I.

Definisi 1

Merupakan terdapatnya darah dalam sistem ventrikuler. Secara umum dapat digolongkan
menjadi dua yaitu perdarahan intraventrikular primer dan perdarahan intraventrikular
sekunder. Perdarahan intraventrikular primer adalah terdapatnya darah hanya dalam sistem
ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel. Disebutkan pula bahwa PIVH
merupakan perdarahan intraserebral nontraumatik yang terbatas pada sistem ventrikel.
Sedangkan perdarahan sekunder intraventrikuler muncul akibat pecahnya pembuluh darah
intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel.

Sekitar 70% perdarahan intraventrikular (IVH) terjadi sekunder, IVH sekunder mungkin
terjadi akibat perluasan dari perdarahan intraparenkim atau subarachnoid yang masuk ke
system intraventrikel. Kontusio dan perdarahan subarachnoid (SAH) berhubungan erat
dengan IVH. Perdarahan dapat berasal dari middle communicating artery atau dari posterior
communicating artery

II. Sistem ventrikel 2

Sistem ventricular terdiri dari empat ventriculares; dua ventriculus lateralis (I & II) di dalam
hemispherii telencephalon, ventriculus tertius pada diencephalon dan ventriculus quartus
pada rombencephalon (pons dan med. oblongata). Kedua ventriculus lateralis berhubungan
dengan ventriculus tertius melalui foramen interventriculare (Monro) yang terletak di depan
thalamus pada masing-masing sisi. Ventriculus tertius berhubungan dengan ventriculus
quartus melalui suatu lubang

kecil, yaitu aquaductus cerebri (aquaductus sylvii). Sesuai dengan perputaran hemispherium
ventriculus lateralis berbentuk semisirkularis, dengan taji yang mengarah ke caudal. Kita
bedakan beberapa bagian : cornu anterius pada lobus frontalis, yang sebelah lateralnya
dibatasi oleh caput

nuclei caudate, sebelah dorsalnya oleh corpus callosum; pars centralis yang sempit (cella
media) di atas thalamus, cornu temporale pada lobus temporalis, cornu occipitalis pada lobus
occipitalis.

Pleksus choroideus dari ventrikel lateralis merupakan suatu penjuluran vascular seperti
rumbai pada piamater yang mengandung kapiler arteri choroideus. Pleksus ini menonjol ke
dalam rongga ventrikel dan dilapisi oleh lapisan epitel yang berasal dari ependim. Pelekatan
dari pleksus terhadap struktur-struktur otak yang berdekatan dikenal sebagai tela choroidea.
Pleksus ini membentang dari foramen interevntrikular, dimana pleksus ini bergabung dengan
pleksus-pleksus dari ventrikel lateralis yang berlawanan, sampai ke ujung cornu inferior
(pada cornu anterior dan posterior tidak terdapat pleksus choroideus). Arteri yang menuju ke
pleksus terdiri dari a. choroidalis ant., cabang a. carotis int. yang memasuki pleksus pada
cornu inferior; dan a. choroidalis post. Yang merupakan cabang-cabang dari a.cerebrum post

gambar 1 sistem ventrikel2

III. Liquor Cerebrospinalis 2

LCS (Liquor Cerebrospinalis) mempunyai fungsi memberikan dukungan mekanik pada otak,
dapat digambarkan sebagai selimut dari air yang mengelilingi otak. Cairan ini mengatur
eksitabilitas otak dengan mengatur kadar ion, membawa keluar metabolit-metabolit otak,
memberikan perlindungan terhadap perubahan-perubahan tekanan. Cairan cerebrospinal
jernih, tidak berwarna dan tidak berbau.

Berikut adalah nilai normal rata-rata LCS:

Tabel 1 nilai normal LCS

Daerah Penampilan Tekanan Sel ( per µl) Protein Lain-lain

dalam air
 Lumbalis Jernih dan 70-180 0-5 15-45 Glukosa 50-
tanpa warna mg/dl 75 mg/dl
Ventrikel Jernih dan 70-190 0-5 ( 5-15 mg/dl Nitrogen non
tanpa warna limfosit) protein 10-
35
mg/dl

LCS terdapat dalam suatu system yang terdiri dari spatium liquor cerebrospinalis internum
dan externum yang saling berhubungan. Hubungan antara keduanya melalui dua apertura
lateral dari ventrikel keempat (foramen Luscka) dan apetura medial dari ventrikel keempat
(foramen Magendie). Pada orang dewasa, volume cairan cerebrospinal total dalam seluruh
rongga secara normal ± 150 ml; bagian internal (ventricular) dari system menjadi kira-kira
setengah jumlah ini. Antara 400-500 ml cairan cerebrospinal diproduksi dan direabsorpsi
setiap hari.
Tekanan rata-rata cairan cerebrospinal yang normal adalah 70-180 mm air; perubahan yang
berkala terjadi menyertai denyutan jantung dan pernapasan. Takanan meningkat bila terdapat
peningkatan pada volume intracranial (misalnya, pada tumor), volume darah (pada
perdarahan), atau volume cairan cerebrospinal (pada hydrocephalus) karena tengkorak
dewasa merupakan suatu kotak yang kaku dari tulang yang tidak dapat menyesuaikan diri
terhadap penambahan volume tanpa kenaikan tekanan.

