MAKALAH MATA AJAR KEPERAWATAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DENGANLUKA BAKAR

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 2
1. ANNAS SEPTIADI SNR1721200
2. NURHIDAYATI SNR172120009
3. PASKARIA EVISEMA SNR172120006
4. DEWI PUSPITASARI SNR172120016
5. BAMBANG KURNIAWAN SNR172120027
6. YULIANA SNR172120005
7. RIA SUPARYANI SNR172120044

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

MUHAMMADIYAH PONTIANAK
2018
 DAFTAR ISI
BAB I .................................................................................................................................... 4
PENDAHULUAN ................................................................................................................... 4
A. LATARBELAKANG..................................................................................................... 4
B. TUJUAN ................................................................................................................... 5
1. UMUM................................................................................................................. 5
2. KHUSUS ............................................................................................................... 5
C. METODE PENULISAN ............................................................................................... 5
D. SISTEMATIKA PENULISAN ....................................................................................... 6
BAB II ................................................................................................................................... 7
TINJAUAN TEORITIS............................................................................................................. 7
A. ANATOMI KULIT ...................................................................................................... 7
Lapisan Kulit terdiri dari ; ............................................................................................ 7
B. DEFINISI LUKA BAKAR ........................................................................................... 11
C. PATOFISIOLOGI ..................................................................................................... 13
D. KLASIFIKASI LUKA BAKAR ...................................................................................... 13
E. PENATALAKSANAAN ............................................................................................. 17
F. KOMPLIKASI .......................................................................................................... 20
G. DIAGNOSA KEPERAWATA .........................................Error! Bookmark not defined.
BAB III ................................................................................................................................ 34
CONTOH KASUS................................................................................................................. 34
BAB IV................................................................................................................................ 53
PENUTUP ........................................................................................................................... 53
A. KESIMPULAN ......................................................................................................... 53
B. SARAN ................................................................................................................... 53
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................. 54
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Luka bakar adalah suatu kerusakan integritas pada kulit atau kerusakan jaringan

tubuh yang disebabkan oleh energi panas, bahan kimia, radiasi dan arus listrik.

Berat dan ringannya luka bakar tergantung pada jumlah area permukaan tubuh,

derajat kedalaman dan lokasi luka bakar yang terjadi (Suriadi, 2004). Luka bakar

merupakan trauma yang berdampak paling berat terhadap fisik maupun psikologis,

dan mengakibatkan penderitaan sepanjang hidup seseorang, dengan angka

mortalitas dan morbiditas yang tinggi (Moenajat, 2003).

Luka bakar yang terjadi akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit selain itu

juga dapat mempengaruhi berbagai sistem tubuh. Cidera luka bakar terutama

pada luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih merupakan

penyebab utama kematian dan disfungsi berat jangka panjang. Luka bakar adalah

penyebab utama keempat trauma dan penyebab paling umum kecacatan dan

kematian diseluruh dunia (Ardabili, dkk, 2016). Di Indonesia, belum ada angka

pasti mengenai kejadian luka bakar, ini disebabkan karena tidak semua rumah

sakit di Indonesia memiliki unit pelayanan luka bakar.

B. Tujuan

1. Umum

Mahasiswa mengetahui dan memahami tentang asuhan keperawatan pada

pasien dengan luka bakar

2. Khusus

a. Untuk mengetahui anatomi kulit

b. Untuk mengetahui definisi luka bakar

c. Untuk mengetahui etiologi luka bakar

d. Untuk mengetahui faktor predisposisi luka bakar

e. Untuk mengetahui patofisiologi luka bakar

f. Untuk mengetahui klasifikasi luka bakar

g. Untuk mengetahui penatalaksanaan

h. Untuk mengetahui komplikasi luka bakar

i. Untuk mengetahui diagnosa keperawatan

C. Metode Penulisan

Dalam penulisan makalah ini penulis menggunakan teknik penulisan yang

bersumber dari mempelajari buku – buku, browsing internet, dan sumber lain

untuk mendapatkan data dalam pembuatan makalah ini.

