BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk
mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan
rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan.
Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus didukung
dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan kerjasama dengan
seluruh Unit terkait.
Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan
Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi
suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi.
B. Tujuan
Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSIA
BUAH HATI CIPUTAT.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Ruang Lingkup Rekam Medis RSIA BUAH HATI CIPUTAT meliputi Pendaftran
Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan Managemen Rekam Medis.

D. Batasan Operasional

1. Managemen Rekam Medis

Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RSIA Buah hati Ciputat yang
terdiri dari, Coding,Assembling, Filling, Reporting,dan Analiting.

2. Rekam Medis

Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi,

anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanandan tindakan
medik yang diberikan kepada pasiendan pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan,
maupun yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan.

3. Pendaftraan Poliklinik.
 Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan.

4. Pendaftraan rawat Inap

Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan poli gigi.

5. Tracer

Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang
dipinjam atau keluar.

6. ICD X

Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision.

ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun
Rawat inap.

7. Kartu Berobat.

Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan
Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah
pencarian kembali jika pasien tersebut berobat.

E. Landasan Hukum

Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau

pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut:

1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit ,Depkes tahun 1997.

2. Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes 2006

3. Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008

Peraturan berlandaskan sebagai berikut :

1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS

3. Dirjen Yanmed HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir

Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, 1995

4. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.

6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun 2004

8. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang

Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis.

Unit Rekam Medis RSIA BUAH HATI CIPUTAT memiliki kebijakan dalam
Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit meliputi:

1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien.

2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan

memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan

dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).

4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien.

5. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu.

6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.

7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan

minimal satu bulan sekali.

8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin

Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.

9. PJ.Unit Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi

Sekretaris Panitia Rekam Medis.

10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan.

11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap.

12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru.

13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD.

14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai

Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai

dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM).

16. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit rekam

medis maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan minimal (SPM ).

17. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre operasi

100 % terisi lengkap sesuai standar pelayanan minimal ( SPM ).

18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan Medis ( KLPCM )

100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.

19. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang.

20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap

Sesuai dengan standar akreditasi .

21. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib

Menggunakan tracer / pelacak / out guide.

22. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen

Rekam Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk

Pelayanan.

23. Perlu dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis ( KLPCM )

Dan melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam

medis yang telah digunakan untuk pelayanan.

24. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code

Disease revisi ke 10 ( ICD 10 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang

telah digunakan untuk pelayanan.

25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code

Disease revisi ke 9 ( ICD 9 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah

digunakan untuk pelayanan.

26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat

Efisiensi.

27. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara

periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif.

28. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di

dalam rak penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua)

tahun kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.
29. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 ( tiga ) bagian: a. Sisi atas dokumen Rekam

Medis Rawat Jalan. b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap.

C. sisi paling bawah dokumen penunjang.

30. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di

Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat, terhadap setiap pasien baru.

31. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas

kebutuhan terkini.

32. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila diminta.

33. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan

tindakan medis.

34. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter

gigi dan pimpinan rumah sakit.

35. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada:

a. Pasien sendiri.

b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda

tangani pasien.

c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani

pasien.

d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat

persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat.

36. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan

BRM setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang

 filling melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman

dan dokumen tidak boleh di bawa keluar RS.

37. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai:

a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan

Komite Medik)

b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur)

c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari

direktur)

38. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien:

a. Data Sosial pasien

b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien

39. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga

Selama 24 jam

40. .Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap

dan rawat Jalan

41. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat
Dipertanggung jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh
diubah oleh siapapun dan kepentingan apapun.
42. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak
eksternal Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat.

43. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan.

44. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis

pasien adalah :
a. Pimpinan Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat.
b. Dokter.
c. Perawat.

d. Petugas Rekam Medis.

e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi

f. Petugas Bagian Keuangan.

g. Petugas Farmasi
45. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan
kasus

pasien : a. Dokter DPJP pasien b. Dokter jaga c. Perawat yang bertugas d. Petugas

Fisioterapi e. Petugas Gizi

46. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di : a. tempat

Pendaftaran

Pasien. b. Ruang perawatan. c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan

tindakan medis.

47. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb : a. Format Rekam Medis
yang

dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul
yang

ada pada formulir Rekam Medis.

48. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam
Medis.
49. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan

ketent
uan RS.

50. penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek
sesuai

tanggal masuk pelayanan.

51. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasusu tertentu.

Berkas penyimpanannya di simpan dib index sesuai tanggal lahir, terkecuali bayi
lahir

9
 Yang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan satu.

BAB II

STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

B. Distribusi Ketenagaan

C. Pengaturan Jaga

Direktur RSIA Buah Hati

MANAGER PELAYANAN

1.2. Unit Rekam Medis

1.2.1. Struktur Organisasi dan Tata Laksana
PJ. INSTALASI
REKAM MEDIS
Bagan Organisasi Unit Rekam Medis

10

PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA

PENERIMAAN Retrieval DAN PENGELOLAAN PELAPORAN
BERKAS REKAM
PASIEN BARU PENYIMPANAN MEDIS
1.2.2 Hubungan Kerja dengan Uniti Lain

PORMIKI DINAS KESEHATAN

KOMITE MEDIK KEUANGAN

PELAYANAN MEDIK PERSONALIA

REKAM MEDIS
KEPERAWATAN HOUSKEPENG

LABORATORIUM MARKETING
FARMASI
RADIOLOGI

1. Eksternal
 PORMIKI : Penyelenggaraan diklat/seminar/workshop
 Dinas Kesehatan : Pelaporan Rutin Eksternal
 Puskesmas : Pelaporan Rutin Eksternal

11
 2. Internal
 Komite Medik : Komite Rekam Medis
 Pelayanan Medik : Pendokumentasian kegiatan pelayanan medik
 Keperawatan : Pendomumentasian kegiatan keperawatan
 Laboratorium : Pendokumentasian kegiatan pelayanan
laboratorium
 Farmasi : Pendokumentasian kegiatan pelayanan
perbekalan farmasi
 Radiologi : Pendokumentasian kegiatan pelayaan radiologi
 Keuangan : Biaya dan tagihan pasien
 Marketing : Data untuk pengembangan strategi marketing
 Personalia : Ketenagaan dan Diklat
 Rumah tangga : Pemeliharaan ruangan dan pengadaan ATK.

1.2.3 Pola dan Kualifikasi Ketenagaan

NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH

1 Kepala Unit Rekam Medis S1 / DIII Rekam Medis, Karyawan 1 orang

Tetap, masa kerja minimal 3 tahun

2 Pelaksana Pelaporan dan  D III Rekam Medis/DIII / 2 orang

Coding SMU
 Karyawan kontrak / tetap
 Masa kerja sebagai pelaksana
rekam medis minimal 1 tahun

3 Pelaksana Pengelolaan  DIII / SMU 1 orang

Berkas Rekam Medis  Karyawan kontrak / tetap
 Masa kerja sebagai pelaksana

12
 rekam medis minimal 1 tahun

4 Pelaksana Penerimaan Pasien  SMU /DIII 6 orang

 Karyawan kontrak / tetap

5 Pelaksana Retrieval dan
Penyimpanan Rekam Medis
 Masa kerja sebagai pelaksana
rekam medis minimal 1 tahun
 SMU 1 orang
 Karyawan kontrak / tetap
 Masa kerja sebagai pelaksana
rekam medis minimal 1 tahun

1.2.2 Uraian Jabatan

I.2.2.1 Penanggung Jawab Unit Rekam Medis
a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis Jabatan : Struktural
 Atasan Langsung : Manajer PelayananMedis
 Bawahan Langsung : Pelaksana
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Pengelolaan sumber daya rekam medis
 Operasional Unit rekam medis
 Pelaksanaan program peningkatan mutu rekam medis

13
  Pelaporan serta pembinaan para staf pelaksana
 Penyelesaian permasalahan yang menyangkut bagian Unit rekam
medis
 Pelaksanaan rekam medis sesuai petunjuk pelaksanaan yang telah
disetujui dan memberikan petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan
dalam buku pedoman penyelenggaraan rekam medis yang telah
ditetapkan.
 Pelayanan informulirasi rekam medis untuk berbagai keperluan
(asuransi, visum, penelitian, dan lain-lain )
 Penyelenggaraan sistem pelaporan rekam medis
 Koordinasi internal dan eksternal
 Perencanaan kebutuhan barang
 Perencanaan kegiatan rekam medis
 Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis.
d. Uraian Tugas :
 Mengawasi , mengevaluasi dan memberikan usulan terhadap kegiatan
Unit rekam medis
 Menyusun program kerja Unit Rekam Medis
 Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis
 Mengusulkan pedoman teknis kerja staf
 Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan)
 Membimbing dan membina kinerja staf
 Mengawasi penyusunan laporan dan pengembalian berkas rekam
medis dari ruangan
e. Wewenang :
 Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf
 Memberi saran dan masukkan ke Unit terkait baik lewat pimpinan
rumah sakit maupun Komite rekam medis.
 Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis

14
 f. Persyaratan Jabatan :
 Pendidikan formal : Sarjana / DIII Rekam Medis
 Pendidikan Non formuliral : Pelatihan Rekam Medis
 Masa Kerja : Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.2 Pelaksana Penerimaan Pasien Baru

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Registrasi Penerimaan Pasien
 Atasan Tidak langsung : PJ. Unit Rekam Medis
 Bawahan Langsung :-
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Penerimaan pasien baru
 Kelengkapan identitas pasien
d. Uraian tugas :
1. Pendaftaran Pasien Baru (Admission)
 Menuliskan nama pasien di formulir pendaftran sesuai dokter
yang akan dituju
 Pasien dipersilahkan untuk kekasir dengan membawa bukti kartu
pasien lama untuk ditukarkan menjadi ADM LUNAS
 Pasien dipersilahkan untuk menuliskan identitasnya di meja yang
telah disediakan

