya venous return.

 Penambahan tekanan akhir ekspirasi positif memperburuk hipertensi paru pada beberapa
pasien dengan obesitas ekstrim.

 Anestetik volatil dapat dimetabolisme lebih luas pada pasien obesitas. Ini adalah
perhatian khusus sehubungan dengan defluorination dari halothane. peingkatkan
metabolisme dan kecenderungan untuk hipoksia dapat menjelaskan peningkatan kejadian
hepatitis halothane pada pasien obesitas.

 Anestesi volatil menyebar perlahan-lahan ke lemak yang disimpan yang meningkatkan

reservoir lemak memiliki sedikit efek klinis pada waktu bangun, bahkan selama prosedur
pembedahan yang lama.
Secara teoritis, cadangan lemak yang besar akan miningkatkan volume distribusi obat
larut lemak (misalnya, benzodiazepine, opioid). Dengan demikian, loading dosis yang
lebih besar akan diperlukan untuk menghasilkan konsentrasi plasma yang sama. Ini
adalah alasan rasional untuk mendasarkan beberapa dosis obat pada berat badan pada
pasien obesitas. Dengan alasan yang sama, dosis pemeliharaan harus diberikan lebih
jarang karena clearance diharapkan akan lebih lambat dengan volume yang lebih besar
distribusi.

 Sebaliknya, obat yang larut dalam air (misalnya, NMBAs) memiliki volume distribusi
yang jauh lebih terbatas, yang seharusnya tidak dipengaruhi oleh cadangan lemak. Dosis
obat ini sehingga harus didasarkan pada berat badan ideal untuk menghindari overdosis.

 Kesulitan teknis terkait dengan anestesi regional telah disebutkan. Meskipun dosis
persyaratan untuk anestesi epidural dan spinal sulit diprediksi, pasien obesitas biasanya
membutuhkan anestesi lokal kurang 20-25% karena lemak epiduraldan distended vena
epidural. Tingkat blokade yang tinggi dengan mudah dapat membahayakan pernafasan.
Anestesi continous epidural memiliki keuntungan meredakan nyeri dan menurunkan
komplikasi pernafasan pada periode pasca operasi.
 Pascaoperasi

 Kegagalan pernafasan adalah masalah utama pasca operasi pasien sangat gemuk.
Peningkatan Risiko hipoksia pasca operasi bisa karena hipoksia pra operasi dan operasi
yang melibatkan thoraks atau abdomen bagian atas (terutama insisi vertikal).

 Extubation harus ditunda sampai dampak NMBAs reverse secara komplek dan pasien
benar-benar sadar.

 Seorang pasien gemuk harus tetap terintubasi sampai tidak ada keraguan bahwa udara
yang memadai dan volume tidal dapat dipertahankan. Ini tidak berarti bahwa semua
pasien obesitas perlu tetap terventilator semalaman di unit perawatan intensif.

 Jika pasien extubasi di ruang operasi, oksigen tambahan harus disediakan selama
transportasi ke ruang pemulihan.

 Modipikasi posisi duduk 45° akan menurunkan diafragma dan meningkatkan ventilasi
dan oksigenasi.

 Risiko hipoksia meluas selama beberapa hari ke periode pasca operasi, dan oksigen
tambahan harus tersedia rutin.

 Lainnya komplikasi pascaoperasi umum pada pasien obesitas meliputi luka infeksi,
trombosis vena dalam dan emboli paru.

REPERENSI
GE Morgan, MS Mikail. Clinical Anesthesiology, 4th ed. New York