LCS dihasilkan oleh pleksus choroideus dan mengalir dari ventriculus lateralis ke dalam
ventriculus tertius, dan dari sini melalui aquaductus sylvii masuk ke ventriculus quartus. Di
sana cairan ini memasuki spatium liquor cerebrospinalis externum melalui foramen lateralis
dan medialis dari ventriculus quartus. Cairan meninggalkan system ventricular melalui
apertura garis tengah dan lateral dari ventrikel keempat dan memasuki rongga subarachnoid.
Dari sini cairan mungkin mengalir di atas konveksitas otak ke dalam rongga subarachnoid
spinal. Sejumlah kecil direabsorpsi (melalui difusi) ke dalam pembuluh-pembuluh kecil di
piamater atau dinding ventricular, dan sisanya berjalan melalui jonjot arachnoid ke dalam
vena (dari sinus atau vena-vena) di berbagai daerah – kebanyakan di atas konveksitas
superior. Tekanan cairan cerebrospinal minimum harus ada untuk mempertahankan
reabsorpsi. Karena itu, terdapat suatu sirkulasi cairan cerebrospinal yang terus menerus di
dalam dan sekitar otak dengan produksi dan reabsorbsi dalam keadaan seimbang
IV. Etiologi 1.3

Etiologi PIVH bervariasi dan pada beberapa pasien tidak diketahui. Tetapi menurut penelitian
didapatkan :
1. Hipertensi, aneurisma
bahwa PIVH tersering berasal dari perdarahan hipertensi pada arteri parenkim yang sangat
kecil dari jaringan yang sangat dekat dengan sistem ventrikuler
2. Kebiasaan merokok

3. Alkoholisme
Dari studi observasional dilaporkan meningkatnya kejadian stroke perdarahan pada pasien
merokok dan konsumsi alkohol.
4. Etiologi lain yang mendasari PIVH di antaranya adalah anomali pembuluh darah serebral,
malformasi pembuluh darah termasuk angioma kavernosa dan aneurisma serebri merupakan
penyebab tersering PIVH pada usia muda. Pada orang dewasa, PIVH disebabkan karena
penyebaran perdarahan akibat hipertensi primer dari struktur periventrikel.

Adanya perdarahan intraventrikular hemoragik meningkatkan resiko kematian yang

berbanding lurus dengan banyaknya volume IVH.

V. Patofisiologi 3

Hipertensi dan aneurisma pembuluh darah pada otak dapat menyebabkan timbulnya
perdarahan pada sistem ventrikel. Ventrikel mempunyai fungsi sebagai sarana penghasil
LCS dan juga mengatur aliran. Bila terdapat penambahan volume pada sistem ventrikel
terlebih lagi darah maka ventrikel akan melebar dan lebih mudah terjadi sumbatan.
Sumbatan dapat terjadi pada bagian yang menyempit, dapat terjadi clotting sehingga terjadi
sumbatan. Bila terbentuk sumbatan di situ akan Secara otomatis tekanan intrakranila pun
ikut meningkat yang menyebabkan terjadinya desakan pada area sekitar otak. Penekanan
dapat menimbulkan reaksi berupa penurunan kesadaran akibat adanya penekanan pada
batang otak, menimbulkan nyeri kepala bila timbul penekanan pada area yang sensitif nyeri,
bila menyebabkan penekanan berat perfusi ke bagian-bagian otak tertentu dapat berkurang.
Berkurangnya perfusi dapat menyebabkan gangguan fungsi otak. Seperti yang diketahui tiap
bagian otak memiliki fungsi masing-masing dalam menjalankan tugasnya seperti : frontalis
 bekerja untuk mengatur kegiatan motorik, parietalis sebagai fungsi sensorik, temporalis
sebagai pusat berbicara dan mendengar. Kerusakan menimbulkan gejala klinis sesuai area
yang terkena.