15
  Menginput data pasien baru di komputer, setelah itu petugas
meregistrasi nama tersebut.
 Membuat Kartu pasien dan label pasien
 Pasien dipersilahkan untuk ketempat timbang tensi.
2. Pendaftaran Pasien Lama
 Menerima kartu pasien/buku pasien
 Menulis nama pasien di slip pembayaran dan form pendaftaran
sesuai dokter yang dituju
 Menimbang BB, mengukur TB, menensi TD pasien
 Pasien dipersilahkan untuk menunggu di depan poli yang dituju.
 Menulis di buku kesehtan pasien dan berkas yang telah
dilengkapi oleh pasien
 Mengambil BRM dari kasir atau apotik setelah itu Menginput
identitas pasien (nama, umur, alamat) dan nomor rekam ke computer
setelah pasien selesai dari Pelayanan serta menulis di buku register
rawat jalan.
3. Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
 Menerima formulir pendaftaran yang berisi identitas pasien yang
telah melakukan pelayanan.
 Menginput data pasien ke dalam komputer dan secara otomatis
menjadi KIUP pasien yang sudah ada di data dasar.
4. Penerimaan Pasien Rawat Inap dan IGD
 Menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien untuk
mengisi data formulir rawat inap, lembar masuk dan keluar, surat
pernyataan persetujuan dirawat dan surat keterangangan
menanggung biaya
 Petugas menyiapkan berkas rekam medis rawat inap.
 Petugas menghubungi ruang perawatan untuk permintaan ruangan
atau kelas
 Petugas mengantarkan pasien ke ruang VK, OK, atau Perina .
16
 e. Wewenang :
 Mengkoreksi kesalahan data maupun penomoran sebelum pasien
diantar atau dikirim ke ruang rawat inap.
f. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan Formal : DIII / SMA dan sederajat
 Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer microsoft exel atau
word
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.3 Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
 Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan
 Bawahan Langsung : -
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis
 Kelengkapan pengisian identitas pasien
d. Uraian tugas :
 Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai.
 Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
 Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
 Mengawasi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis

17
 Menjaga kerahasiaan rekam medis
 Mengusulkan daftar berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
 Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang
menangani pasien
 Mengindeks penyakit dan operasi sesuai kebutuhan
 Memeriksa kelengkapan permohonan keterangan diagnosa untuk
asuransi dll
 Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
 Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif
ke inaktif
 Memonitoring jumlah berkas rekam medis yang ke luar dari Unit
rekam medis.
 Mencari berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis pasien.
 Memberikan berkas rekam medis yang telah ditemukan keperawat
poliklinik.
 Memasang tracer di tempat rekam medis yang diambil.
 Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang relah kembali dari
poliklinik.
 Memeriksa, mengecek, menghitung jumlah berkas rekam medis rawat
jalan yang telah kembali dari poliklinik.
 Memberi tanda check list pada formulir ekspedis rawat jalan,
menginput harapan partus, menginput diagnosa jika berkas rekam
medis telah kembali ke Uniti rekam medis.
 Memonitoring berkas rekam medis yang belum kembali dari poliklinik
dan ruang perawatan.
 Menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis
yang sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
 Menerima berkas rekam medis pasien pulang dan formulir sensus

18
 harian dari ruang perawatan untuk diserahkan ke bagian pengelolaan
dan pelaporan
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap untuk kasus
Obsgyn, Anak, dan Umum.
 Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis
 Mengurus kelengkapan berkas rekam medis kepada dokter/bangsal
perawatan
 Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
 Membuat indeks penyakit, dokter dan operasi
 Memasukkan data pasien rawat inap.
 Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
 Melakukan pemisahan berkas rekam medis pasien yang sudah lima
tahun sejak tanggal kunjungan terakhirnya tidak berkunjung ke RSIA
Buah Hati Ciputat (berkas inaktif) ke ruang penyimpanan inaktif
 Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ Unit
rekam medis
e. Wewenang :
 Memeriksa kelengkapan berkas dan ketersediaan berkas.
f. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan formal : SMA dan sederajat
 Pendidikan non formuliral : Komputer
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.4 Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
 Atasan Tidak langsung : Maajer Pelayanan

19
  Bawahan Langsung : -
b. Hubungan kerja :
 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
c. Tanggung Jawab :
 Melaksanakan kegiatan assembling, koding, dan analisa Kuantitatif
berkas rekam medis
 Menagih berkas rekam medis pasien pulang rawat yang telah lewat dari
1x24 jam dari semua ruang perawatan
 Memonitoring kelengkapan isi berkas rekam medis dan melengkapinya
 Menyeleksi semua berkas rekam medis pasien pulang rawat yang
belum ada resumenya dan menyiapkan dalam kotak resume belum
lengkap untuk diselesaikan oleh dokter yang merawat
 Memonitor semua berkas resume yang sudah selesai dan
ditandatangani dokter yang merawat
d. Uraian tugas :
 Mengambil berkas rekam medis pasien pulang dan dicatat ke dalam
buku ekspedisi Rawat Inap.
 Menulis data bayi baru lahir ke dalam buku ekspedisi bayi baru lahir
untuk dibuat surat keterangan lahir
 Asembling berkas rawat inap
 Menulis di buku ekspedisi rawat inap sebagai monitoring / sensus
BRM rawat inap.
 Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM
 Membuat indeks penyakit.
 Mennganalisa kelengkapan berkas rawat inap untuk selanjutnya di buat
analisis kuantitatifnya.

20
  Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan
 Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ. Unit
rekam medis
 Memperbaiki rekam medis yang rusak
e. Wewenang :
 Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai
 Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi
 Menjaga kerahasiaan rekam medis
 Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang
menangani pasien
 Mengindeks penyakit sesuai kebutuhan
 Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter
 Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap
 Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif
ke inaktif
f. Persyaratan jabatan :
 Pendidikan formuliral : DIII Rekam Medis
 Pendidikan non formal : -
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

I.2.2.5 Pelaksana Pelaporan

a. Jenis dan Kedudukan
 Jenis jabatan : Fungsional
 Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis
 Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan
 Bawahan Langsung : -

a. Hubungan kerja :
21
  Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang
Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan
Front Office, Urusan Keuangan.
 Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga.
b. Tanggung Jawab :
 Kegiatan pelaporan rumah sakit baik internal maupun eksternal.
c. Uraian tugas :
 Membuat laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan laporan
dari poliklinik, IGD, laboratorium, apotik, radiologi dan fisiotherapi
serta data kamar VK-OK-KT.
 Merekapitulasi data sensus harian rawat inap dari ruang perawatan
yang telah diambil dan memasukkannya ke dalam Formulir
rekapitulasi RP1 untuk laporan kegiatan rumah sakit
 Membuat Laporan Interal dan Eksternal
 Membuat laporan harian, bulanan, triwulan, semesteran dan tahunan
 Mengirim laporan internal dan eksternal sesuai jadual yang ada
 Mengeluarkan data yang diperlukan dari komputer atau arsip laporan
secara manual.
 Melayani permintaan data pasien rumah sakit dari bagian/bidang lain
rumah sakit yang memerlukan.
 Menyerahkan/mengantar laporan-laporan ke PUSKESMAS, DINKES.
Mengarsipkan setiap laporan yang dibuat
 Mendistribusikan ke Direktur dan Manajer Pelayanan.

d. Wewenang :
 Meminta data kegiatan rawat jalan, rawat inap dan data penunjang dari
kegiatan rumah sakit
 Memberikan usulan terhadap program kegiatan pelaporan rekam medis
baik internal maupun eksternal.
e. Persyaratan jabatan :
22
  Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat
 Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer
 Masa Kerja : -
 Pengalaman Kerja Sebelumnya : -

1.2.3 Dasar Hukum

1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang
Kesehatan.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia
Rekam Medis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008
/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
159b/Menkes/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit.
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI
Nomor 00.32.2.2.1996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di
Rumah Sakit.

23
 BAB II
REKAM MEDIS

II.1. Pengertian Rekam Medis

Pengertian rekam medis itu sendiri adalah :
 Rekam Medis adalah suatu berkas / dokumen yang memuat keterangan baik
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan
fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien serta pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan Gawat Darurat. (1)
 Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan
suatu rumah sakit.(2)
Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik,
rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan
mencatat segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta
akhirnya mudah dianalisa. (2)

II.2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan
benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana

24
 yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor
yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

II.3. Kegunaan Rekam Medis

II.3.1 Dilihat Dari Aspek
1. Aspek Administrasi
2. Aspek Medis
3. Aspek Hukum
4. Aspek Keuangan
5. Aspek Penelitian
6. Aspek Pendidikan
7. Aspek Dokumetasi

II.3.2 Dilihat Secara Umum

1. Untuk dokter yang bersangkutan :
 Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai
keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkah-
langkah perawatan pengobatan selanjutnya.
 Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap seorang pasien.
 Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium,
radiodiagnostik, menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya
diperlukan oleh dokter dan staf paramedis untuk menegakkan diagnosis.
 Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil
tindakan khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar
menetapkan diagnosis yang teliti / tepat.
 Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk
mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu
dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan
pengobatan.
 Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara
25
 tepat.
 Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat
sebagai pasien rawat inap untuk kedua kalinya ( rawat ulang ).
 Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang
bersangkutan diganti/pindah.
 Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya
dapat diambil dari berkas rekam medis.
 Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkah-
langkah yang sudah dilakukan.
 Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya,
misalnya perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya.
 Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil
terapi penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka
penyusunan kerja dan sebagainya.
2. Untuk Perawat :
 Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh
dokter yang bersangkutan.
 Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan
misalnya mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya.
 Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan.
3. Untuk Rumah Sakit :
 Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan.
 Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa
kedokteran dan siswa paramedis.
 Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan
keputusan.