D. Sistematika Penulisan

Dalam makalah ini terdiri dari 4 bab, yaitu :

Bab I : pendahuluan terdiri dari : latar belakang, tujuan, metode penulisan dan

sistematika penulisan

Bab II : tinjauan teoritis terdiri dari : anatomi kulit, definisi luka bakar,

patofisiologi, klasifikasi luka bakar, penatalaksanaan, komplikasi dan diagnosa

keperawatan.

Bab III : kasus

Bab IV : penutup terdiri dari kesimpulan dan saran

 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. Anatomi Kulit

Kulit adalah organ terbesar tubuh, beratnya kurang lebih 4,5 kg dan menutupi areal

seluas 18 kaki persegi (1,67 m2)pada laki-laki dengan berat badan 75 kg.

Lapisan Kulit terdiri dari ;

a. Epidermis adalah lapisan teratas, atau terluar yang tersusun dari jaringan epitel

skuamosa bertingkat yang mengalami kreatinisasi jarigan ini tidak memiliki

pembuluh darah: dan sel-selnya sangat rapat. Bagian epidermis paling tebal

dapat ditemukan pada telapak tangan dan telapak kaki yang mengalami

staktifikasi menjadi lima lapisan berikut :

1. Stratum Basalis(Germinativum) adalah lapisan tunggal sel-sel yang melekat

pada jarigan ikat dari lapisan kulit dibawahnya, dermis. Pebelahan sel yang

cepat berlangsung pada alpisan ini, dan sel baru didorong masuk kelapisan

berikutnya.

2. Stratum Spinosum adalah laisan sel spina atau tanduk, disebut demikian

karena sel-sel terseut disatukan oleh tonjolan yang menyerupai spina. Spina

adalah bagian penghubung intraseluler yang disebut desmosome.

 3. Stratum Granulosum terdiri dari tiga atau lima lapisan atau barisan sel

dengan granula-granula kreatohialin yang merupakan precursor pembentuk

kreatinin.

 Keratin adalah protein keras dan resilien, anti air serta melindungi

permukaan kulit yang terbuka.

 Keratin pada lapisan epidermis merupakan keratin lunak yang berkadar

sulfur rendah, berlawan dengan keratin yang ada pada kuku dan rambut.

 Saat keratohialien dan keratin berakumulasi, maka nukleous sel

berdisintegrasi, menyebabkan kamtian sel.

4. Stratum Lusidum adalah lapisan jernih dan tembus cahaya dari sel-sel

gepeng tidak bernukleous yang mati atau hamper mati dengan ketebalan 4-7

lapisan sel.

5. Stratum kerneum adalah lapisan epidermis teratas, terdiri dari 25-30 lapisan

sisik tidak hidup yang sangat terkeratinisasi dan semakin gepeng saat

mendekati permukaan kulit.

b. Dermis adalah lapisan jaringan ikat bagian bawah. Lapisan ini mengikat

epidermis dengan struktur yang ada dibawahnya. Membrane ini tersusun dari

dua lapisan ikat.

1. Lapisan papilar adalah jaringan ikat areolar renggang dengan fibroblast, sel

mast dan makrofak. Lapisan ini mengandung banyak pembuluh darah, yang

memberi nutrisi pada epidermis diatasny.

 a) Papilla dermal serupa jari, yang mengandung reseptor sensorik taktil

dan pembuluh darah, menonjol kedalam lapisan epidermis.

b) Pada telapak tangan dan telapak kaki, papilla yang ada sangat banyak

dan tinggi,jumlahnya sekitar 65.000/inci persegi (10.400/cm2)

c) Pola tonjolan pada guratan pada telapak tangan dan telapak kaki pada

setiap orang sangat unik dan mencerminkan pengaturan paila dermal.

Kegunaan guratan tangan adalah untuk mempermudah penggenggaman

melalui peningkatan friksi.

