Utama ASKEP JIWA Halusinasi Puskesmas
Utama ASKEP JIWA Halusinasi Puskesmas
NK”
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI AUDITORI : HALUSINASI DI
SEMBUNG, BEBALANG, BANGLI DARI TANGGAL
26 SEPTEMBER S/D 1 OKTOBER 2016
I. IDENTITAS KLIAN
Nama : Tn. NK
Umur : 56 Tahun
Alamat : Sembung, Bebalang, Bangli
Pendidikan : tidak sekolah
Agama : Hindu
Status : belum kawin
Pekerjaan : tidak bekerja
Jenis Kel. : laki-laki
Tanggal Pengkajian : 27 September 2016
2. Autoanamnesis
Saat dilakukan pengkajian, pasien tidak menjawab pertanyaan petugas tentang
riwayat penyakitnya.
3. Heteroanamnesis
Saat pengkajian, keluarga pasien mengatakan bahwa pada tahun 1979 pasien
pulang dari rantauan (pasien merantau untuk bekerja di Kabupaten Badung)
dengan mengalami kejadian aneh. Saat itu diperkirakan usia pasien memasuki
16 tahun. Pasien didapati tengah menderita panas dingin dengan perubahan
mental yang drastis, yaitu pasien menjadi pendiam, sering bengong, ketakutan
luar biasa, berbicara sendiri, tidak berani bertemu dengan orang lain, terkadang
marah dan membentak-bentak sendiri karena pasien dikatakan mendengar suara-
suara yang membisiskinya baik siang dan malam sehingga pasien merasa
terganggu dan mengusirnya dengan marah atau membentaknya.
Selama mengalami gangguan jiwa, keluarga mengatakan pasien sering keluar
rumah dengan sendirinya sehingga membuat keluarga khawatir. Namun,
keluarga juga menambahkan bahwa pasien tetap akan pulang dengan sendirinya
dan tidak pernah membuat keributan di tempat umum atau dimanapun. Keluarga
mengupayakan pengobatan alternatif ke seluruh tempat spiritual di Bali namun
tetap tidak membuahkan hasil. Keluarga mengatakan pada tahun 1979 pasien
benar-benar tidak dapat dikendalikan sehingga akhirnya dirujuk ke RSJ Provinsi
Bali untuk dirawat. Periode pertama pasien dirawat selama 14 hari dan
dipulangkan karena kondisinya sudah membaik, namun setelah pulang pasien
masih tetap sering kambuh seperti sebelum dirawat dan keluarga memutuskan
untuk merujuknya kembali ke RSJ Provinsi Bali pada tahun 1983 dan diopname
selama 3 tahun.
Keluarga mengatakan bahwa selama dirawat di RSJ Provinsi Bali, keluarga
pasti ada yang menengok/menjenguk untuk memberikan dukungan moril kepada
pasien. Keluarga menambahkan bahwa dengan keadaan kejiwaan pasien yang
demikian tidak mengubah persepsi mereka tentang pasien karena kondisinya
tidak berada pada kondisi yang parah.
Selama berada di RSJ Provinsi Bali, pasien dikatakan sudah lebih tenang, dapat
membangun komunikasi dengan orang lain, serta membaik. Kemudian pasien
dibawa pulang oleh keluarga untuk dirawat di rumah. Setelah pulang sampai
sekarang (saat pengkajian) keluarga mengatakan pasien sudah membaik dan
terbiasa dengan perilakunya sekarang. Pasien masih mengingat beberapa
kegiatan seperti makan dan keluar berjalan-jalan sendiri, sedangkan untuk mandi
dan membersihkan diri, keluarga mengatakan pasien hanya terkadang
melakukannya.