II.4. Sifat Rekam Medis

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum
yang dapat dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang

26
 menyangkut rekam medis pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29
tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai ” Rahasia Kedokteran ”:
 Ayat 1 : Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran.
 Ayat 2 : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan
kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan
ketentuan perundang undangan.
Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data
sosial pasien maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan
tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang
harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien,
sehingga memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Dengan kata
lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial,
Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informuliratif dan dapat
dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR).

II.5. Isi Rekam Medis

II.5.1 Rawat Jalan
Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang- kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium,
Rongen.
e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
f. Pengobatan atau tindakan.

27
 g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
persetujuan tindakan bila diperlukan.
II.5.2 Rawat Inap
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat ;
 Identitas Pasien
 Tanggal dan waktu
 Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
 Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium,
Rongen.
 Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir.
 Rencana penatalaksanaan.
 Pengobatan atau tindakan.
 Persetujuan tindakan jika diperlukan.
 Catatan konsultasi.
 Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain.
 Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
 Ringkasan pulang (Discharge Summary).
 Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
 Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk
pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

II.5.3 Unit Gawat Darurat

Isi rekam medis untuk pasien Uniti Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas Pasien

28
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat
sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang
penyakit yang diturunkan.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen.
e. Diagnosis kerja / differential diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan atau tindakan.
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Uniti gawat
darurat dan rencana tindak lanjut.
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu
yang memberikan pelayanan kesehatan.
j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke
sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang diberikan kepada
pasien.

29
 BAB III
PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN

III.1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien

Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor Cara Unit
(Uit Numbering System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam
medis yang akan dipakai selamanya saat berobat ke RSIA Buah Hati Ciputat baik
untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pelayanan penunjang
medis. Dan berkas rekam medis pasien akan disimpan didalam satu berkas dengan
satu nomor pasien. Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit /staf
medis gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan serta terapi
yang diberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor cara ini akan
menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan berkas rekam medis pasien yang
lama seperti pada sistem pemberian nomor cara seri unit. Dalam pemberian nomor
cara unit petugas harus selalu mengecek apakah seorang pasien sudah/belum pernah
berkunjung ke RSIA Buah Hati Ciputat. Jika sudah pernah maka pasien tidak perlu
diberikan nomor baru, karena pasien secara otomatis telah memiliki nomor rekam
medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan satu pasien mempunyai 2
(dua) nomor rekam medis, maka petugas harus membatalkan nomor yang baru dan
30
tetap memakai nomor rekam medis yang lama.
Sumber nomor di RSIA Buah Hati Ciputat akan di keluar secara manual oleh
petugas rekam medis. nomor rekam medis akan keluar apabila ada pasien baru yang
mendaftar. Nomor dimulai dari 000000 sampai dengan 999999.

III.2. Pemberian Identitas Pasien

Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap
pasien, umur, jenis kelamin, alamat lengkap, dan nama keluarga terdekat yang mudah
dihubungi apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus tercantum dalam kartu
pasien, buku catatan medik pasien, berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap,
bukti layanan untuk pembayaran pasien,

III.3 Pemberian identitas Pasien Dewasa.

Pasien yang dirawat di RSIA Buah Hati Ciputatjika pasien baru akan diberikan
nomor rekam medis baru, jika pasien lama akan dicarikan berkas rekam medis yang
lama, khusus untuk pasien ibu melahirkan diberikan peneng atau gelang nama sesuai
dengan jenis kelamin anaknya jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika
perempuan diberikan peneng warna pink dan di berkas status identitas bayi di cap
jempol kiri ibunya sebagai bukti sidik jari pasien tersebut untuk kejadian yang tidak
diinginkan, jika pasien yang tidak melahirkan tetapi dirawat di RSIA Buah Hati
Ciputat, tetap diberikan identitas papan nama yang dipasang di bad tempat tidur
pasien tersebut. Dan jika psien dirawat hanya bayi atau anaknya saja, maka bayi atau
anak hanya diberikan papan nama pada bad tempat tidurnya, yang berisi, Nama,
tanggal masuk, nama dokter yang merawat.

III.4. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir

Bayi baru lahir tidak mendapat nomor rekam medis baru. Nomor rekam
medis bayi baru lahir digabungkan berkas rekam medisnya bersama ibunya, bayi yang
lahir dengan normal ataupun dengan seksio sesaria akan dipakaikan peneng sesuai
jenis kelamin bayi tersebut jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika perempuan
diberikan warna pink dan di berkas identitas bayinya dicap kaki kiri dan kanan bayi

31
sebagai bukti sidik jari bayi dan dilakukan beberapa saat setelah lahir di ruang
persalinan OK atau VK. dan di box bayinya di berikan papan nama dan ditulis nama
by.ny sesuai identitas ibunya terlebih dahulu.
III.5 Pemberian Identitas Pasien IGD.
Pasien yang datang ke IGD diberikan nomor rekam medis menggunakan alfa
numerik, dikarenakan rekam medis saat ini masih dilakukan 2 shif dan ruang
penyimpanan yang tidak memadai untuk menyimpan semua berkas rekam medis,
tetapi berkas rekam medis rawat jalan, rawat nap masih dapat tersimpan di ruang
penyimpanan rekam medis saat ini. Jadi saat ini ruang penyimpanan masih
desentralisasi, yang terpisah hanya ruang penyimpanan IGD, untuk pasien yang tidak
sadar diberikan identitas dengan nama X untuk jenis kelamin perempuan dan Y untuk
jenis kelamin laki – laki.
BAB IV
PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN

IV.1. Penulisan Nama

Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus
memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga perlu
ditetapkan dengan sistem sendiri. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas
pencatat adalah :nama pasien harus lengkap, bila pasien sudah berkeluarga maka
disesuaikan indentitas yang berlaku seperti KTP, PASPORT dan lain-lain. RSIA Buah
Hati Ciputat dalam sistem penamaan mengunakan cara nama pasien sendiri atau nama
langsung. Bila pasien dewasa maka penanggung jawab adalah suami ,dan apabila
pasien anak-anak maka penanggung jawab adalah nama ayah.
Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut:
a) Penamaan pasien dewasa perempuan yang sudah menikah maka akan diikuti
penanggungjawab yaitu suami

Contoh : Ny. Siti Aminah – Tn. Joko

Diindeks : Siti Aminah .Ny – Joko,Tn

b) Penamaan pasien dewasa perempuan tapi belum menikah maka memakai

32
 nama pasien itu sendiri

Contoh : Nn Siti Aminah

Diindeks : Siti Aminah,Nn

c) Penamaan pasien Anak laki-laki dan perempuan maka akan diikuti nama
penanggung jawab yaitu Ayah

Contoh : An.Budi – Tn.Joko

Diindeks : Budi An- Joko Tn

d) Penamaan Bayi baru lahir laki-laki dan perempuan maka akan memakai
nama orang tua yaitu nama ibu

Contoh : By.Ny Siti Aminah – Tn.Joko

Diindeks : Siti Aminah By Ny – Joko Tn

e) Penamaan pasien dewasa perempuan yang berstatus janda maka akan

memakai nama sendiri atau bila ditinggal suaminya meninggal maka
penulisannya diikuti almarhum nama suaminya

Contoh : Ny.Siti Aminah – Tn.Joko (Alm)

Diindeks : Siti Aminah .Ny – Joko Tn.(Alm)

f) Penamaan bayi baru lahir sistem yang dipakai adalah menggunakan nama
ibu yaitu ditulis nama By Ny , hingga pada saat pulang belum mempunyai
nama,maka pada saat kontrol pertama kali maka nama ibunya tersebut akan
diganti sesuai dengan nama pasien itu sendiri, data sosial yang telah diinput
maka akan dirubah sesuai nama pasein yang sudah ada namanya.

Contoh : By Ny.Siti Aminah

Diindeks : Siti Aminah By Ny

g) Petunjuk silang
Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan
kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang
dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2
33
 macam yaitu langsung dan tidak langsung.
Contoh : Amrozi alias Muklas

Diindeks : Muklas X Amrozi

h) Gelar – gelar
Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks
Contoh : RA Kartini
Diindeks : Kartini,RA
i) Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan merupakan bagian dalam
mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan dibelakang nama
dalam tanda kurung.
Contoh : Suyitno Notonegoro,SH
Diindeks : Notonegoro Suyitno ,(SH)
j) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar ,jika hal tersebut benar-benar
diperlukan dapat diindeks sebagai berikut :
Contoh : Mayor Suyitno Kusumo
Gubernur Sutiyoso
Diindeks : Kusumo Suyitno (Mayor)
Sutiyoso (Gubernur)

IV.2. Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) dan Penyimpanannya

Kartu Indeks Utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan
berkas rekam medis pasien . Kartu Indeks pasien menggunakan kartu atau sistem
komputerisasi, sehingga pencarian nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan
melihat pada data dasar pasien yang tersimpan di dalam database Rumah Sakit. Kartu
Indeks Utama Pasien (KIUP) diinput menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan
didalam komputer menjadi master pasien. Data yang diberikan pasien diinput secara
manual di komputer untuk memudahkan penyimpanan karena master data pasien
secara otomatis tersimpan dan memiliki back up di dalam server. Tetapi sejak berdiri
RSIA Buah Hati Ciputat tidak menggunakan KIUP berupa kartu tetapi menggunakan

34
Buku kesehatan dan data pasien yang didisi di formulir identitas pasien diinput
kedalam komputer dengan menggunakan microsoft exel. Dan data tersebut yang
dijadikan KIUP untuk mencari data jika pasien tidak membawa buku kesehatannya.
Dan diprint out berdasarkan abjadnya.

