REFERAT I

MANAJEMEN ANESTESI PADA

PASIEN OBESITAS

Oleh

Argoseto
 PENDAHULUAN
 Definisi
Obesitas :
Akumulasi lemak abnormal atau berlebihan
→ dapat mengganggu kesehatan.

 BMI
Berat badan (kg) / Kuadrat Tinggi badan (m)

(WHO, 2011)
 Klasifikasi Obesitas (Longnecker, 2008)
BMI (kg/m2) Deskripsi Kelas obesity

< 18,5 Under weight

18,5-24,9 Normal

25,0-29,9 Over weight

30,0-34,9 Obesity I

35,0-39,9 Morbid obesity II

>40 Extreme obesity III

 Tipe dari obesitas ada 2 (Barash, 2009)
1. Tipe android ( obesitas sentral)

 Pada tipe ini distribusi lemak dominan di tubuh bagian atas

(distribusi trunkal) dan berhubungan dengan peningkatan
konsumsi oksigen dan insiden penyakit kardiovaskuler.

2. Tipe ginekoid ( obesitas perifer)

 Pada tipe ini jaringan adipose dominan lokasi di paha, pantat dan
pinggul (lemak secara metabolik kurang aktif sehingga kurang
berhubungan erat dengan penyakit kardiovaskuler)
 Latar Belakang
- Kegemukan dan obesitas merupakan resiko
tertinggi kelima untuk kematian global.
- Ahli anestesi rutin menghadapi pasien obesitas di
praktek klinik sehari-hari.

 Tujuan
- Membahas patofisiologi & faktor resiko.
- Manajemen general anestesi & regional anestesi.
 PATOFISIOLOGI
 Sistem respirasi :
- Work of breathing pasien morbid obese
meningkat akibat dari compliance dinding dada
menurun.
- FRC ↓ , ERV ↓ , VC ↓ , TLC ↓
- Total konsumsi oksigen dan produksi
karbondioksida meningkat pada pasien obese saat
istirahat → CO ↑ & ventilasi alveolar ↑.
Obstruksi Jalan Nafas Pada Obesitas :

Obstructive Sleep Apneu

Obstructive Sleep Hypopneu
Upper Airway Resistance
 Obstructive Sleep Apneu
 Berhentinya aliran udara selama 10 detik, terjadi 5
kali atau lebih setiap jam saat tidur, dikombinasi
dengan penurunan saturasi oksigen lebih dari 4%.
Obstructive Sleep Hypopneu
 Berkurangnya aliran udara > 50% dalam waktu
>10 detik terjadi lebih dari 15 kali setiap jam
selama tidur. Biasanya berhubungan dengan
snoring dan desaturasi oksigen > 4% .
Upper Airway Resistance
 Ditandai dengan bangunnya individu sebagai
respon peningkatan resistensi jalan nafas atas tanpa
peninggian indek apneu-hypopneu.
(Apnea-Hipopnea Index = AHI)
 Apnea-Hipopnea index = AHI
 AHI adalah jumlah total dari apneu dan hipopneu perjam dan
digunakan untuk mengetahui kuantitas dari beratnya OSA.

 AHI > 30 OSA Severe

 AHI 5-15 OSA Mild

 AHI 16-30 OSA Moderate

(Longnecker, 2008)
 Arousal Index = AI
 Indeks total arousal ( Arousal index=AI) adalah
jumlah total individu terbangun per jam.
 Kesimpulan dari AHI dan total AI di kenal sebagai
respiratory disturbance index (RDI).
 Syndrome Hipoventilasi Obesity
 Didefinisikan sebagai kombinasi antara obesitas
(BMI > 30 kg/m2) dan hiperkapnia arteri ketika
sadar (Paco2 > 45 mmhg) dengan tidak adanya
penyebab lain dari hipoventilasi.
 Sindroma Pickwickian ditandai dengan obesity,
mengantuk berlebihan, hipoksia, hiperkapnia,
gagal ventrikel kanan dan polisitemia.
Pathophysiology of Apnea
 Sistem kardiovaskuler
 Jaringan adipose berlebihan :
1. Volume darah ↑
2. Cardiac output ↑
3. Aterosklerosis ↑
4. Sistem RAA ↑
5. Resistensi insulin ↑
6. Dislipidemia
7. Hipofibrinolitik dan hiperkoagulasi
(Longnecker, 2009)
 OSA/OHS OBESITY
HYPOXIA INCREASED TOTAL
BLOOD VOLUME
INCREASED PULMONARY
BLOOD VOLUME INCREASED CARDIAC OUTPUT