Keluarga mengatakan pasien akan keluar berjalan-jalan sendiri, waktunya tidak
menentu. Pasien dikatakan dapat berbincang dengan orang lain namun hanya
sebentar, untuk meminta makan atau benda-benda tertentu, dan pasien tidak
pernah membuat masalah di luar rumah. Pasien dapat saja kambuh bila suasana
hatinya kurang baik, ditandai dengan mengerutkan alis, berbicara sendiri, marah,
dan membentak-bentak sendiri. Keluarga hanya cukup tidak acuh/mendiamkan
perilaku pasien.
Keluarga mengatakan pasien sudah sejak lama tidak meminum obat yang
diberikan oleh RSJ Provinsi Bali karena pasien menghindarinya. Pernah suatu
ketika, keluarga memaksanya meminum obat namun pasien malah
menyembunyikan obatnya di bawah bantal, keluarga lalu memutuskan untuk
menghentikan pemberian obat dan hanya merawat pasien seadanya dengan
kebiasaan yang sudah terjaga.
B. Pengobatan sebelumnya
(√) Berhasil ( ) Kurang berhasil ( ) Tidak berhasil
Penjelasan :
Keluarga mengatakan bahwa pengobatan alternatif yang dilakukan pada awal
gejala gangguan jiwa pada pasien tidak membuahkan hasil sama sekali.
Akhirnya pasien dirujuk ke RSJ Provinsi Bali dan menunjukkan tanda-tanda
perubahan ke arah yang baik walaupun belum sembuh sepenuhnya dan kadang
dapat kambuh.
C. Riwayat Trauma
Aniaya fisik - - -
Aniaya seksual - - -
Penolakan - - -
Kekerasan dalam keluarga - - -
Tindakan kriminal - - -
Penjelasan :
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah mengalami kekerasan baik fisik
maupun mental sebelum dan sesudah masuk rumah sakit.
Masalah/Diagnosa Keperawatan : -
Riwayat
Hubungan Keluarga Gejala
Pengobatan/Perawatan
Adik pasien (Tn. MN) Sama seperti kakaknya, Tn. Sama seperti kakaknya, Tn.
MN suka berbicara sendiri, MN sempat dirawat di rumah
Apabila ditanya lebih sering sakit jiwa, dan sembuh serta
diam, dan sulit berbicara diperbolehkan pulang,
dengan orang namun, di rumah pasien
kambuh lagi, dan menjadi
lebih parah dibandingkan
dengan kakaknya (Tn. NK)
Masalah Keperawatan : -
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Keluarga pasien (saudara nomor 2) mengatakan bahwa kehidupan keluarga
mereka memang tidak mendukung pertumbuhan anak-anaknya. Pasien ditinggal
oleh orang tuanya sejak usia 3 tahun, hanya tinggal bersama dengan saudara-
saudaranya, tidak bersekolah, dan di usia 15 tahun harus bekerja keras dan hidup
merantau demi mempertahankan kehidupan.
Masalah/diagnosa keperawatan : -
B. Ukuran
BB : 45 Kg (tetap/pasien tidak mengetahui berat badan sebelumnya)
TB : 155 cm
C. Keluhan Fisik
( ) Ya (√) Tidak
Penjelasan :
Saat pengkajian, pasien mengatakan tidak sedang mengalami keluhan apapun.
Masalah/diagnosa keperawatan : -
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
A. Genogram
Keterangan :
= meninggal
= laki-laki
= hubungan perkawinan
= perempuan
= memiliki penyakit yang sama
= pasien dengan pasien
= tinggal serumah
Penjelasan :
Keluarga dan pasien mengatakan lupa saudara-saudara ayah dan ibunya karena
keduanya memang terpisah dengan anak-anaknya semenjak kecil. Dilihat dari
genogram, dapat diketahui bahwa pasien memiliki 5 saudara (6 bersaudara).