BAB V
PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

V.1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Cara peyimpanan yang digunakan adalah desentralisasi dimana penyimpanan
antara seluruh berkas disimpan menjadi satu kecuali berkas IGD.
Kebaikannya :
 Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat.
 Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan.
Kekurangannya :
 Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis.
 Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak.
 Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak memadai.
 Petugas rekam medis tidak 24 jam.

V.2. Jangka Waktu Penyimpanan

Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangnya untuk jangka waktu

35
5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan (2)
Setelah batas waktu waktu 5 tahun, status aktif dikeluarkan menjadi inaktif
disimpan selama 2 tahun. Bila dalam waktu 2 tahun pasien tidak mendapatkan
pelayanan maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medis.(2)
V.3. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif
Penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat jalan dan rwat inap digabungkan
menjadi satu berkas dan disimpan didalam tempat penyimpanan rekam medis aktif
yang berada di belakang bagian pendaftaran.

V.4. Kode Warna dan Penomoran

V.4.1 Kode warna
Pengkodean warna dibagi menjadi dua :
1. Pengkodean warna untuk membedakan tahun kunjungan pasien.
Pengkodean warna ini mengunakan warna yang berbeda untuk setiap tahunnya.
Telah ditentukan penggunaan warna sejak tahun 2000 yaitu :
o Kuning untuk tahun 2006
o Orange untuk tahun 2007
o Biru Muda untuk tahun 2008
o Pink untuk tahun 2009
o Merah untuk tahun 2010
o Hijau Tua, untuk tahun 2011
o Ungu untuk tahun 2012
o Biru Tua untuk tahun 2013

Bila kode warna sudah mencapai 10 tahun kode warna diulang kembali dari
kode warna nomor nol / kode warna perak.

2. Pengkodean warna untuk penomoran dalam penyimpanan berkas rekam medis.

Pengkodean warna ini untuk menentukan dua digit angka terakhir di setiap rak
penyimpanannya dari angka 00 sampai dengan 99.
36
 Telah ditentukan penggunaan warna penomoran yaitu :
o Orange untuk angka 0
o Biru Muda untuk angka 1
o Merah untuk angka 2
o Hijau Tua untuk angka 3
o Pink untuk angka 4
o Ungu untuk angka 5
o Biru Tua untuk angka 6
o Pink Tua untuk angka 7
o Kuning untuk angka 8
o Hijau Muda untuk angka 9
V.4.2 Penomoran
Penomoran menggunakan sistem unit numbering system yaitu satu nomor
untuk satu pasien dan digunakan selama pasien berobat. Penomoran terdiri dari 6
digit. 6 digit berupa angka yang menunjukkan nomor rekam medis pasien.
Pemberian nomor rekam medis dilakukan secara manual yang setiap kali kali
dikeluarkan bank nomor oleh PJ. Rekam Medis

37
 BAB VI
PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN
BERKAS REKAM MEDIS

VI.1. Peminjaman Berkas Rekam Medis

Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam
medis oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan rumah sakit untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan.

VI.2. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar

(Outguide)
Pengambilan berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk
kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian
ataupun untuk kasus di pengadilan.
Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis sesuai

38
prosedur yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus diberikan petunjuk
keluar (outguide) yang telah ada tanda bukti peminjaman.

VI.3. Pengiriman Berkas Rekam Medis

Setelah berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat penyimpanan berkas
tersebut diserahkan kepada petugas yang meminjam dengan melakukan proses serah
terima.
VI.4. Pengembalian Berkas Rekam Medis
Proses pengembalian berkas rekam medis ke Unit rekam medis setelah
proses peminjaman dilakukan, dimana jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan
harus sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar/dipinjam dari Unit
Rekam Medis. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dari ruangan
ke Unit Rekam Medis 2 X 24 Jam, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan
kemudian kembali ke Unit rekam medis dan 30 hari semua laporan PA selesai untuk
disimpan.

VI.5. Pengamanan Berkas Rekam Medis

Pengamanan berkas rekam medis :
 Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar rumah sakit kecuali
atas izin tertulis dari Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam
Medis.
 Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi
medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat
kuasa pasien, karena yang berhak mengeluarkan informasi medis adalah
dokter yang merawat pasien bersangkutan.
 Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa
merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh petugas
rekam medis.
 Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke Uniti
39
 rekam medis.
 Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah
sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien.

VI.6. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis

Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi :
1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor rekam medis
atau perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa memusnahkan
berkas yang rusak.
2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis.
3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali.
4. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis,
sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit,
petugas pelayanan dan melindungi pasien bersangkutan sendiri.

VI.7. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis

Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan agar
berkas rekam medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien tersimpan
dengan baik dan informasi yang keluar harus disertai permintaan tertulis dari yang
berkepentingan.
Kegiatan ini dilakukan untuk :
 Menjamin berkas pasien tidak hilang.
 Mempercepat penyiapaan data.
 Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter yang
merawat.
Kegiatan ini dilakukan dengan cara:
1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain
petugas rekam medis.
2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar rumah sakit kecuali atas
izin tertulis dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam
40
 Medis.
3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi
medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat
kuasa pasien karena yang berhak mengeluarkan adalah dokter penanggung
jawab pasien yang merawat pasien bersangkutan.

BAB VII
PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS

VII.1. Pencatatan Rekam Medis

Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya
dan rekam medis harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan, benar sesuai dengan bukti diri pasien dan di lengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Rumah Sakit sebagai salah satu sarana
pelayanan kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap
wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter
dan tenaga kesehatan lainnya :
 Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang
melayani pasien di rumah sakit.
 Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit.
 Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang langsung
41
 terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga
laboratorium, gizi, anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik dan tenaga
kesehatan lainnya.
 Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam medis,
petugas pelayanana medis, petugas administrasi pelayanan, dan keperawatan
sesuai uraian tugas masing – masing.

VII.2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus

RSIA Buah Hati Ciputat menggunakan simbol atau tanda khusus untuk
memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan dapat
segera di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis disesuaikan
dengan kebutuhan pemakaian yaitu :
 Tanda/Simbol/Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau
membedakan pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan pada
folder yang bersangkutan.
 Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam medis.
 Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/sampul
luar pada bagian depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta
warna merah.
 Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis jenis
alergi. Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan.
Untuk alergi obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis alergi dituliskan
dengan tinta warna merah atau hitam.
 Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume
medis.

VII.3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang / Resume

Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar tersendiri yaitu
Ringkasan Perawatan Pasien Pulang yang mencantumkan ; Identitas pasien,
Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium/rontgent/ USG, dan lain-
lain, diagnosa, tindakan/prosedur bedah, terapi/pengobatan, anjuran, dan tanda tangan
42
dokter penanggung jawab pasien atau dokter yang merawat.

VII.4. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent

Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah yang
bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis, dan dapat
dimengerti.
Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala tindakan
medis yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum kepada dokter dan
rumah sakit terhadap akibat yang tidak terduga dan bersifat legatif.
Informed Consent ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien,
perawat, pasien dan atau keluarga pasien.
VII.5. Pembuatan Visum et Repertum
Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari
penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik
hidup ataupun mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia berdasarkan
keilmuan nya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan.
RSIA Buah Hati Ciputat tidak malakukan visum et repertum pemeriksaan luar
pada manusia hidup. Untuk kasus meninggal , bagian tubuh dan otopsi dirujuk ke
rumah sakit Pemerintah yaitu RSP. Fatmawati atau RSPN Cipto Mangunkusumo.

VII.6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi

Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter
dan telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada rumah sakit
dalam memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi.
Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah:
a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan
membawa formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang
bersangkutan.
b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir
asuransi.

43
 c. Petugas rekam medis menyerahkan formulir asuransi kepada dokter
penanggung jawab pasien untuk diisi dan dilengkapi disertai copy resep.
d. Petugas rekam medis membubuhi cap rumah sakit bila formulir telah terisi
lengkap.
e. Petugas rekam medis menyerahkan formulir yang telah terisi lengkap
kepada pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi dan
menandatangani buku tanda penyerahan.

VII.7. Riwayat Penyakit Pasien

Riwayat Penyakit Pasien adalah Riwayat pasien sebelum mendapat pelayanan
saat ini. Riwayat penyakit ini antara lain riwayat persalinan sebelumnya, riwayat
operasi, sakit yang diderita, alergi dan lain-lain. Perlu diketahui dan dicatat dalam
berkas pemeriksaan petugas medis sebagai pegangan pelayanan saat ini.

VII.8. Catatan Perintah Dokter Untuk Pengobatan dan Lain – lain

Catatan printah dokter untuk pengobatan dan lain – lain adalah lembar
pencatatan bagi dokter yang merawat sesuai hasil pemeriksaan harian dan
berkelanjutan. Ditulis dalam formulir Catatan Perkembangan terdiri dari identitas
pasien, tanggal/jam, catatan keadaan pasien, instruksi dokter dan tanda tangan dokter
penanggung jawab pasien.

VII.9. Laporan Anestesi, Operasi, Tindakan dan lain-lain

Pencatatan tindakan dan anestesi dilakukan oleh dokter dan petugas medis
yang terlibat dalam Lembar Pemantauan Anestesi, Laporan Operasi / Tindakan Medis
dilkukan dan dicatat langsung pada saat dilakukannya anastesi atau operasi dan paling
telat dicatat setelah pasien melakukan tindakan.

