MANAJEMEN

INTRAOPERATIF &
POSTOPERATIF
KOLESISTEKTOMI
LAPAROSKOPI
Disusun oleh : Sri Maharani Ake
Pembimbing : Pembimbing : dr Raden Doddy Timboel Soedarso, M.Biomed,
SpAn.
PENDAHULUAN
 Pendekatan laparoskopi memberikan keuntungan : mengurangi rasa
sakit pasca operasi, waktu pemulihan yang lebih cepat, waktu rawat
inap yang lebih pendek, komplikasi pasca operasi yang lebih minimal
 Pendekatan laparoskopik menggunakan insuflasi gas CO2 yang
menyebabkan perubahan pada hemodinamik dan sistem respirasi
 Berbagai teknik anestesi dapat digunakan untuk laparoskopik
kolesistektomi  kombinasi : balanced anesthesia
 Perlu manajemen pre-operatif, perioperatif dan post operatif yang
baik untuk mencegah komplikasi yang bisa muncul
MANAJEMEN
INTRAOPERATIF
MANAJEMEN INTRAOPERATIF
– PEMILIHAN ANESTESI
 Anestesi umum paling sering digunakan untuk kolesistektomi laparoskopik
(LC)
 Anestesi spinal & epidural juga bisa digunakan (jarang)
 Angka konversi spinal  umum mencapai 8% dari pasien
 Tidak ada perbedaan keefektifan metode induksi IV atau inhalasi
 Stress hemodinamik terkait insuflasi gas CO2 dapat dikurangi dengan
memperdalam anestesi, dosis bolos opioid kerja pendek, penambahan
clonidine (off-label) 1-2μg / kg
 LMA dapat digunakan, tetapi belum ada studi tentang tingkat kemanannya
pada LC
INSUFLASI GAS CO2 Perubahan Fisiologis pada insuflasi gas CO2

 Gas CO2 paling sering digunakan karena Venous return ↓

pertimbangan keamanan dan drainase gas tidak
meningkatkan nyeri pasca operasi
↑ tekanan intrakranial (terutama pada saat posisi
 Target tekanan intra abdomen: 12-16 mmhg tredelenburg)
 Menciptakan bantalan gas untuk visibilitas
Diafragma bergeser ke arah kranial  matching
lapangan pembedahan ventilasi perfusi paru terganggu
 Komplikasi : masuknya gas ke pembuluh darah
 kolaps kardiovaskular Preload ↓, cardiac output ↓, Afterload jantung ↑

↑ kadar CO2 di arteri

MANAJEMEN NYERI
 Konsep multimodal : menggabungkan analgesik non-opioid +
opioid : efek sinergistik, mengurangi risiko efek samping terkait
morfin
 Pemberian paracetamol dan/atau NSAID preoperatif sebagai
“analgesia preentif”
 Anestesi infiltrasi dapat digunakan untuk mengurangi nyeri pasca
operasi
 Anestesi lokal long-acting lebih direkomendasikan
PEMANTAUAN PASIEN
INTRAOPERATIF
 Pemeriksaan tekanan darah non-invasif,  Pemantauan hemodinamik invasif  pada
pasien hemodinamik tidak stabil/fungsi
 Elektrokardiogram
kardiopulmoner terganggu
 Denyut nadi  Pada insuflasi gas CO2, sering terjadi missmatch
 Airway pressure dari ventilasi-perfusi (V/Q)
 End-tidal carbon dioxide (ETCO2)  Pasien dengan gangguan kardiopulmoner (co
:PPOK) gradien antara PaCO2 dan PE-CO2
 Suhu tubuh meningkat menjadi tidak dapat diprediksi
 Stimulasi saraf perifer  Airway pressure tinggi : peningkatan tekanan
intraabdomen yang berlebihan
KOMPLIKASI INTRAOPERATIF
 Penempatan jarum yang salah saat insuflasi  jarum masuk ke intravaskular,
jaringan subkutan, ruang preperitoneal, usus, dan omentum
 Emboli gas dapat terjadi pada saat menusuk pembuluh darah  hipotensi
berat, sianosis, aritmia, asistol (kolaps kardiovaskular)
 Jarum masuk ke jaringan subkutan emfisema subkutan (menghilang
dengan deflasi)  jika meluas dapat menyebabkan pneumo-mediastimum
 Airway pressure tinggi  pneumothoraks
 Komplikasi lainnya : cedera saluran pencernaan, saluran kemih, robekan
pembuluh darah
MANAJEMEN
POSTOPERATIF
MANAJEMEN POST-OPERATIF
Observasi laju pernapasan dan ETCO2 : Keluhan pasca operatif :
 Lebih tinggi dibandingkan operasi terbuka  Mengantuk (36%)
 Beban karbon dioksida  hiperkapnia (terutama  Pusing (24%)
pada pasien PPOK)
 Nyeri perut (71%)
 Peningkatan kebutuhan ventilasi, sedangkan
 Nyeri bahu (45%)
kemampuan ventilasi terganggu akibat residu obat
anestesi dan disfungsi diafragma  Sakit tenggorokan (26%)
 Sakit kepala (12%)
ANALGESIA POSTOPERATIF
 Paracetamol
 NSAID dosis standar
 Oxycodone lepas lambat
 Pregabalin dosis rendah (150 mg)
 Opioid
Obat-obatan off-label
MgSO4, Lidokain IV
PONV (POST OPERATIVE
NAUSEA AND VOMITTING)
Faktor resiko PONV :
 Wanita
 Usia tua
 Tidak merokok
 Riwayat PONV sebelumnya
 Penggunaan opioid pasca operasi
Tatalaksana PONV :
Menghindari puasa berkepanjangan
Penggunaan analgesia multimodal (dosis
opioid ↓)
Anestesi berbasis propofol
Ondancendron post operatif
Edukasi pasien untuk mengurangi
kecemasan
PEMBAHASAN
KASUS
PEMBAHASAN KASUS
 Berbagai keuntungan pada kolesistektomi laparoskopik : nyeri operasi minimal, waktu
pemulihan lebih cepat, tingkat infeksi luka operasi yang lebih kecil, peradarhaan minimal, dan
luka bekas operasi minimal
 Beberapa hal harus diperhatikan pada LC karena risiko komplikasi yang terjadi : jenis
anestesi yang digunakan, infuflasi gas CO2, pengaturan posisi pasien perioperatif
 Anestesi umum paling sering digunakan pada LC, menggunakan pendekatan balanced
anesthesia (kombinasi, dosis rendah, efek samping minimal)
 Terjadi berbagai efek fisiologis pada kardiovaskular dan pulmoner saat insulfasi gas CO2
PEMBAHASAN KASUS
 Skenario : Pasien usia 45 tahun dengan diagnosa kolelithiasis yang akan
dilakukan kolesistektomi laparoskopik, dengan komorbid obesitas dan
merokok