PULMONARY HIPERTENSION INCREASED LV WORKLOAD

INCREASED RV WORKLOAD LV HIPERTROPHY

SYSTEMIC
HYPERTENSION
RV HIPERTROPHY LV FAILURE

CORONARY ARTERY/
ISCHEMIC HEART DISEASE
RV FAILURE

BIVENTRIKULER FAILURE
 Sistem Gastro Intestinal dan Hepatik
 Volume gaster dan keasaman meningkat → resiko
tinggi pneumonitis jk terjadi regurgitasi/aspirasi.
 Pengosongan lambung menjadi lebih lambat pada
pasien obese.
 Abnormalitas morfologi dan biokimia dari hepar
sehubungan dengan obesitas termasuk infiltrasi
lemak, inflamasi, nekrosis fokal, sirosis,
abnormalitas metabolisme kholesterol.
 Penurunan berat badan menghasilkan perbaikan
enzim liver.
Sistem Metabolik,Renal dan Endokrin
 Gangguan toleransi glukosa → infeksi luka & ↑
miokard infark.
 Hipotiroidism subklinik sering tjd pada pasien
morbid → Level TSH sering meninggi.
 Obesitas merupakan resiko mayor terhadap end
stage renal disease (ESRD) dan hipertensi
essensial.

(Barash 2009, Longnecker 2008)

 Sindrom Metabolik
 Merupakan hasil dari interaksi antara faktor-faktor
genetik, hormonal dan lifestyle
 Diagnosis sindrom metabolik :
1. Lingkar pinggang, Pria > 102 cm, Wanita > 88 cm
2. Peningkatan level trigliserida > 150 mg/dl
3. Kadar HDL serum berkurang (˂ 40 mg/dl Pria dan ˂ 50
mg/dl wanita)
4. Peningkatan tekanan darah ( SBP > 130 mmhg atau DBP
> 85 mmhg ) atau sedang dalam terapi hipertensi.
5. Kadar glukosa darah puasa > 110 mg/dl atau sebelumya
didiagnosis DM tipe 2
(Stoelting, 2006)
 Manajemen Anestesi Perioperatif
 Evaluasi pre operatif (Anamnesa, Pemeriksaan
Fisik, Airway)
 Intra operatif prosedur (Posisi, Monitoring)
 Premedikasi, Induksi & intubasi
 Pertimbangan pasca operatif
 Periode pasca operatif
 Anamnesa & Pemeriksaan Fisik :
Pasien obese dievaluasi :
- Hipertensi sistemik dan pulmonal.
- Tanda gagal jantung kanan dan kiri.
- Peny. Jantung Iskemik.
- Gangguan paru2 kronis, termasuk OSA, OHS.
 Investigasi pre operatif :
1. Berat badan, tinggi badan di ukur, tidak
diestimasi.
2. Darah lengkap.
3. Urea dan elektrolit.
4. Test fungsi hati.
5. Gula darah untuk mendeteksi DM tipe II.
6. Chest X-ray.
Manajemen airway dan oksigenasi intraoperatif :
1. Pasien diintubasi dengan direk laringoskopi pada
posisi ramped.
2. Pasien diperiksa adanya tanda obyektif potensial
kesulitan intubasi seperti membuka mulut yang
kurang, gigi-gigi yang besar dan protuberant,
keterbatasan mobilitas leher dan retrognathia.
3. Pemberian topikal anestesia pra insersi
laringoskopi direk dengan sedasi dapat digunakan
untuk mengakses view laringoskopik.
4. Tersedianya LMA dan bronkoskopi fiber optik.
5. Tempatkan pasien pada posisi ramped dan
kemudian gunakan posisi berlawanan dengan
trendelenburg jika di perlukan untuk mencapai
posisi 25o sampai 30o dari thorak sebelum
preoksigenasi.
6. Preoksigenasi 3 sampai 5 menit dengan oksigen
100% dengan tekanan positif.
7. Pertahankan PEEP 10 – 12 cmH2O intraoperatif,
tetapi hati-hati perbaiki hipotensi yang mungkin
terjadi.
8. Jika posisi pasien berubah intra operatif,
kembalikan pasien ke posisi head up sebelum
emergence dan ekstubasi.
 Intra Operatif Prosedur :
Posisi
Posisi supine → kompresi vena cava inferior dan
aorta → gangguan ventilasi dan penurunan FRC.
Posisi trendelenburg, memperburuk FRC dan harus
dihindari sedapat mungkin.
Posisi head up atau semifowler menyebabkan isi
abdomen menjauhi diafragma dan memperbaiki
FRC dan oksigenasi.
Supine Position
 Reduced lung volumes
 Increased V/Q
mismatch
 Increased intra-
abdominal pressure
 Monitoring.
Pengukuran tekanan darah non invasif dapat
menyebabkan elevasi palsu jika kuff terlalu kecil.
Kuff minimal → mengelilingi lengan sebesar 75%
dari lingkar lengan atas.
Pengukuran forearm merupakan prediktor yang
lebih baik dari upperarm.
Monitoring tekanan arteri invasif tidak selalu perlu
tetapi diindikasikan untuk obese morbid dengan
penyakit kardiopulmonal.
 Premedikasi