VII.10. Pencatatan Observasi Pasien

Pencatatan Observasi Pasien adalah lembar pemantaan kondisi pasien yang

44
dilakukan oleh petugas medis serta dicatat dalam formulir Catatan Observasi yang
terdiri dari identitas pasien, pernafasan, suhu, nadi, terapi yang diberikan, periode
perawatan, nama dokter yang merawat, diagnosa, kelas dan ruang perawatan serta
tanda alergi jika ada.

VII.11. Catatan Perkembangan Pasien

Catatan Perkembangan Pasien mencatat secara spesifik perkembangan
penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh perawat, catatan pertama dimulai
dengan catatan pada saat pasien masuk, dan pencatatan selanjutnya adalah
perkembangan pasien selama masa perawatan dirumah sakit sampai pasien keluar dari
rumah sakit. Catatan perkembangan pasien digunakan untuk mengetahui ringkasan
keadaan umum pasien pada saat masuk hingga keluar, termasuk informasi-informasi
penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Informasi tersebut
bisa di dapat dari keluarga pasien, dokter yang mengirim atau dari rumah sakit lain.
Catatan perkembangan pasien harus dibuat setiap hari selama pasien berada dalam
masa perawatan, setiap beberapa jam dan seterusnya sesuai dengan perkembangan
kesehatan itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat jam, tanggal, dan jenis
tindakan yang diberikan serta harus ditandatangani oleh perawat tersebut.

VII.12. Penulisan Diagnosa

Penulisan diagnosa pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab
dokter yang terkait. Diagnosa harus jelas, benar, lengkap dan tepat waktu dan tidak
boleh diubah. Penulisan dilakukan dalam kolom yang telah ditentukan dan dilakukan
oleh dokter penanggung jawab pasien yang merawat.

VII.13. Bukti Dokter Penanggung Jawab Pasien Memberikan Penjelasan

Kepada Pasien
Dokter penanggung jawab pasien memberikan penjelasan kepada pasien
tentang penyakit pasien dan pendidikan kesehatan.
Bukti dokter telah memberikan penjelasan penyakit dan pendidikan kepada pasien ada
dalam formulir Pendidikan Pasien dan keluarga oleh dokter bagi pasien rawat inap

45
yang terdiri dari identitas pasien, kelas dan kamar, dokter penanggung jawab pasien,
materi pendidikan pasien dan keluarga, paraf pasien, paraf dokter dan tanggal. Pada
berkas rawat jalan ada dalam kolom pendidikan kesehatan.

VII.14. Kewajiban Dokter dan Perawat Mengisi Rekam Medis

Kewajiban dokter dan perawat mengisi rekam medis secara lengkap, benar,
jelas, akurat, dan tepat waktu tanpa coretan. Setiap pencatatan dalam rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Bila
terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis, dapat dilakukan
pembetulan yang dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanda menghilangkan
catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang bersangkutan.

BAB VIII
PELAPORAN

VIII.1. Laporan Internal

Laporan Intern berupa laporan rutin
VIII.1.1 Laporan Rutin
Laporan Rutin dilaksanakan pada minggu pertama setiap bulannya antara lain:
 Laporan bulanan kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap, perdokter
dan penunjang medis.
 Laporan bulanan dan triwulan kinerja (KPI).
 Laporan triwulan program standar mutu (PPM).
 Laporan tentang efisiensi pelayanan rawat inap, BOR, LOS, BTO,
TOI, GDR, NDR.
 Laporan bulanan kematian.

46
  Laporan bulanan 10 penyakit terbesar Rawat Jalan dan Rawat Inap.
 Laporan bulanan 10 dokter terbesar, dokter obgyn dan anak.

VIII.2. Laporan Eksternal

b. Untuk berbagai data yang dikumpulkan oleh Unit Rekam Medis digunakan
formulir standar pelaporan sebagai berikut :
 RL 1, Data Kegiatan Rumah Sakit
Formulir RL 1 merupakan formulir rekapitulasi yang mencakup berbagai
kegiatan Rumah Sakit seperti rawat inap, rawat jalan, pelayanan Unit
darurat, kegiatan bedah dan non bedah, pelayanan kesehatan gigi, kegiatan
radiologi, penguji kesehatan, rujukan, rehabilitasi medik, latihan kerja,
keluarga berencana, immunisasi, pelayanan kesehatan jiwa, dsb.
 RL2a, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Inap
formulirulir RL2a memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat
inap yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk
masing-masing kelompok penyakit dilaporkan mengenai jumlah Pasien
Keluar menurut golongan umur dan menurut seks, serta jumlah pasien mati
untuk masing-masing kelompok.
 RL2b, Data Keadaan Morbiditas Pasien Rawat Jalan
Formulir RL2b memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat
jalan yang dikelompokkan menurut Daftar Tabulasi Dasar KIP/10. Untuk
masing-masing penyakit dilaporkan mengenai jumlah kasus baru menurut
golongan umur dan menurut seks dari kasus baru tersebut dan jumlah
kunjungan.
 RL2a1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Inap Rumah Sakit
Formulir RL2a1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap
rumah sakit.
 RL2b1, Data Keadaan Penyakit Khusus Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit
Formulir RL 2b1 memuat data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan
rumah sakit.

47
  RL2.1, Data Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri, RL2.2, Data
Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum, dan RL2.3, Data
Individual Morbiditas Pasien Rawat Inap Perinatologi
Formulir RL2.1, RL2.2, RL2.3 memuat data individual morbiditas pasien
rawat inap Obstetrik, Umum dan Perinatologi setiap pasien pulang dari
tanggal 1 – 10 pada periode khusus yaitu bulan Februari, Mei, Agustus dan
November.
 RL2c, Data Status Immunisasi
Formulir RL2c memuat data status immunisasi sebagai lampiran dari
formulir RL2a
 RL3 tentang Data Dasar Rumah Sakit
Formulir RL3 memuat data identitas Rumah Sakit, Surat Izin,
Penyelenggara, Direktur Rumah Sakit, Fasilitas Kesehatan Gigi, Fasilitas
Tempat Tidur, Fasilitas Rawat Jalan
 RL4, Data Ketenagaan Rumah Sakit
Formulir RL4 memuat data Ketenagaan Rumah Sakit, Tenaga Kesehatan
Medis, dan Tenaga Non Kesehatan Rumah Sakit.
 RL5, Data Peralatan Medis Rumah Sakit
Formulir RL5 memuat semua data peralatan medis yang ada di rumah sakit
 RL6, Pelaporan Data Infeksi Nosokomial
Formulir RL6 memuat data Infeksi Nosokomial yang ada di rumah sakit.
 Laporan Keluarga Berencana
 Laporan Kematian
a) Mengingat kebutuhan informulirasi yang lebih terperinci untuk keperluan analisa
dan penilaian upaya pelayanan Rumah Sakit maka telah ditetapkan formulirulir
standar data individual mengenai keadaan penyakit pasien rawat inap dan
ketenagaan Rumah Sakit yang dikirimkan hanya ke Departemen Kesehatan
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik.
b) Data individual mengenai penyakit pasien rawat inap terdiri dari tiga (3) macam
sesuai dengan jenis pasien yaitu pasien umum, pasien obstetri dan bayi baru lahir,

48
 yaitu :
 Pasien umum (RL 2.1)
 Pasien obstetri (RL 2.2)
 Bayi baru lahir/lahir mati (RL 2.3)

VIII.2.1 Periode Laporan Eksternal

Pada Sistem Pelaporan Rumah Sakit periode laporan disesuaikan dengan jenis
data yang dikumpulkan :
1. Data Kegiatan Rumah Sakit – formulir RL1
Formulir RL1 dibuat setiap triwulan oleh masing-masing Rumah Sakit
berdasarkan pencatatan harian yang dikompilasi setiap bulan. Data yang
dilaporkan mencakup keadaan mulai tanggal 1 bulan pertama sampai
dengan tanggal 30/31 bulan ketiga pada setiap triwulan yang bersangkutan.
2. Data Keadaan Morbiditas – formulir RL2a, RL2b
Data morbiditas pasien rawat inap dan rawat jalan dibuat setahun sekali
pada akhir tahun laporan. Data yang dilaporkan mencakup keadaan mulai
tanggal 1 bulan Januari sampai dengan tanggal 31 bulan Desember tahun
laporan.
3. Data Keadaan Penyakit Khusus – formulir RL2a1, RL2b1 dan RL2c
Data keadaan penyakit khusus rawat inap dan rawat jalan serta data status
immunisasi dibuat setiap bulan. Data yang dilaporkan keadaan mulai
tanggal 1 sampai dengan tanggal 30/31 setiap bulan yang bersangkutan.
4. Data Inventarisasi – formulir RL3
Formulir RL3 diisi satu kali dalam setahun. Data yang dilaporkan pada
RL3 merupakan data dasar sesuai dengan keadaan pada tanggal 31
Desember setiap tahunnya.
5. Khusus untuk data yang hanya dikirimkan ke Departemen Kesehatan seperti
formulir data individual, mengenai penyakit pasien rawat inap (formulir
RL2.1, RL2.2, dan RL2.3), dibuat bagi setiap pasien yang keluar Rumah
Sakit (hidup dan meninggal) pada tanggal 1-10 bulan Februari, Mei,
Agustus dan November.
49
VIII.2.2 Jadwal Pengiriman Laporan Eksternal
Agar data yang dikumpulkan dapat diolah sesuai dengan jadwal yang
ditentukan, maka pengiriman formulir standar yang telah diisi dari Rumah Sakit
dilakukan paling lambat 15 hari sesudah jangka waktu data yang dilaporkan.