Saudara tertua adalah perempuan yang sudah menikah keluar. Saudara kedua
sudah keluar dari KK dan berada di rumah lain, adik pasien (saudara nomor 4)
adalah kepala keluarga ini dimana beliau yang bertanggung jawab atas seisi
rumah, saudara ke-5 ialah laki-laki yang telah berkeluarga dan tinggal bersama
pasien dan KK, yang terakhir ialah laki-laki yang memiliki penyakit yang sama
dengan pasien (Tn. MN).
Masalah/diagnosa keperawatan : -
B. Konsep Diri
1. Citra tubuh
Pasien mengatakan bersyukur karena diberikan anggota tubuh yang lengkap
oleh Tuhan dan mampu berfungsi dengan baik. Pasien mengatakan
menyukai semua bagian tubuhnya.
2. Identitas
Pasien merupakan anak ketiga dari 6 bersaudara. Pasien masih bisa
menyebutkan dan mengenali namanya sendiri. Pasien juga masih ingat
dengan saudara-sauradanya.
3. Peran
Dengan kondisi jiwa yang terganggu, pasien tidak memiliki peran istimewa
di masyarakat. Saat pasien tidak sedang kambuh, pasien akan membantu
anggota keluarga di rumah maupun mambantu keluarga melakukan
pekerjaan di luar rumah seperti pergi ke sawah, memberi makan peliharaan,
dsb.
4. Ideal diri
Sebelum sakit, saat pergi merantau untuk bekerja, pasien bercita-cita dengan
pekerjaannya beliau bisa memperbaiki ekonomi keluarga dan menjadi orang
yang kaya raya.
5. Harga diri
Pasien mengatakan tidak pernah mendapatkan penghinaan dari orang-orang
di sekitarnya dan ia pun tidak pernah menghina orang lain dan pasien cukup
bisa diterima keadaannya oleh masyarakat sekitar maupun dengan
keluarganya sendiri.
Masalah/Diagnosa Keperawatan : -
C. Hubungan Sosial
1. Orang yang berarti/terdekat
Pasien mengatakan semua anggota keluarga dekat dengannya
2. Peranserta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Keluarga mengatakan bahwa dengan kondisi kejiwaan pasien yang
terganggu, maka pasien tidak dapat mengikuti kegiatan
kelompok/organisasi di masyarakat.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Keluarga mengatakan bahwa kemampuan komunikasi pasien sudah
membaik ditandai dengan pasien sudah bisa berbicara dan mau menjawab
pertanyaan orang lain. Namun, ketika kambuh atau raut wajah pasien sedikit
berubah menjadi murung, pasien akan diam saja dan tidak acuh terhadap
lingkungan sekitarnya.
Masalah/Diagnosa Keperawatan : -
D. Spiritual
1. Nilai dan Keyakinan
Pasien menganut agama Hindu. Keluarga mengatakan pasien jarang dan
hampir tidak pernah bersembahyang.
2. Kegiatan Ibadah
Karena kondisi jiwa pasien terganggu, pasien jarang mengikuti kegiatan
ibadah di masyarakat. Saat adanya rahinan, dan apabila pasien ingin
bersembahyang, pasien akan bersembahyang sendiri.
Masalah/diagnosa keperawatan : -
B. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Apatis
( ) Kasar (√) Lambat
( ) Gagap ( ) Membisu
( ) Inkoherensi (√) Tidak mampu memulai pembicaraan
( ) Lain-lain
Penjelasan :
Saat dilakukan pengkajian, tampak pasien terkadang berbicara sendiri. Cara
pasien berkomunikasi yaitu pelan hingga hampir tak terdengar, lambat, dan tidak
jelas. Pasien juga tampak tidak dapat memulai pembicaraan dengan orang yang
baru dikenalnya.