Semua pasien obese mendapat profilaksis terhadap

aspirasi asam lambung. Kombinasi H2 bloker dan
obat-obat yang meningkatkan pengosongan
lambung diberikan 12 jam dan 2 jam sebelum
operasi untuk menurunkan resiko aspirasi asam
lambung.
 Induksi dan Intubasi.
Pasien obese cepat mengalami desaturasi setelah
kehilangan kesadaran.
Preoksigenasi adalah vital sebelum induksi
anestesi.
Preoksigenasi pada posisi head up dan atau duduk
lebih efektif pada pasien obese jika di banding
posisi supine.
 Difficult to
Bag/Mask Poor view
Ventilate with direct
laryngoscopy
Assistant holds
back breasts, Short
applies cricoid
pressure laryngo-
scope
handle

TRACHEAL
INTUBATION in the Rapid SpO2
SUPINE POSITION Desaturation
 Pasien obese memerlukan dosis induksi yang lebih
besar karena volume darah, massa otot dan kardiak
output meningkat secara linier dengan tingkat
obesitas.
 Succinylcholin direkomendasikan untuk intubasi
trachea. Jika intubasi sulit diprediksi, awake
intubasi dengan topikal atau anesthesia regional
adalah pendekatan yang bijaksana.
 “Stacking” adalah posisi dimana tepi dari dagu
pasien berada lebih tinggi dari dada untuk
memfasilitasi laringoskopi dan intubasi.
 Posisi HELP (head elevasi laringoscopy position)
atau “Ramped” adalah elevasi yang signifikan dari
kepala, leher, tubuh atas dan punggung dari dada
pada pasien obese → garis imajinasi horizontal
sternal notch ke telinga luar → memperbaiki
posisi laringoskopi dan intubasi.
 Obat – Obat Anestesi Intra Vena :
Thiopental : Lipophilik
Dosis berdasarkan IBW.
Propofol : Lipophilik
Dosis berdasarkan TBW.
Midazolam : Lipophilik
Dosis berdasarkan TBW.
Opioid : Lipophilik
Dosis berdasarkan LBW.
Blok Neuromuskuler : Hidrophilik
Dosis berdasarkan IBW
kecuali Succhinylcholin
Agen Volatil :
Halothane → Meningkatkan resiko hepatitis
halothane pada pasien obese.
Enflurane → resiko nefrotoksisitas.
Isoflurane → memiliki waktu pemulihan yang
sama dengan pasien non obese, minimal toksisitas
organ dibandingkan halothane & enflurane.
Sevoflurane → waktu pemulihan lbh cepat
dibandingkan isoflurane, kontroversial pada
gangguan fungsi ginjal & degradasi compound A.
Desflurane → onset & pemulihan paling cepat.
 Pertimbangan Pasca Operatif :
Ekstubasi dengan tepat.
Posisi.
Oksigenasi.
Penggunaan CPAP.
Manajemen nyeri yang adekuat.
Monitoring ketat pulse oksimetri dan AGD.
 ANESTESI REGIONAL
Keuntungan :
- Minimal manipulasi pada sal.nafas.
- Mengurangi mual muntah pasca operasi.
- Menghindari obat anestesi yang mendepresi
sal.nafas.
- Mengurangi penggunaan opioid.
Kesulitan :
- Keterbatasan penggunaan.
- Kesulitan teknis.
- Tingkat kegagalan blok