 Kebiasaan merokok  gangguan fungsi oksigenasi dan kemungkinan menderita

PPOK lebih tinggi
 Masalah yang mungkin timbul pada kasus : atelektasis, mismatch antara
ventilasi/perfusi, dan shunt pulmoner berkontribusi terhadap penurunan kadar
oksigen arterial
 Pengunaan gas CO2 pada saat insulfasi dapat menyebabkan penyerapan ke dalam
pembuluh darah perioteium  peningkatan kadar CO2  berbahaya untuk pasien
disfungsi pulmoner (PPOK)
PEMBAHASAN KASUS
 Pasien yang akan menjalani LC, biasanya akan ditempatkan dalam posisi
tredelenburg pada saat insuflasi  pergeseran organ intra-abdomen dan
diafragma ke arah sefalik  ↓ kapasitas residu fungsional, volume paru,
compliance paru
 Perubahan ini biasanya ditoleransi baik oleh pasien sehat, tetapi pada pasien
dengan komorbid obesitas dan penyakit paru sebelumnya  ↑ resiko
hipoksia
 Tekanan intraabdomen yang terlalu tinggi (> 25 cm H2O/ 18 mmhg) dapat
menyebabkan kolaps dari vena abdomen  berkurangnya venous return 
penurunan preload dan cardiac output pada pasien
PEMBAHASAN KASUS -
KESIMPULAN
 Walaupun pendekatan laparoskopik memberikan berbagai manfaat
yang signifikan  masalah dan resiko dapat muncul pada pasien
dengan komorbid obesitas dan merokok
 Manajemen pre-oepratif, intraoperatif, maupun post-operatif
yang baik membantu mengurangi morbiditas dan komplikasi yang
dapat terjadi pada LC
DAFTAR PUSTAKA
 Gerges FJ, Kanazi GE, Jabbour-Khoury SI. Anesthesia for laparoscopy: A review. J Clin Anesth. 2006;18(1):67-78.
doi:10.1016/j.jclinane.2005.01.013
 Leonard IE, Cunningham AJ. Anaesthetic considerations for laparoscopic cholecystectomy. Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2002;16(1):1-20. doi:10.1053/bean.2001.0204
 McMahon AJ, Fischbacher CM, Frame SH, MacLeod MCM. Impact of laparoscopic cholecystectomy: A population-based study.
Lancet. 2000;356(9242):1632-1637. doi:10.1016/S0140-6736(00)03156-1
 Giger UF, Michel JM, Opitz I, Inderbitzin DT, Kocher T, Krähenbühl L. Risk Factors for Perioperative Complications in Patients
Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecutive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and
Thoracoscopic Surgery Database. J Am Coll Surg. 2006;203(5):723-728. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.07.018
 Amornyotin S. Anesthetic Management for Laparoscopic Cholecystectomy. Intech. 2013:39-48. doi:10.1016/j.colsurfa.2011.12.014
 Jakobsson J, Sellbrant I, Ledin G. Laparoscopic cholecystectomy perioperative management: an update. Ambul Anesth. 2015;2:53-
57. doi:10.2147/aa.s86408
 Joshi GP. Complications of laparoscopy. Anesthesiol Clin North America. 2001;19(1):89-105. doi:10.1016/S0889-8537(05)70213-3
 Amornyotin S, Chalayonnawin W, Kongphlay S. A randomized controlled trial of preprocedure administration of parecoxib for
therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J Pain Res. 2012;5:251-256. doi:10.2147/JPR.S33546
 Fujii Y. Management of postoperative nausea and vomiting in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc.
2011;25(3):691-695. doi:10.1007/s00464-010-1193-9