Masalah/diagnosa keperawatan : -
C. Aktivitas motorik/psikomotor
Kelambatan
(-) Hipokinesia, hipoaktifitas
(-) Katalepsi
(-) Sub stupor katatonik
(-) Fleksibilitas serea
Peningkatan:
(-) Hyperkinesia, hiperaktifitas (-) Grimace
(-) Gagap (-) Otomatisma
(-) Stereotipi (-) Negativisme
(-) Gaduh gelisah Katatonik (-) Reaksi konversi
(-) Mannarism (-) Verbigerasi
(-) Katapleksi (-) Berjalan kaku/rigid
(-) TIK (-) Kompulsif
(-) Ekhopraxia
(-) Command automatism
Penjelasan :
Pasien tidak mengalami gangguan aktivitas motorik/psikomotor
Masalah/diagnosa keperawatan : -
D. Alam perasaan
(-) Sedih (-) Putus Asa (-) Gembira berlebihan
(-) Ketakutan (-) Kuatir
Penjelasan :
Pasien mengatakan perasaannya biasa-biasa saja, tidak dalam keadaan sedih,
ketakutan, putus asa, kuatir, ataupun gembira yang berlebihan.
Masalah keperawatan : -
E. Afek
(√) Datar ( ) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai
Penjelasan :
Tidak ada perubahan roman muka pada pasien saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan
Masalah Keperawatan : -
G. Persepsi
(√) Pendengaran ( ) Penglihatan ( ) Perabaan
( ) Pengecapan ( ) Penghidu
Penjelasan :
Saat kondisi jiwa pasien yang terganggu, pasien mengatakan mmendengar
bisikan orang yang mempengaruhinya. Hampir setiap saat (dari pagi hingga
malam) pasien mendengar suara-suara yang tidak jelas. Pasien mengatakan tidak
ingat apa yang dikatakan oleh suara tersebut. Pasien mengatakan apabila suara
itu muncul pasien selalu menutup telinga, namun suara tersebut tidak mau
menghilang. Pasien mengatakan merasa terganggu dengan munculnya suara-
suara tersebut sehingga pasien menjadi sering mengamuk (berbicara dengan
nada keras dan membentak secara tiba-tiba). Namun, saat ini pasien mengatakan
terkadang saja mendengar suara itu, terkadang pada saat kambuh. Kadang
terdengar namun terkadang juga tidak mendengar suara-suara tersebut lagi. Pada
saat kambuh pasien hanya ngumik-ngumik (berbicara sendiri) dan membentak
tiba-tiba tetapi tidak sampai nenyakiti anggota keluarga yang lainnya.
Masalah Keperawatan : Kesiapan meningkatkan manajemen kesehatan
H. Proses pikir
(-) Sirkumstansial (-) Tangensial
(-) Kehilangan asosiasi (-) Flight of ideas
(-) Blocking (-)Pengulangan pembicaraan/ preservarasi
Penjelasan :
Pasien sedikit demi sedikit mampu menjawab sesuai dengan hal yang
ditanyakan, namun terkadang mau menjawab/tidak sama sekali.
Masalah Keperawatan : -
I. Isi pikir
(-) Obsesi (-) Hipokondria (-) Ide yang terkait
(-) Phobia (-) Depersonalisasi (-) Pikiran magis
Waham
(-) Agama (-) Somatik (-) Kebesaran (-) Curiga
(-) Nihilistik (-) Sisip pikir (-) Siar pikir (-) Kontrol piker
Penjelasan :
Pasien tidak mengalami gangguan isi pikir dan pasien juga tidak mengalami
waham
Masalah Keperawatan : -
J. Tingkat kesadaran
(-) Bingung (-) Sedasi (-) Stupor
Disorientasi:
(-) Waktu (-) Tempat (-) Orang
Penjelasan :
Pasien terlihat sadar dan tidak tampak bingung atau kacau. Pasien masih mampu
sedikit demi sedikit mengorientasi waktu, tempat, dan orang, tetapi dengan
respon yang lambat.
Masalah keperawatan : -
K. Memori
(-) Gangguan daya ingat jangka panjang
(-) Gangguan daya ingat jangka pendek
(-) Gangguan daya ingat saat ini
(-) Konfabulasi
Penjelasan :
Pasien dengan dibantu oleh keluarga mampu menceritakan dan mengingat
kejadian masa lalu yang ia alami namun tidak sepenuhnya.