VIII.2.3 Saluran Pengiriman Laporan Eksternal

a. Formulir standar (kecuali RL2.1,RL2.2,RL2.3,serta RL 2a1, RL2b1 dan RL2c)
dibuat rangkap 6. Rangkap pertama dikirimkan ke Departemen Kesehatan cq.
Ditjen Pelayanan Medik dengan alamat :
Bagian Informulirasi Pelayanan Medik
Dit.Jen Pelayanan Medik Depkes RI
Jl.HR. Rasuna Said Kav.X5 No.4-9
Kuningan Jakarta Selatan
b. Rangkap kedua dan seterusnya dikirimkan kepada semua instansi kesehatan
didaerah dan untuk arsip Rumah Sakit yang bersangkutan sebagai berikut:
 Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Propinsi
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.
 Kepala Kantor Depkes Kab/Kodya
 Kepala Dinas Kesehatan Daerah Tk.II
 Puskesmas dan BKKBN
 Bagi Rumah Sakit yang tidak diselenggarakan oleh
Depkes/Pemda satu, exemplar laporan dikirimkan kepada
pemilik/penyelenggara Rumah Sakit yang bersangkutan.
 Arsip Rumah Sakit Khusus formulir individual pasien rawat
inap (RL2.1, RL2.2, RL2.3) dibuat rangkap dua.
Lembaran pertama dikirimkan ke Depkes, sedangkan
lembaran kedua untuk arsip Rumah Sakit.
c. Khusus untuk data RL2a1, RL2b1 dan RL2c dibuat rangkap dua, lembaran
pertama untuk Dinas Kesehatan Dati II dan lembaran kedua untuk arsip.

50
 Tetapi saat ini RSIA Buah Hati belum mengirim Laporan sampai ke
Departemen Kesehatan hanya sampai Dinas Kesehatan Tangerang Selatan.
Yaitu Laporan mingguan survilens terpadu, laporan bulanan yaitu KIA dan
Imunisasi serta pemakaian KB da kematian dan jadwal laporan diserahkan
awal minggu pertama tiap bulannya.

BAB IX
ALUR PASIEN DAN ALUR BERKAS REKAM MEDIS

IX.1. Alur Pasien Rawat Jalan

IX.1.1 Pasien Baru
1) Kewajiban Pasien Baru
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap
dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
2) Alur Pasien Baru
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek ,
rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain, harus mendaftar dibagian
51
 informasi atau pendaftaran.
 Pasien yang datang dapat dilayani dengan membawa surat rujukan maupun
tidak.
 Pasien atau keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien Baru untuk
mendapatkan Buku Kesehatan Ibu atau Kartu Berobat bagi pasien yang
berobat bukan pada dokter kebidanan.
 Pasien ditimbang berat badannya, tinggi badan, dan lingkar kepala bagi pasien
bayi atau anak – anak dan untuk pasien dewasa diukur tensinya dan di timbang
berat badannya oleh petugas peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu dipoliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien menyelesaikan
pembayaran di kasir.

IX.1.2 Pasien Lama

1) Pasien lama dapat dibedakan menjadi :
 Pasien perjanjian adalah pasien atau keluarga pasien yang telah menghubungi
pihak rumah sakit sebelumnya.
 Pasien yang datang atas kemauan sendiri atau tidak dengan perjanjian.
2) Kewajiban Pasien Lama
 Pasien memberikan informasi tentang identitas dirinya secara jelas, lengkap
dan benar sesuai dengan identitas yang berlaku (KTP, SIM, PASPORT).
 Pasien menyelesaikan pembayaran diloket pembayaran ( kasir ).
3) Alur Pasien Lama
1) Pasien Perjanjian
 Pasien mendaftar ke dokter yang dituju dengan memberitahukan nama, tgl
lahir, tlp,nomor buku(no.RM) Setelah itu pasien mendapatkan nomor tunggu
dan waktu kehadiran.
 Setiap pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek,
rujukan Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi
untuk mendapatkan informasi nomor tunggu pasien. Pasien cukup

52
 menyebutkan nama dokter yang dituju dan pasien akan mendapatkan
informasi nomor antrian pendaftaran untuk dokter yang dituju.
 Pasien menyerahkan Buku Kesehatan Ibu atau anak dan kartu berobat atau
KIUP pasien (bagi pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan) kepada
petugas pendaftaran.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.
2) Pasien Tanpa Perjanjian
 Pasien yang datang baik datang sendiri, rujukan Dokter Praktek, rujukan
Puskesmas atau Instansi Kesehatan lain mendaftar dibagian informasi dengan
menunjukkan Buku Kasehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi pasien
yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas informasi.
 Pasien menyerahkan, Buku Kesehatan Ibu dan anak atau Kartu Berobat bagi
pasien yang berobat bukan pada dokter kebidanan kepada petugas penerimaan
pasien.
 Pasien ditimbang berat badannya, Tinggi badan, lingkar kepala bagi pasien
anak atau bayi dan pasien dewasa diukur tekanan darahnya oleh petugas
peneriman pasien.
 Pasien dipersilahkan menunggu diruang tunggu poliklinik dokter yang dituju.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter, pasien diantar perawat
poliklinik ke apotik atau penunjang lainnya.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan biaya administrasi.

IX.1.3 Unit Gawat Darurat

IX.1.3.1 Pasien Baru

53
1) Kewajiban Pasien / Keluarga / Pengantar
 Mendaftar kebagian informasi untuk mendaftar.
 Memberikan informasi mengenai identitas pasien kepada petugas
pendaftaran / perawat IGD.
2) Alur Pasien Baru
 Pasien / keluarga pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir pendaftaran pasien baru dengan
lengkap dan benar .
 Setelah mendapatkan pertolongan dan pengobatan dari dokter / perawat
IGD, pasien/keluarga pasien kebagian apotik/penunjang lainnya atau
langsung dirujuk ke RS lain.
 Pasien/keluarga pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.
IX.1.3.2 Pasien Lama
1) Kewajiban Pasien
 Menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas informasi.
2) Alur Pasien Lama
 Pasien datang kebagian IGD untuk mendaftar.
 Pasien ditolong terlebih dahulu oleh perawat IGD.
 Pasien / keluarga pasien menyerahkan Buku Kesehatan kepada petugas
IGD dan Perawat IGD mencari berkas rekam medis pasien tersebut .
 Setelah pasien selesai mendapatkan pertolongan dari dokter / perawat IGD,
pasien /keluarga pasien diantar perawat kebagian apotik/penunjang lainnya
atau langsung dirujuk ke RS lain.
 Pasien kebagian kasir untuk menyelesaikan administrasi.

IX.2. Ketentuan Pasien Rawat Inap

Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Inap
a). Pasien yang diterima untuk dirawat pada bagian perawatan RSIA Buah Hati
Ciputat adalah :
54
  Pasien kebidanan dan kandungan.
 Pasien anak.
 Pasien umum untuk perempuan selain kasus-kasus kebidanan.
 Pasien Penyakit dalam, bedah atau penyakit lain, laki – laki atau perempuan
yang bisa ditangani dan dirawat oleh RSIA Buah Hati.
b). Pasien dapat diterima bila membawa surat rujukan
 Rujukan dari Bidan Praktek.
 Dokter praktek diluar Rumah Sakit,
 Dokter Unit Gawat Darurat.

IX.2.1.1 Alur Pasien Rawat Inap

Pasien / keluarga pasien yang telah mengetahui dan dinyatakan dirawat oleh dokter
atau rujukan dari luar datang kebagian informasi ( Tempat Pendaftaran Pasien dengan
membawa surat pengantar.
 Pasien / keluarga pasien mengisi formulir Pendaftaran Pasien rawat inap jika
pasien baru akan mendapatkan nomor rekam medis dan nomor registrasi
pasien rawat inap jika pasien lama berkas rekam medis akan dikeluarkan oleh
petugas rekam medis dan pasien akan mendapatkan nomor registrasinya saja.
 Pasien mengisi formulir data rawat inap, formulir kesanggupan biaya
perawatan, formulir keluar masuk rumah sakit.
 Petugas menanyakan kepada pasien cara pembayaran nya dengan tunai,
asuransi atau jaminan perusahaan.
 Petugas menelfon bagian perawatan untuk pemesanan kamar.
 Petugas mengarahkan pasien untuk memberikan copy formulir kesanggupan
biaya kepada kasir rawat inap supaya kassir rawat inap mendapat data pertama
kali dan jika pasien menggunakan asuransi atau jaminan perusahaan lebih
cepat untuk folow up ke perusahaan tempat pasien bekerja.
 Pasien diantar petugas keruang perawatan.

IX.2.3 Pasien Pulang Paksa/Sembuh

55
  Pasien mengajukan permintaan kepada dokter atau perawat agar perawatan
pasien dapat dilanjutkan di rumah.
 Pasien / keluarga pasien menandatangi formulir Pernyataan Pulang Paksa
( pembebasan tanggung jawab RSIA Buah Hati Ciputat ) terhadap pasien
pulang paksa.
 Pasien diberikan surat lepas perawatan dan resume medis.
 Pasien diberikan penjelasan tentang cara menggunakan obat, diet, waktu dan
tempat kontrol.
 Pasien menyelesaikan pembayaran biaya perawatan pasien ke bagian kasir.