2. Lapisan reticular terletak lebih dalam dari lapisan papilar. Lapisan ini terdiri

dari lapisan ikat irregular yang rapat, kolagen dan serat elastic.

c. Lapisan subkutan/hypodermis (fasiasuperfisial) mengikat ulit secara longgar

dengan organ-organ yang terdapat dibawahnya. Lapisan ini mengandung

jumlah sel lemak yang beragam,bergantung ada area tubuh dan nutrisi individu

serta berisi banyak pembuluh darah dan ujung saraf.

Fungsi integument

1. Perlindungan. Kulit melindungi tubuh dari mikroorganisme penarikan atau

kehilangan cairan, dan dari zat iritan kimia maupun mekanik. Pigmen melanin

yang terdapat dalam kulit memberikan perlindungan selanjutnya terhadap sinar

ultraviolet matahari.

2. Pengaturan suhu tubuh. Pembuluh darah dan kelenjar keringat dalam kulit

berfungsi untuk mempertahankan dan mengatur suhu tubuh.

3. Ekresi. Zat berlemak, air dan ion-ion, seperti Na+ diekresikan melalui kelenjar-

kelenjar pada kulit.

4. Metabolism.dengan bantua radiasi sinar matahari atau sinar ultraviolet, proses

sistesis vitamin D yang penting untuk pertumbuhan dan perkembangan tulang

dimulai dari sebuah molekul precursor (dehidrokolesterol -7) yang ditemukan

dikulit.

5. Komunikasi.

a. Stimulus dari lingkungan ditejrima oleh kulit melalui sejumlah reseptor

khusus yang mendeteksi sensasi yang berkaitan dengan suhu sentuhan tekanan

dan nyeri.

b. Kulit merupakan media ekslpresi wajah dan reflek vascular yang penting

dalam komunikasi

Kelanjar pada kulit

a. Kelenjar keringat (sudorifrus) terbagi mejadi dua jenis berdasarkan struktur dan

lokasinya

1. Kelenjar keringat ekrim adalah kelenjar tubular simple dan berpilin serta tidak

berhubungn dengan folikel rambu. Kelenjar ini penyebaranya meluas

keseluruh tubuh, terutama pada telapak tangan telapak kaki dan dahi. Sekresi

dari kelenjar ini (keringat) mengandung air dan membantu pendinginan

evaforatif tbuh untuk mempertahankan suhu tubuh.

 2. Kelenjar keringat apokrim adalah kelenjar keringat terspesialisasi yang besar

dan bercabang dengan penyebaran terbatas. Kelenjar ini ditemukan pada

aksila, areola payudara dan vegia anogenital.

3. Kelenjar sebasea megeluarkan sebumyang biasanya dialirkan ke folikel

rambut.

Peran kulit dalam termoregulasi. Panas tubuh dihasilkan dari aktifitas metabolic dan

pergerakan otot, panas seperti ini harus dikeluarkan, atau suhu tubuh akan naik diatas

normal : pada lingkungan bersuhu dingin, panas harus dipertahankan, atau suhu tubuh

akan turun dibawah batas normal.

B. Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah kerusakan jaringan permukaan tubuh disebabkan oleh panas

pada suhu tinggi yang menimbulkan reaksi pada seluruh tubuh sistem

metabolisme. Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia, dan petir yang mengenai mukosa, dan jaringan yang lebih

dalam.

C. Etiologi

Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi :

 1. Luka bakar thermal : luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena

terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek – objek panas

lainnya.

2. Luka bakar kimia : luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya

jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya

kontak dan banyak nya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri

karena zat kimia ini. Lika bakar kimia ini dapat terjadi misalnya karena

kontak dengan zat – zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan

rumah tangga dan bidang industri, pertanian, dan militer. Lebih dari 25.000

produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

3. Luka bakar elektrik : luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang

digerakkan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya

luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang

elektrik itu sampai mengenai tubuh.

4. Luka bakar radiasi : luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan

sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan

radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapautik

pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang

terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar.

