BAB III

STATUS KLINIS

Nomor MR: ………………

Tanggal Pembuatan Laporan : 2 Februari 2018

A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

I. Diagnosa Medis : Fraktur Humerus Sinistra Post Op ORIF
II. Catatan Klinis
Foto Rontagen

B. SEGI FISIOTERAPI
I. ASESMEN FISIOTERAPI
a. Anamnesis (Auto)
1. Identitas
Nama : Ny. I
Umur :
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : ………………………………….

2. Riwayat Penyakit
2.1.Keluhan Utama : Tidak dapat mengangkat tangan kiri
2.2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal .......... pasien jatuh terpeleset dengan tangan kiri
duluan dan saat itu pasien langsung dibawa ke RS UKI untuk
menjalani operasi pada bulan desember, kemudian pasien
 dirujuk ke fisioterapi, pada bulan Februari pasien datang ke
fisioterapis. Masuk ke IGD ? ......... dan kedokter tulang kapan?
Ke fisioterapi kapan?

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

-

2.4. Riwayat Pribadi

-

2.5. Riwayat Keluarga

-

b. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital dan Keadaan Umum
1.1. Tekanan darah : 120/80 mmHg
1.2. Denyut nadi : 80 x/menit
1.3. Pernapasan : 24 x/menit
1.4. Temperatur : 36,5 C
1.5. Tinggi badan : 150 cm
1.6. Berat badan : 55 kg
1.7. Tingkat kesadaran : Compos mentis

2. Inspeksi
2.1. Inspeksi statis
Terdapat insisi pada lengan atas kiri

2.2. Inspeksi dinamis

Ketika pasien mengangkat tangan kiri terlihat adanya
kompensasi gerakan
 3. Palpasi
Terdapat spasme M. Biceps

4. Perkusi
Tidak dilakukan.

5. Auskultasi
Tidak dilakukan.

6. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

5.1. Gerak Aktif

Sendi Gerakan MM ROM Nyeri

VAS
Dext Sinis Dextra Sinistra
ra tra
Shoulder Flexi 5 3 S: 60°-0°-180° S: 50°-0°-100° 5/10
Extensi 5 3 5/10
Abduksi 5 3 F:135°-0°- F:85°-0°-90° 5/10
Horizontal 180°
Adduksi 5 3 5/10
Horizontal
Internal 5 3 T: 70°-0°-90° T:55°-0°-80° 5/10
rotasi
External 5 3 5/10
rorotasi
 5.2.Ge

Gerak Pasif

Sendi Gerakan MMT ROM Nyeri

Dext Sinis Dextra Sinistra VAS
ra tra
Shoulder Flexi 5 3 S: 60°-0°-180° S: 55°-0°- 5/10
Extensi 5 3 105° 5/10
Abduksi 5 3 F:135°-0°- F: 90°-0°- 5/10
Adduksi 5 3 180° 95° 5/10
Internal 5 3 T: 70°-0°-90° T: 60°-0°- 5/10
rotasi 85°
External 5 3 5/10
rorotasi
5.3. Gerak IIsometrik Melawan Tahanan
Pasien mampu melawan tahanan minimal pada gerakan flexi dengan
nyeri (VAS 6/10)

7. Pemeriksaan Khusus
-

8. Pemeriksaan Tambahan/Pendukung
-
 c. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif, Intrapersonal dan
Interpersonal
1. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif
Pasien mampu meceritakan kronologis awal terjadi sakit.

2. Pemeriksaan Kemampuan Intrapersonal

Pasien mempunyai semangat untuk sembuh.

