Rumah Sakit SITO HUSADA

Jl. KH. Dewantara No. 15 Atambua

Telp/Fax (0389) 21068/22277

SURAT PERNYATAAN SETUJU TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp/Tlp :

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku keluarga setuju TINDAKAN MEDIS
(........................................) terhadap ( Suami/ Istri / Ayah / Ibu / Anak / Keluarga ) saya
penderita yang bernama ......................................................................... dan sudah mendapat
penjelasan dari dokter dan kami akan bertanggung jawab atas segala akibat dan resiko yang
terjadi.

Demikian pernyataan ini kami buat, sekiranya dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Atambua,.................................
Dokter Yang Merawat Yang Membuat Pernyataan

(.............................................) (...............................................)