D. Faktor Predisposisi

Adapun faktor predisposisi pada kejadian luka bakar diantara nya :

 1. Kecelakaan kerja

2. Pemakaian kosmetik berbahan kimia berbahaya

3. Kelalaian saat kerja

4. Akibat berjemur

E. Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada

tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi. Luka bakar dapat

dikelompokkan menjadi luka bakar thermal, radiasi atau kimia. Destruksi jaringan

terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi sel. Kulit dan mukosa

saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam,

termasuk organ visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau

kontak yang lama dengan agens penyebab. Nekrosis dan kegagalan organ dapat

terjadi.

F. Klasifikasi Luka Bakar

Fase luka bakar, yaitu :

1. Fase Akut

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan

mengamali ancaman gangguan airway (jalan nafas), btething (mekanisme

bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat

 terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi

obstruksi saluran pernafasan akibat cidera inhalsi dalam 48 -72 jam pasca

trauma. Cidera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase

akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

akibat cidera thermal yang berdampak sistemik.

2. Fase Sub Akut

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalh yang terjadi adalah kerusakan

atua kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi

menyebabkan :

a. Proses inflamasi dan infeksi

b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka tidak berbaju

epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

c. Keadaan hipermetabolisme

3. Fase lanjut

Fase lanjut akab berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan

pemulihan fungsi organ – organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini

adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,

deformitas dan kontraktur.

Untuk membantu mempermudah peilaian dalam memberikan terapi dan perawatan,

luka bakar diklasifikasikan berdasarkan penyebab, kedalaman luka dan keseriusan

luka, yaitu :
1. Berdasarkan Penyebab

a. Luka bakar karena api

b. Luka bakar karena panas

c. Luka bakar karena bahan kimia

d. Luka bakar karena listrik

e. Luka bakar karena radiasi

f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

2. Berdasarkan Kedalaman Luka Bakar

a. Luka bakar derajat I

- Kerusakan terjadi pada lapisan epidermis

- Tampak merah dan kering seperti luka bakar matahari

- Tidak dijumpai bulae

- Nyeri karena ujung – ujung syaraf sensorik teriritasi

- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5 – 10 hari

b. Luka bakar derajat II

- Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi

inflamasi disertai proses eksudasi.

- Dijumpai bulae

- Nyeri karena ujung – ujung syaraf teriritasi

- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas

kulit normal.
 Luka bakar derajat II ini dibedakan menjadi 2 (dua), yaitu :

1. Derajat II dangkal (superficial)

- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis

- Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea masih utuh.

- Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 10 -14 hari

2. Derajat II dalam (deep)

- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

- Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea sebagian besar masih utuh.

- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung epitel yang tersisa.

Biasanya penyembuhan terjadi lebih dari sebulan.

c. Luka bakar derajat III

- Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermisdan lapisan yang lebih dalam

- Organ – organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea mengalami kerusakan.

- Tidak dijumpai bulae

- Kulit yang terbakar berwarna putih hingga merah, coklat atau hitam

- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai

esker.
 - Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung – ujung

syaraf sensorik mengalami kerusakan / kematian.

- Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan

dari dasar luka.

Luas Luka Bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan

nama rule of nine atau rule of wallace yaitu :

 Kepala = 18%

 Masing-masing lengan kanan dan kiri = 9%

 Badan bagian depan = 18%

 Badan bagian belakang = 18%

 Masing-masing kaki= 18%

 Genetalia = 1%

Total 100%

G. Penatalaksanaan

Pertolongan petama meliputi :

 es dan air dingin untuk mengurangi rasa tidak nyaman

 segera mencari pertolongan medis jika luka bakar ketebalan penuh atau daerah

yang terbakar cukup besar atau yang terkena meliputi wajah, tangan,kaki, atau

alat genetalia.

 Beritahu fasilitas medis bahwa pasien yang luka bakar sedang dalam

perjalanan.

 Beritahukan jika mungkin luasnya luka bakar dan penyebabnya.

Saat berada di fasilitas medis, perawat akan mencakup :

 Pengkajian kerusakan akibat luka bakar

 Pemberian analgesic untuk nyeri

 Penatalaksaan cairan dan elektronik

 Teknik bersih menggunakan topi, scot, masker, dan sarung tangan.