Masalah Keperawatan : -
M. Kemampuan penilaian
(-) Gangguan ringan (-) Gangguan bermakna
Penjelasan :
Dengan kondisi pasien yang masih dikatagorikan pasien dengan dengan kondisi
jiwa teganggu, pasien tidak mampu mengambil keputusan sederhana. Segala
macam bentuk diputuskan oleh kedua saudara pasien yang masih normal.
Masalah keperawatan : -
B. Defekasi/berkemih
(-) Bantuan minimal
(-) Bantuan total
Penjelasan : Pasien dan keluarga mengatakan mampu melakukan BAB/BAK
secara normal dan mampu membersihkan diri serta merapikan pakaian setelah
melakukan BAB/BAK.
Masalah Keperawatan : -
C. Mandi
(-) Bantuan minimal
(-) Bantuan total
Penjelasan :Pasien mengatakan mampu membersihkan diri secara mandiri.
Tetapi keluarga pasien mengatakan pasien jarang mandi. Pasien malas mandi.
Dalam 1 hari hari pasien hanya mandi 1 kali.
Masalah Keperawatan : -
D. Berpakaian
(-) Bantuan minimal
(-) Bantuan total
Penjelasan : Pasien mengatakan mampu berpakaian secara mandiri. Pasien
biasanya mengganti pakaiannya saat ia ingin. Pasien lebih suka tidak memakai
baju bila sedang berada dan duduk santai di rumah.
Masalah Keperawatan : -
F. Penggunaan obat
(-) Bantuan minimal
(-) Bantuan total
Penjelasan : Pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien tidak lagi
mengonsumsi obat. Dulu pada saat penyakit pasien masih parah pasien minum
obat yang diberikan oleh pihak rumah sakit jiwa bangli. Apabila penyakit pasien
kambuh, keluarga hanya mendiamkannya. Karena nanti dengan sendirinya akan
kembali seperti biasa.
Masalah Keperawatan : -
G. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan : ya
Sistem pendukung : ya
Penjelasan : Keluarga pasien mengatakan sejak dahulu keluar dari rumah sakit,
pasien tidak mengikuti perawatan lanjutan. Keluarga pasien mengatakan sejak
keluar dari rumah sakit, pasien tidak lagi minum obat karena keadaan pasien
yang saat itu juga sudah sedikit membaik. Keluarga pasien mengatakan cara
mendukung pasien agar tidak kambuh adalah mengajarkan pasen untuk aktif
beraktifitas, bersih-bersih rumah serta membantu saudara melakukan pekerjaan
di luar rumah seperti berkebun dan lain-lain.
Masalah Keperawatan : -
Adaptif Maladaptif
( ) Bicara dengan orang lain ( ) Minum alcohol
( ) Mampu menyelesaikan masalah (√ ) Reaksi lambat
( ) Teknik relokasi ( ) Bekerja berlebihan
(√) Aktivitas konstruktif (√) Menghindar
( ) Olahraga ( ) Mencederai diri
( ) Lainnya ( ) Reaksi berlebih
( ) Lainnya (Mengamuk dan membanting
barang)
Penjelasan : Pasien memiliki mekanisme koping yang adaptif maupun maladaptif.
Mekanisme koping adaptifnya adalah pasien sering melakukan aktifitas secara
konstruktif. Membantu saudara bekerja di rumah, maupun ikut saudara pergi keluar
untuk bekerja. Sedangkan mekanisme maladaptifnya, saat dilakukan pengkajian
pasien cenderung menjawab pertanyaan orang dengan lambat dan apabila sudah
malas pasien cenderung akan menghindar dan memilih masuk kamarnya.
Masalah Keperawatan : -
Effect
Core
Problem
Causa