Bagan 1 patofisiologi

VI. Gejala klinik 3

Sindrom klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala SAH, berupa :

1. Sakit kepala mendadak

2. Kaku kuduk

3. Muntah

5. Penurunan Kesadaran

Untuk menilai derajat keparahan dari perdarahan intraventrikuler digunakan sistem scoring
yang menilai volume darah di bagian otak. Salah satu sistem scoring yang digunakan adalah
Graeb score.
 Dinilai berdasarkan ada tidaknya volume darah pada tiap sistem ventrikel. Dinilai pada sisi
kiri dan kanan. Bila didapatkan > 6 , dapat diindikasikan adanya hidrosefalus akut dan
menjadi suatu indikasi adanya penanganan segera.

Tabel 2 graeb score 4

VII. Diagnosis 1,3

Diagnosis klinis dari IVH sangat sulit dan jarang dicurigai sebelum CT scan meskipun
gejala klinis menunjukkan diagnosis mengarah ke IVH, namun CT Scan kepaladiperlukan
untuk konfirmasi. Diantara pemeriksaan diagnosis yang dapat digunakan adalah sebagai
berikut.

a. Computed Tomography-Scanning (CT- scan).

CT Scan merupakan pemeriksaan paling sensitif untuk PIS (perdarahan intra
serebral/ICH) dalam beberapa jam pertama setelah perdarahan. CT-scan dapat diulang dalam
24 jam untuk menilai stabilitas. Bedah emergensi dengan mengeluarkan massa darah
diindikasikan pada pasien sadar yang mengalami peningkatan volume perdarahan.
gambar 2 CT-scan intraventrikular hemorrage3

Didapatkan pada gambar adanya perdarahan pada sistem ventrikel.

b. Magnetic resonance imaging (MRI).

MRI dapat menunjukkan perdarahan intraserebral dalam beberapa jam pertama setelah
perdarahan. Perubahan gambaran MRI tergantung stadium disolusi
hemoglobinoksihemoglobin-deoksihemogtobin-methemoglobin-ferritin dan hemosiderin.

c. USG Doppler (Ultrasonografi dopple)

Mengindentifikasi penyakit arteriovena (masalah system arteri karotis (aliran darah atau
timbulnya plak) dan arteiosklerosis. Pada hasil USG terutama pada area karotis didapatkan
profil penyempitan vaskuler akibat thrombus.

d. Sinar tengkorak.
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pienal daerah yang berlawanan dari massa
yang meluas, kalsifikasi karotis interna terdapat pada thrombosis serebral; kalsifikasi persial
dinding aneurisma pada perdarahan subarachnoid.

VIII. Tata laksana 4.5

Penanganan emergency

 Kontrol tekanan darah

 Rekomendasi dari American Heart Organization/ American Strouke Association
guideline 2009 merekomendasikan terapi tekanan darah bila > 180 mmHg. Tujuan
yang ingin dicapai adalah tekanan darah sistolik ≥140 mmHg, dimaksudkan agar tidak
terjadi kekurangan perfusi bagi jaringan otak. Penapat ini masih kontroversial karena
mempertahankan tekanan darah yang tinggi dapat juga mencetuskan kembali
perdarahan. Nilai pencapaian CPP 60 mmHg dapat dijadikan acuan untuk mencukupi
perfusi otak yang cukup.
 Terapi anti koagulan
Dalam 24 jam pertama IVH ditegakkan dapat diberikan antikoagulan. Pemberian
yang dianjurkan adalah fres frozen plasma diikuti oleh vitamin K oral. Perhatikan
waktu pemberian antikoagulan agar jangan melebihi 24 jam. Dimasudkan untuk
menghindari tejadinya komplikasi.

Penanganan peningkatan TIK:

 Elevasi kepala 300C

Dimaksudkan untuk melakukan drainage dari vena-vena besar di leher seperti vena
jugularis
 trombolitik
Dimaksudkan untuk mencegah terjadinya clotting yang dapat menyumbat aliran LCS
di sistem ventrikel sehingga menimbulkan hidrosefalus. Trombolitik yang digunakan
sebagai obat pilihan untuk intraventrikular adalah golongan rt-PA ( recombinant
tissue plasminogen activator ). Obat golongan ini bekerja dengan mengubah
plaminogen menjadi plasmin , plasmin akan melisis fibrin clot atau bekuan yang ada
menjadi fibrin degradation product. Contoh obat yang beredar adalah alteplase yang
diberikan bolus bersama infus.
 Pemasangan EVD ( Eksternal Ventrikular Drainage)
Teknik yang digunakan untuk memantau TIK ataupun untuk kasus ini digunakan
untuk melakukan drainase pada LCS dan darah yang ada di ventrikel. Indikasi
dilakukannya teknik ini bila didapatkan adanya obstruksi akut hidrosefalus. Dapat
diketahui dengan melakukan penilaian graeb score.
Langkah-langkah :
 General anestesi
 Pasien dibersihkan dan diberikan local anestesi infiltrasi
  Dilakukan insisi pada os parietal atau pada titik kocher’s ( 1 cm anterior dari
sulkus coronarius ).
 Dilakukan burr holes
 Dura di insisi lalu digumpalkan bersama dengan piamater
 Masukkan kateter melalui lubang dan hubungkan dengan eksternal drain
 Kemudian tutup insisi

Setelah pemasangan EVD dilakukan dilakukan tindakan pemantauan. Dilakukan

tindakan imaging kepala secara berkala serta pengukuran tekanan intrakranial. Bila
didapatkan adanya pertambahan volume dari perdarahan serta adanya peningkatan
tekanan intrakranial, maka dilakukan tindakan pemasangan VP shunt.