 Selesaikan teknik isolasi reversi pada beberapa kasus

 Pantau pasien akan adanya distress pernafasan, syok dan anemia.

 Bersihkan daerah luka bakar dan angkat semua debris

 Oleskan antibiotika topical

 Beri duungan emosional

Ada dua metode pendekatan yang digunakan untuk perawatan luka bakar

1. Metode terbuka

Luka bakar dibiarkan terbuka

 Teknik steril, yang disebut juga teknik isolasi reverse, diignakan untuk merawat

pasien

2. Metode tertutup

Luka bakar ditutup dengan salep khusus, dibungkus dengan lapisan kasa. Pada

bagian ini harus diperiksa sirkulasi sebelah distal balutan dan pertahankan garis

tubuh yang tepat.

Teknik-teknik baru seperti mempertahankan pasien di rendaman dalam larutan

silicon juga digunakan. Setiapetode memiliki keuntungan dan kerugian.

Terdapat 4 tujuan pengobatan, apapun metode yang dipilih:

1. Mengganti kehilangan cairan dan elektrolit untuk mencegah syock. Perhitungan

kebutuhan cairan pada penderita luka bakar, yaitu :

Cara Baxter : cara yang sederhana dan banyak dipakai. Jumlah cairan hari

pertama dihitung dengan rumus = % luka bakar x BB (kg) x 4cc. Separuh dari

jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16

jam selanjutnya. Hari pertama diberikan larutan RL karena terjadi hipotermi.

Untuk hari kedua diberikan setengah dari jumlah hari pertama.

2. Mengurangi rasa nyeri dan cemas

3. Mencegah kontraktur, deformitas dan infeksi. Kontraktur adalah memendeknya

otot yang membatasi gerakan dan menyebabkan deformitas. Operasi plastic

mungkin juga diperlukan.

4. Memberi dukungan emosional dan motivasi.

H. Komplikasi

Komplikasi luka bakar yang mungkin terjadi meliputi :

 Kehilangan fungsi (luka bakar pada wajah,tangan, kai, dan genetalia)

 Penyubatan total sirkulasi dalam ekstremitas ( akibat edema karena luka bakar

yang melingkar)

 Obstruksi jalan nafas (luka bakar leher) atau ekspansi respirasi yang terbatas

(luka bakar pada dada)

 Cedera paru (akibat inhalasi asap atau emboli paru)

 Aritmea jantung (akibat luka bakar elektrik dan perpindahan cairan )

 Hipotensi yang terjadi sekunder karena syock atau hipovolemik

 Luka bakar yang terinfeksi

 Stroke, serangan jantung, atau emboli paru (akibat pembentukan bekuan darah

yang terjadi karena aliran darah yang melambat)

 Syock luka bakar (akibat perpindahan cairan keluar kompartement vaskuler

yang mungkin menimbulkan kerusakan ginjal dan gagal ginjal).

I. Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian

Pengkajian adalah pendekatan sistematis untuk mengumpulkan data dan

menganalisanya, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan klien

tersebut. Data dasar pengkajian klien dengan luka bakar (Doengoes, 2000)

yang perlu dikaji :

Aktivitas / istirahat

Tanda : penurunan kekuatan, tahanan ; keterbatasan rentang gerak pada area

yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

Sirkulasi

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) : hipotensi (syok);

takikardia (syok/ansietas/nyeri); pembentukan oedama jaringan (semua luka

bakar).

Integritas ego

Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan

Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

Eliminasi

Tanda : haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin

hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot

dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam

sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar

kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik

gastrik.

Makanan/cairan

Tanda : oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah

Neurosensori

Gejala : area batas; kesemutan

Tanda : perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam

(RTD) pada cidera ekstremitas.