IX.3. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Jalan

IX.3.1 Pasien Baru
 Pengisian formulir pendaftaran pasien baru dengan lengkap dan benar untuk
mendapatkan nomor rekam medis dan kartu berobat.
 Pasien dibuatkan kartu berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu yang
harus dibawa setiap kali pasien berobat ke RSIA Buah Hati Ciputat.
 Identitas pasien baru dicatat didalam Buku Kesehatan dan didalam buku
register.
 Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak /
Ibu didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang
dituju pasien.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien menyelesaikan
urusan administrasi dibagian kasir.
 Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk
dibawa pulang.
 Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat dibuku
pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
 Kartu Berobat yang disimpan di rak penyimpanan , dapat dikeluarkan kembali
untuk :
 Berobat ulang
56
  Pengisian Resume
 Pendidikan, dan
 Penelitian
 Keperluan lain,

IX.3.2 Pasien Lama

 Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu kepada petugas
pendaftaran untuk digunakan mencatat tekanan darah dan berat badan terlebih
dahulu.
 Buku kesehatan Bayi dan anak / Ibu diberiakn kepada petugas pendaftaran
untuk digunakan mencari Berkas Rekam Medis pasien yang disimpan di rak
penyimpanan.
 Berkas Rekam Medis, Kartu Berobat dan Buku Kesehatan Bayi dan Anak /
Ibu didistribusikan oleh perawat ke poliklinik masing-masing dokter yang
dituju pasien.
 Setelah pasien selesai berkonsultasi dengan dokter , pasien menyelesaikan
urusan administrasi dibagian kasir.
 Buku Kesehatan Anak dan Bayi/ Ibu dikembalikan kepada pasien untuk
dibawa pulang.
 Berkas Rekam Medis dikembalikan kebagian rekam medis , dicatat dibuku
pengembalian status dan disimpan kembali kedalam rak penyimpanan.
 Setelah pasien selesai berobat, pasien menyelesaikan administrasi kebagian
kasir.
 Berkas Rekam Medis disimpan kembali kedalam rak penyimpanan dan dapat
dikeluarkan kembali untuk :
■ Berobat ulang
■ Pengisian Resume,
■ Pendidikan, dan
■ Keperluan lain

57
IX.4. Alur Berkas Rekam Medis Rawat Inap
IX.4.1 Pasien Baru
Pasien mengisi formulir pendaftaran pasien rawat inap, formulir kesanggupan
Biaya untuk mendapatkan nomer Rekam Medis dan nomor register.
 Indentitas pasien, nomer Rekam Medis, dicatat didalam buku Ekspedisi rawat
inap dan Berkas Rekam Medis.
 Petugas rekam medis menyiapkan 1 folder berkas rekam medis baru.
 Berkas Rekam Medis dibawa keruangan perawatan oleh petugas.
 Setelah pasien selesai menjalani perawatan, berkas Rekam Medis
dikembalikan kebagian Rekam Medis.
 Apabila pasien dirujuk ke rumah sakit lain, lembaran resume medis dicopy
untuk dibawa ke rumah sakit yang dituju.
 Rekam Medis yang kembali dari ruangan perawatan dikembalikan kebagian
Rekam Medis untuk disusun / dirapikan (Assembling ). Lalu di indeks
penyakit.
 Berkas Rekam Medis disamping kembali kedalam rak penyimpanan
/Penjajaran dan dapat dikeluarkan kembali untuk pengisian Resume
,Pendidikan dan Berobat ulang.

IX.4.2 Pasien Lama

 Pasien menunjukkan Buku Kesehatan Bayi dan Anak / Ibu untuk diketahui
nomor rekam medisnya oleh petugas pendaftaran.
 Berkas rekam medis pasien dicari dan dikeluarkan dari rak penyimpanan /
penjajaran berdasarkan nomor rekam medis pasien yang bersangkutan oleh
petugas rekam medis.
 Berkas rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan / penjajaran diberi
outguide ( petunjuk keluar ).
 Petugas rekam medis menyiapkan berkas rekam medis baru dan menyertakan
Berkas rekam medis lama untuk di bawa ke ruang perawatan oleh petugas
rekam medis atau perawat.

58
  Setelah pasien selesai menjalani perawatan, dalam waktu 1 x 24 jam Berkas
Rekam Medis dikembalikan ke bagian rekam medis.
 Berkas Rekam Medis yang kembali ke bagian rekam medis , kemudian
disusun ( assembling ), diberi indeks penyakit
 Berkas rekam medis difile kembali di rak penyimpanan / penjajaran dan dapat
dikeluarkan kembali untuk keperluan pengisian resume, pendidikan dan
berobat ulang.

BAB X
KOMITE REKAM MEDIS

X.1. Pengertian
Komite rekam medis adalah kelompok kerja rekam medis yang terdiri dari
dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan lain yang terlibat di dalam pelayanan
59
kesehatan dalam rangka membantu komite medis agar penyelenggaraan rekam medis
bermutu langsung di bawah Komite rekam medis. Kegiatan lain di Unit rekam medis
RSIA Buah Hati Ciputat adalah pembentukan Komite Rekam Medis.

X.2. Keanggotaan
Keanggotaan Komite rekam medis terdiri dari :
Ketua : Dr. Vrilia Adirasari
Sekretaris : PJ. Unit Rekam Medis
Anggota : Manajer Keperawatan, PJ. OK, PJ.VK, PJ.Perina, PJ.IGD, PJ.
Poliklinik.

X.3. Hak dan Wewenang

 Membantu terselenggaranya kegiatan sistem pengelolaan rekam medis yang
memenuhi standar yang telah ditetapkan.
 Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data klinis.
 Menerapkan tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak
memuaskan.

X.4. Tugas dan Tanggung Jawab

 Memberikan saran dan pertimbangan dalam hal pelayanan rekam medis dan
menjamin bahwa informasi dicatat sebaik-baiknya serta tersedianya data yang
diperlukan untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada pasien.
 Menjamin telah dilaksanakan dengan baik kegiatan pengelolaan rekam medis.
 Mengajukan usulan kepada direktur rumah sakit tentang perubahan dalam isi
dan bentuk berkas rekam medis.

X.5. Uraian Tugas

 Menginventarisasi jenis-jenis formulir rekam medis.
 Mengkoordinir kegiatan rekam medis RSIA Buah Hati Ciputat
 Membuat standarisasi formulir-formulir rekam medis.

60
  Mengevaluasi pemakaian – pemakaian formulir rekam medis.
 Memonitor pengisian berkas rekam medis.
 Memberikan saran-saran dan pertimbangan-pertimbangan dalam hal
penyimpanan rekam medis, menjamin bahwa semua informasi isi rekam
medis dicatat sebaik-baiknya dan menjamin tersedianya data yang diperlukan
untuk menilai pelayanan yang diberikan kepada seorang pasien.
 Menjamin telah dijalankan dengan baik penyimpanan berkas rekam medis,
pembuatan indeks dan tersedianya berkas rekam medis dari semua pasien.
 Mengajukan usul-usul kepada direktur rumah sakit tentang perubahan isi dan
bentuk berkas rekam medis.
 Membina kerjasama dengan penasehat hukum dalam hal hubungan keluar dan
pengeluaran data/ keterangan untuk badan-badan diluar rumah sakit.
 Melakukan evaluasi dan pengendalian mutu rekam medis yang meliputi
kebijakan, pengelolaan, dan prosedur.

X.6. Fungsi Komite Rekam Medis

 Mengadakan pertemuan 2 kali setiap bulan yang menitik beratkan pada
perbaikan mutu pelayanan baik rawat jalan atau rawat inap.
 Menilai mutu berkas rekam medis (analisa kuantitatif) pasien yang telah
keluar rumah sakit pada bulan yang lalu.
 Menilai rekam medis pasien yang masih dirawat dikelas-kelas perawatan.
 Menilai secara khusus berkas rekam medis di IGD, terutama pasien yang
meninggal dalam jangka waktu 24 jam setelah masuk IGD.
 Memberikan penilaian terakhir terhadap kualitas pengisian data klinis,
mengolah rekam medis yang tidak memenuhi standar dan menerapkan
tindakan-tindakan kearah perbaikan rekam medis yang tidak memuaskan.
BAB XI
PENGENDALIAN MUTU REKAM MEDIS

XI.1. Pengertian
61
 Kegiatan pengendalian mutu rekam medis adalah salah satu sarana untuk dapat
mengetahui seberapa jauh mutu manajemen medis di RSIA Buah Hati Ciputat.
Kegiatan rekam medis pada dasarnya merupakan salah satu tugas pokok pengelolaan
rekam medis, yaitu kegiatan secara terus menerus menyeluruh dan terpadu terhadap
terselenggaranya sistem atau program kerja rekam medis yang telah ditetapkan.
Hal ini juga dijelaskan dalam UU Praktik Kedokteran No.29 tahun 2004 pasal 46 ayat
(1) : “Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib
membuat rekam medis.” Selanjutnya dalam ayat (2) disebutkan bahwa “Rekam Medis
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus segera dilengkapi setelah pasien selesai
menerima pelayanan kesehatan. Dalam ayat (3) disebutkan bahwa “Setiap catatan
Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang
memberikan pelayanan atau tindakan.”

XI.2. Tujuan
Tujuan dilakukan pengendalian mutu rekam medis adalah :
 Terbentuknya dokumen rekam medis yang lengkap, akurat, tepat dan otentik.
 Agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan sebagai referensi pelayanan
kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada.
 Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu (quality assurance).
 Membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit.
 Bagi riset medis, studi administrasi dan penggantian biaya perawatan.