Rekomendasi AHA Guideline 2009:

1. Pasien dengan nilai GCS <8, dan dengan bukti klinis herniasi transtentorial,
atau dengan IVH yang nyata atau hidrosefalus dipertimbangkan untuk monitor
dan tatalaksana TIK. Cerebral perfusion pressure (CPP) 50-70 mmHg
beralasan untuk dipertahankan tergantung dari autoregulasi serebri. (IIb; C).
(rekomendasi baru).
2. Drainase ventrikuler sebagai terapi untuk hidrosefalus beralasan pada pasien
dengan penurunan tingkat kesadaran.

3. Terapi hidrosefalus pada pasien dilanjutkan dengan konsul ke bagian bedah

saraf dengan rencana tindakan VP shunt cito. Ventriculoperitoneal (VP) Shunt
merupakan tehnik operasi yang paling popular untuk tatalaksana hidrosefalus,
yaitu LCS dialirkan dari ventrikel otak ke rongga peritoneum.

Tindakan ini dapat juga dilakukan dengan menggunakan guiding imaging.

 gambar 3 eksternal ventricular drainage5

Pemberian obat anti kejang

Pasien yang mempunyai perdarahan pada kepala tidak terkecuali perdarahan intraventrikel
mempunyai risiko tinggi akan terjadinya kejang. Menrut rekomendasi American Heart
Association tahun 2007 pemberian obat anti kejang seperti Obat Anti Epilepsi pada pasien-
pasien dengan perdarahan di otak , dapat mencegah terjadinya kejang awal.

IX. Komplikasi 5

1. Hidrosefalus. Hal ini merupakan komplikasi yang sering dan kemungkinandisebabkan

karena obstruksi cairan sirkulasi serebrospinal atau berkurangnya absorpsi meningeal.
Hidrosefalus dapat berkembang pada 50% pasien dan berhubungandengan keluaran yang
buruk.
2. Perdarahan ulang (rebleeding), dapat terjadi setelah serangan hipertensi.
3. Vasospasme. Hubungan antara intraventricular hemorrhage (IVH) dengan kejadian
dari vasospasmeserebri, yaitu:
- Disfungsi arteriovena hipotalamik berperan dalam perkembangan vasospasmeintrakranial.
- Penumpukkan atau jeratan dari bahan spasmogenik akibat gangguan dari sirkulasicairan
serebrospinal.

X. PROGNOSIS 4
Tuhrim et al mengkonfirmasi bahwa IVH sebagai salah satu faktor risiko independent
penyebab kematian setelah terjadinya ICH ( Intra Cranial Hemorrage). Penilaian terhadap
GCS dan volume pada IVH dapat dijadikan prediksi hasil yang akan didapatkan oleh
pasien. GCS yang rendah serta volume IVH yang besar akan memberikan hasil yang buruk.

DAFTAR PUSTAKA

1. Brust John C.M. current diagnosis & treatment neurology. 2nd edition. United States:
Mc Graw-Hill companies;2012. h.538-9.
2. Satyanegara. Anatomi susunan saraf. Dalam : Satyanegara, Hasan RY, Abubakar S,
Maulana AJ, Sufarnap E, Benhadi I, et al, penyunting. Ilmu Bedah Saraf. Edisi 4.
Jakarta : Gramedia Pustaka Utama; 2010.h.15-7.
3. Annibal J david. Periventrikuler hemorrage-intraventrikuler hemorrage. Diunduh dari :
http://emedicine.medscape.com/article/976654-overview, 15 november 2013.
4. Hinson E. Holly,Henly Daniel F, Ziai Wendy C. Management of Intraventricular
Hemorrage.Diunduhdari: http://search.proquest .com/ docview/ 871549251/
141CA7C3BEF235BCE02/ 9?accountid=50673, 15 november 2013.
5. Dey Mahua, Jaffe Jannifer,Stadnik Agniezka, Awad Issam A. External Ventricular Drainage
for Intraventricular Hemorrhage. http:// search.proquest.com/ docview/915051654/
141C6865433B347F03/3?accountid=50673,15 november 2013.