3. Pemeriksaan Kemampuan Interpersonal

Pasien mampu bekerja sama dengan terapis.

d. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

1. Kemampuan Fungsional Dasar
UEFS

2. Aktivitas Fungsional
Menyisir
Mandi

3. Lingkungan Aktivitas
Lingkungan mendukung kesembuhan pasien

e. Problematik Fisioterapi
 Adanya nyeri gerak
 Adanya spasme M. Biceps
 Adanya penurunan ROM
 Adanya penurunan kekuatan otot
 Adanya gangguan fungsional menyisir dan mandi

II. DIAGNOSA FISIOTERAPI

 Adanya gangguan fungsional menyisir dan mandi karena nyeri dan spasme
otot sehubungan dengan Fraktur humerus Dextra

III. RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI

a. Tujuan Jangka Pendek
 Menghilangkan nyeri gerak
 Mengurangi spasme M. Biceps ,M. Deltoideus
 Menambah LGS
 Meningkatkan kekuatan otot

b. Tujuan Jangka Panjang

Meningkatkan aktivitas fungsional menyisir dan mandi

c. Rencana Intervensi Fisioterapi

1. Modalitas Alternatif
MWD
IR
US
LGS

2. Modalitas Terpilih
US
LGS

3. Modalitas Yang Dilaksanakan

Alasan perubahan modalitas
-

d. Rencana Evaluasi Fisioterapi

1. Evaluasi Sesaat
 TV(TD,HR,RR)

2. Evaluasi Periodik
Nyeri dengan VAS
LGS dengan Goniometer
Spasme dengan palpasi
3. Evaluasi Kumulatif
Aktivitas Fungsional dengan UEFS

e. Prognosis
Quo ad functionam : Baik

IV. PELAKSANAAN PROGRAM FISIOTERAPI

Implementasi dan modifikasi pelaksanaan fisioterapi
US
Persiapan alat:
 Pastikan kabel tetap dalam keadaan baik
 Siapkan gel dan tisue secukupnya
 Hubungkan ke stop contak
 Nyalakan tombol on
 Atur waktu selama 5 menit dan intensitas sebesar 1,50 watt/cm2
Persiapan Pasien:
 Posisikan pasien duduk diatas kursi
 Kedua tangan pasien diletakan diatas bed
 Lepaskan area yang akan diterapi dari pakaian
 Terapis menjelaskan tujuan terapi
LGS
Persiapan alat :
 Siapkan Goniometer
 Persiapan Pasien:
 Minta pasien untuk berdiri
 Minta pasien mengerakan aktif tangan kedepan,kebelakang,
kesamping kanan dan kiri , dan minta pasien menekuk siku nya 90
dan gerakan ke kanan dan kiri

V. (RE)EVALUASI FISIOTERAPI
No Subjek Standart Pengukuran Pre Post

1. Nyeri VAS 5/10

2. Spasme Palpasi (+)

3. ROM Goniometer Terlampir

4. MMT Isometrik melawan Terlampir

tahanan

Gerak Aktif

Sendi Gerakan MM ROM Nyeri

VAS
Dext Sinis Dextra Sinistra
ra tra
Shoulder Flexi 5 3 S: 60°-0°-180° S: 50°-0°-100° 5/10
Extensi 5 3 5/10
Abduksi 5 3 F:135°-0°- F:85°-0°-90° 5/10
Horizontal 180°
Adduksi 5 3 5/10
Horizontal
 Internal 5 3 T: 70°-0°-90° T:55°-0°-80° 5/10
rotasi
External 5 3 5/10
rorotasi

Gerak Pasif

Sendi Gerakan MMT ROM Nyeri

Dext Sinis Dextra Sinistra VAS
ra tra
Shoulder Flexi 5 3 S: 60°-0°-180° S: 55°-0°- 5/10
Extensi 5 3 105° 5/10
Abduksi 5 3 F:135°-0°- F: 90°-0°- 5/10
Adduksi 5 3 180° 95° 5/10
Internal 5 3 T: 70°-0°-90° T: 60°-0°- 5/10
rotasi 85°
External 5 3 5/10
rorotasi

Isometrik Melawan Tahanan:

Pasien mampu melawan tahanan minimal pada gerakan flexi dengan nyeri (VAS
6/10)

VI. MODALITAS MODIFIKASI

-

VII. HOME PROGRAM

-