XI.3. Metode Pengendalian Mutu Rekam Medis

Metode pengendalian mutu rekam medis meliputi dua kegiatan :

XI.3.1 Analisa Kuantitatif

Yang dimaksud dengan analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan
kepada jumlah lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan
meliputi kelengkapan lembaran rekam medis, paramedis dan penunjang medis sesuai
prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang
diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas rekam
62
medis seorang pasien sudah ada atau belum. Jika terdapat ketidaklengkapan berkas
pasien dari lembaran tertentu, maka harus segera menghubungi keruang perawatan
dimana pasien dirawat.
Pemantauan diawali dari melihat isi formulir yang terdapat dalam berkas
rekam medis, meliputi :
 kelengkapan pengisian berkas rekam medis sesuai jumlah data disetiap formulir,
antara lain :
 Rawat jalan : Identitas Pasien, Tanggal, BB, TD, Anamnesis, Pemeriksaan
Fisik, FUT, Letak, DJJ, Pemeriksaan Penunjang, Diagnosa/DD, Rencana
Pemeriksaan Th/Rehabilitasi, Pendidikan Kesehatan, Paraf.
 Rawat Inap : Ringkasan Pasien Pulang, Lembar Masuk Keluar, Resume
Perawatan Pasien Pindah Ruang, Catatan Medik Harian, Formulir
Kesehatan Ibu/Anak, Catatan Harian Perawat, Surat Persetujuan Tindakan
Medis (operasi), Implementasi/Evaluasi Tindakan Keperawatan, Lembar
Anestesi, Lembatan Penkes, Laporan Opreasi, Catatan Pasien Pulang dll.
Pelaporan dari kegiatan tersebut diatas di monitoring dengan hasil prosentase jumlah
yang lengkap dan tidak lengkap.

XI.3.2. Analisa Kualitatif

Yang dimaksud dengan analisa Kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada
mutu dan setiap berkas rekam medis. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam medis
akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, dan mutu rekam medis akan
mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan rumah sakit.
Analisa kualitatif meliputi:
a. Menelaah konsistensi pengisian lembar rekam medis baik oleh staf medis,
paramedis dan Uniti penunjang medis lainnya.
b. Memahami terminologi medis, anatomi, fisiologi, dasar proses kepenyakitan,
isi rekaman.
Indikator Analisa Kualitatif meliputi :
1. Kejelasan masalah dan diagnose
2. Masukan yang konsisten
63
 3. Alasan pelayanan
4. Persetujuan tindakan medis
5. Data informasi tepat waktu
6. Tulisan terbaca
7. Singkatan baku
8. Tinta, catatan jelas
9. Hindari kesenjangan pengisian
Pengukuran dan pelaporan kegiatan analisa kualitatif adalah sebagai audit
kualitas pengisian rekam medis rawat jalan dan rawat inap bekerjasama dengan
bidang pelayanan medis.

XI.4. Pelaksana Kegiatan

1. Unit Rekam Medis dalam teknis operasional pengumpulan data
2. Komite Rekam Medis dalam pelaksanaan evaluasi dan analisa

XI.5. Waktu Pelaksanaan

 Pemantauan dan pengumpulan data : setiap hari.
 Evaluasi dan analisa : tiap minggu dan tiap bulan
 Pelaporan : Tiap bulan dan tiap 3 bulan

XI.6. Program Pengendalian Mutu Dengan Monitoring Pengelolaan Di Bidang

Rekam Medis
No SASARAN STANDAR TUGAS METODE SAMPLE/
FREKUENSI
A Kelengkapan  Diagnosis Cek kembali Cek list Setiap
 Terapi ada setiap berkas Ada/lengkap berkas
 Laporan operasi pasien pulang Bila tidak pasien yang
ada lengkap pulang
hubungi Sampling
 Laporan anesthesi
dokternya/pera setiap tiga
ada
watnya bulan sekali
 Riwayat penyakit
dan pemeriksaan
fisik ada
 Resume medis ada
64
  Tindakan harus
ada informed
consent
B Rekam - Dapat ditemukan -Monitor waktu -Pencatatan Sampling 10
Medis tempatnya setiap anatara pasien waktu dengan berkas setiap
siap pakai saat datang dan pendaftaran 3 bulan
- Berkas rawat jalan berkas sampai Cek pasien dalam 2 shift
untuk pasien baru di poli/ruangan datang dan
harus sampai di berkas siap
poli 10 menit, pakai (dengan
pasien lama 5 formulir
menit. khusus)
- Berkas rawat inap Cek tracer
untuk pasien
baru/lama siap 5
menit.
- Keluar dari rak
paling lama 1
minggu
C Kerahasiaan Rekam medis dan Cek tempat Cek di dalam : Cek 2 bulan
berkas yang terkait sampah dilihat -Kantor RM sekali:
tidak boleh : bila ada lembar- -RS Kantor RM
dipakai oleh orang- lembar yang RS
orang yang tidak salah
berhak / dibawa
keluar RS
D Keamanan Ruang kantor dan Cek apakah ada Apakah ada Mulai dari :
ruang penyimpanan orang-orang berkas yang Poli
RM hanya untuk lain selain tercecer, catat Ruangan
petugas RM petugas di nama Dilaksana
ruang RM Memonitor kan teratur
orang-orang acak 1 X
lain seminggu
E Penomoran Tidak ada nomor Cek buku cek pasien Terus
dobel laporan nomor- lama/baru menerus
nomor dobel (komputer)
F Hasil-hasil Hasil penunjang Setiap hari Catat tanggal 1 minggu
Penunjang medis pasca rawat memasukkan terima dan setiap 3
Medis masuk berkas 3 hari hasil masukkan bulan
Pasca setelah hasil tiba di laboratorium hasil
Rawat kantor rekam medis yang diterima laboratorium
ke dalam
berkas

65
G Pemaparan Pemaparan hanya Cek SOP dan Sampling
Informasi dengan persetujuan buku berdasarkan
tertulis dari pasien ekspedisi. buku
atau wali Setiap ekspedisi
permintaan sejumlah 10
formulir di berkas
dokumentasi
kan
H Penjajaran Berkas harus Cek di 15 berkas
berkas dijajarkan 24 jam ekspedisi setiap 3
setelah berkas bulan
diterima di RM
I Koding Harus tepat Cek kesalahan Sampling
harus yang Jumlah koding mengkoding 1 x 2 bulan
tepat Koding tindakan dan 10
penyakit berkas/bulan
(tgl. 15_)

XI.7. Evaluasi Mortalitas, Operasi dan Morbiditas

XI.7.1 Evaluasi Mortalitas
Evaluasi Mortalitas adalah angka keluaran kematian yaitu perbandingan
jumlah kematian terhadap jumlah pasien yang keluar hidup dan mati / popularitas.
XI.7.2 Evaluasi Morbiditas
Evaluasi Morbiditas adalah analisa / evaluasi morbiditas dapat digunakan
untuk menilai efisiensi dan efektivitas utilisasi fasilitas pelayanan dan penghargaan
pembiayaan pelayanan yang dapat dipakai untuk perencanaan manajemen dan riset.
Pada saat ini analisa data morbiditas masih terbatas hanya untuk mendapatkan
”sepuluh penyakit utama” masing-masing Unit pelayanan.
Disepakati data indikator untuk membuat analisa tentang mutu pelayanan, pada
umumnya menggunakan data sebagai berikut ;
 Averege Length of Stay by DRGS
 Averege Length of Stay Post Operative
 Averege Length of Stay Tracer Condition
 Infection Rate Post Operative
 Post Operative Death Rate

66
  Maternal Mortality Rate
 Infant Mortality Rate.
Disamping beberapa indikator seperti diatas, data penyakit juga dapat digunakan
untuk mencari ”Underlying Couse of Death” yaitu penyakit-penyakit yang didasari
suatu kematian.

XI.8. Indikator dari Mortalitas, Operasi dan Morbiditas

Dari indikator diatas yang dapat digunakan antara lain :
a. Net Death Rate (NDR)
Angka Kematian Netto (Net Death Rate)
Juml Kematian > 48 j dalam jangka waktu tertentu
NDR = xK
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

b. Gross Death Rate (GDR)

Angka Kematian Umum ( Gross Death Rate)
Juml Seluruh kematian dalam jangka waktu tertentu
GDR = xK
Juml seluruh pasien yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

c. Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate (MDR / MMR)

Persentase Kematian Obstetrik (Maternal Death Rate / Maternal Mortality Rate
Juml Pasien Obstetri yang meninggal
MDR / MMR = xK
Juml Pasien Obstetri yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

d. Infant Death Rate / Infant Mortality Rate (IDR / IMR)

Persentase Kematian Bayi (Infant Death Rate / Infant Mortality Rate)
Juml Kematian Bayi yang Lahir di rumah sakit
67
IDR / IMR = xK
Juml Bayi yang keluar (Hidup + Mati)
K = 100

e. Fetal Death Rate (FDR)

Persentase Kelahiran Mati (Fetal Death Rate)
Juml Kematian Bayi dengan umur kandungan
20 minggu atau lebih
FDR = xK
Juml Seluruh kelahiran dalam waktu tertentu
K = 100

f. Neonatal Death Rate (NDR)

Persentase Kematian Neonatal (Neonatal Death Rate)
Juml Kematian Bayi Baru Lahir dalam waktu
28 hari setelah lahir
NDR = xK
Juml seluruh kelahiran (Hidup + Mati )
K = 100

g. Post Operative Death Rate (PODR)

Total Kematian setelah Operasi (Post Operative Death Rate)
Total Kematian setelah Operasi *)
PODR = x 100
Total pasien yang dioperasi

*) = dalam 10 hari setelah dioperasi (Huffman)

h. Anasthesia Death Rate (ADR)

Total Kematian Anestesi (Anasthesia Death Rate)
Total Kematian Anestesi
ADR = x 100 %
Total pasien anestesi yang diberikan

DAFTAR PUSTAKA

Departemen Kesehatan RI Direktorat Jendral Bina Pelayanan Medik Jakarta.

68
 2006. Pedoman Penyelenggaraan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit di

Indonesia Revisi II. DepKes RI: Jakarta.

Hatta,Gemala. 2009. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan disarana

Pelayanan Kesehatan

69