meningkat bersamaan
peningkatan BMI.
- Kesulitan penentuan
Landmark.
- Positif palsu pd LOR
karena adanya kantong2
lemak.
- Posisi duduk, midline, regio lumbal,
jarum > panjang.
- Ultrasound & fluoroskopi dpt digunakan
sebagai penuntun.
- Pelebaran vaskuler epidural & infitrasi
lemak, membuat keperluan dosis 20-25%
lebih rendah pada pasien obese.
- Posisi supine dan trendelenburg
meningkatkan V/Q mismatch → Hipoksia.
TERIMA KASIH
 Intubation
 For airway management to be facilitated, the
obese patient should be positioned with the head
elevated (reverse Trendelenburg position) on the
operating room table.
 Intubation
 preoxygenated with 100% mask oxygen
for at least 3 to 5 minutes.
 The patients head, neck and should be
carefully moved into “sniffing position”
 Difficult to
Bag/Mask Poor view
Ventilate with direct
laryngoscopy
Assistant holds
back breasts, Short
applies cricoid
pressure laryngo-
scope
handle

TRACHEAL
INTUBATION in the Rapid SpO2
SUPINE POSITION Desaturation
SUPINE POSITION
 Reduced lung volumes
 Increased V/Q
mismatch
 Increased intra-
abdominal pressure
 TRENDELENBURG POSITION

→ Improved surgical exposure

Engorged neck veins (central line placement)
-Decreased pulmonary compliance and lung volumes
-Decreased Intra-abdominal volume (IAV)
-(Potential) advancement of ETT into bronchus
STANDING AND SITTING
terimakasih
Exam: Oropharynx
Patient With the Crowded Oropharynx
 Physical Exam
Structural Abnormalities

Guilleminault C et al. Sleep Apnea Syndromes. New York: Alan R. Liss, 1978.
Pathophysiology of Apnea
 Pathophysiology of Sleep Apnea

Sleep Onset

Loss of neuromuscular Hyperventilate: correct

compensation hypoxia & hypercapnia

+ Airway opens
Decreased pharyngeal
muscle activity

Pharyngeal muscle
Airway collapses activity restored

Apnea Arousal from sleep

Hypoxia & Increased ventilatory

Hypercapnia effort
 EFFECT OF POSITION ON LUNG VOLUMES

In obesity, decreased chest wall compliance results in a functional

residual capacity (FRC) that decreases at the expense of expiratory
reserve volume (ERV). (From Vaughan RW. Pulmonary and
cardiovascular derangements in the obese patient. In Brown BR,
editor. Anesthesia and the Obese Patient. Philadelphia, FA Davis
1082:26.)
 PICKWICKIAN SYNDROME or OHS
 8% of obese patients
 Alveolar hypoventilation, somnolence and
morbid obesity
 ↑ Soft tissue mass of oropharynx →Intermittent
obstruction of airway during sleep
 Hypoxemia, hypercarbia
 Polycythemia, pulmonary hypertension and
right ventricular failure
 Pulmonary embolism and pneumonia
Lung Volume Changes In Obesity
FRC Decreases with Increasing BMI
Normal Obese

sitting
supine