Nyeri/kenyamanan

Gejaja : berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara ektern

sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara; dan perubahan suhu; luka

bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; sementara respon pada

luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung syaraf;

luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

Pernafasan

Gejala : terkurung dalam ruangan tertutup; terpajan lama (kemungkinan cidera

inhalasi)

Tanda : serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan

menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cidera inhalasi. Pengembangan

torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau

stridor/mengi(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema

laringeal); bunyinafas : gemericik (oedam paru); stridor (oedema laringeal);

sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

Keamanan

Tanda : kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama

3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
 Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian

kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan

kehilangan cairan/status syok.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan pertukaran gas b/d keracunan karbonmonoksida inhalasi asap

dan obstruksi saluran nafas atas

2. Kekurangan volume cairan b/d peningkatan permeabilitas kapiler dan

kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar

3. Nyeri akut b/d cidera jaringan serta syaraf dan dampak emosional

4. Kerusakan integritas kulit b/d mekanik (luka bakar)

5. Hipotermia b/d gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka

C. Intervensi

Dx 1 : Kerusakan Pertukaran Gas b/d Keracunan Karbonmonoksida Inhalasi

Asap dan Obstruksi Saluran Nafas Atas

NOC

1. Respiratory status : gas exchange

2. Respiratory status : ventilation

3. Vital sign staus

Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat

2. Memelihara kebersihan paru – paru dan bebas dari tanda – tanda distress

pernafasan.

3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada

sianosis dan dsypnue (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas

dengan mudah, tidak ada pursed lips)

4. Tanda – tanda vital dalam rentang normal

NIC

Airway Managemant

1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

4. Pasang mayo bila perlu

5. Laukan fisioterapi dada jika perlu

6. Keluarkan sekret dengan batuk atau saction

7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

8. Lakukan suctin pada mayo

9. Berikan bronkodilator bila perlu

10. Berikan pelembab udara

11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

12. Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring

1. Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi

2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan interkostal.

3. Monitor suara nafas, seperti dengkur

4. Monitor pola nafas : bradipena, takipnea,kussmaul,hiperventilasi, cheyne

stokes, biot.

5. Catat lokasi trakea

6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)

7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan

suara tambahan.

8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi

pada jalan nafas utama.

9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

Dx2 :Kekurangan volume cairan b/d peningkatan permeabilitas kapiler dan

kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar.

NOC

1. Fluid balance

2. Hydration

3. Nutritional staus : food and fluid intake

Kriteria Hasil :

1. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine

normal, HT normal

2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

3. Tidak ada tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa

lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

NIC

Fluid Management

1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan

2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

3. Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,

tekanan darah ortostatik), jika diperlukan.

4. Monitor vital sign

5. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

6. Kolaborasikan pemberian cairan IV

7. Monitor status nutrisi

8. Berikan cairan IV pada suhu ruangan

9. Dorong masukan oral

10. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output

11. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

12. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)

13. Kolaborasi dengan dokter

14. Atur kemungkinan transfusi

15. Persiapan untuk transfusi

Hipovolemia Management

1. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan

2. Pelihara IV line

3. Monitor tingkat Hb dan hematokrit

4. Monitor tanda vital

5. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan

6. Monitor berat badan

7. Dorong pasien untuk menambah intake oral

8. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume

cairan.

9. Monitor adanya tanda gagal ginjal

Dx 3 : Nyeri akut b/d cidera jaringan serta syaraf dan dampak emosional

NOC

1. Pain level

2. Pain control

3. Comfort level
Kriteria Hasil

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan

tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan).

2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang, dengan menggunakan manajemen

nyeri.

3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NIC

Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara kompherensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi.

2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

3. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman

nyeri pasien.

4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan

kontrol nyeri masa lampau

7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan.

8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

9. Kurangi faktor presipitasi nyeri

10. Piluh dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan

interpersona)

11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intevensi

12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi

13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

15. Tingkatkan istirahat

16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak

berhasil.

17. Monitor penerimaan pasien tentang manajeman nyeri

Nalagesik administrastion

1. Tentukan lokasi, karakterisitik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum

pemberian obat

2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuansi

3. Cek riwayat alergi

4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika

pemberian lebih dari satu.

5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan berat nyeri

6. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis of optimal

7. Pilih rute pemberian secara IV, IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur.

8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

10. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala

Dx 4 : Kerusakan Integritas Kulit b/d mekanik (luka bakar)

NOC

1. Tissue Integrity : skin and mucous membrans

2. Hemodyalis akses

Kriteria Hasil :

1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi).

2. Tidak ada luka / lesi pada kulit

3. Perfusi jaringan baik

4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya cidera berulang.

5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan.

NIC
Pressure Management

1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya kemerahan

6. Oleskan lotion atau minyak / baby oil pada daerah yang tertekan

7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

8. Monitor status nutrisi pasien

9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Insision Site Care

1. Membersihkan, memantau, dan meningkatkan proses penyembuhan pada

luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau staples.

2. Monitor proses kesembuhan area insisi

3. Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi

4. Bersihkan area sekitar jahitan atau staples, menggunakan lidi kapas steril.

5. Gunakan preparet antiseptic, sesuai program

6. Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau biarkan luka tetap

terbuka (tidak dibalut) sesuai program.

Dialysis Acces Maintenance

Dx 5 : Hipotermia b/d gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka.

NOC

1. Thermoregulation

2. Thermoregulation : neonate

Kriteria Hasil :

1. Suhu tubuh dalam rentang normal

2. Nadi dan RR dalam rentang normal

NIC

1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam

2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

3. Monitor TD, nadi, dan RR

4. Monitor warna dan suhu kulit

5. Monitor tanda – tanda hipertermi dan hipotermi

6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek

negatif dari kedinginan.

10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan

emergency yang diperlukan.

11. Ajarka indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

12. Berikan anti piretik jika perlu

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu dan RR

2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah

3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk atau berdiri

4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

5. Monitor TD, nadi, RR sebelum, selama, dan setelah aktivitas

6. Monitor kualitas nadi

7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan

8. Monitor suara paru

9. Monitor pola pernafasan abnormal

10. Monitor suhu, warna dan kelmbaban kulit

11. Monitor sianosis perifer

12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikadi,

peningkatan sistolik)

13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

 BAB III

KASUS

PENGKAJIAN

IDENTITAS KLIEN

Nama : Ny. A

Umur : 47 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Bangsa/suku : Indonesia/ Melayu

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Jalan Alianyang no 1

Ruangan : Ruang Penyakit Dalam Wanita

No. RM : 172120014

Tanggal masuk : 2 April 2018

Tanggal pengkajian : 2 April 2018

Diagnosa medis : Combustio

Penanggung jawab : Tn. B

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

A. Kesehatan masa lalu

Sebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit berat dan dirawat

inap di rumah sakit.

B. Riwayat kesehatan sekarang

A. Keluhan utama / alasan masuk RS

Klien diantar keluarganya ke rumah sakit dikarenakan tersiram

minyak goreng ketika memasak. Terdapat luka bakar terjadi di

daerah paha kanan sampai kaki, lengan kanan, kelamin, dan pada

bagian perut. Terdapat bulla diseluruh bagian tubuh yang terbakar.

B. Keluhan waktu didata

- Mengeluh sesak nafas

- Mengeluh nyeri di area tubuh yang terbakar dan saat bergerak

- Mengeluh panas

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama seperti

klien alami sekarang, dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.

PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum : baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital

TD : 140 / 90 mmHg

N : 149 x / menit

RR : 28 x / menit

T : 39 0 C

d. Antropometri

BB : 6o kg

TB : 158 cm

e. Kepala, leher dan axilla

Inspeksi : - bentuk kepala simetris, tidak terdapat lesi

- bentuk leher simetris, tidak tampak adanya benjolan

- axilla bersih, tidak ada pembesaran kelenjar

Palpasi : - tidak teraba benjolan pada kepala

- tidak ada pembendungan vena jugularis

- tidak ada nyeri tekan

C. Mata

Inspeksi : bentuk simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik

D. Telinga

Inspeksi : bentuk simetris antara kiri dan kanan

Palpasi : tidak ada nyeri pada os Mastoid

E. Hidung

Inspeksi : bentuk simetris, tidak tampak septum deviasi

Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan

F. Mulut dan faring

Inspeksi : simetris, mukosa bibir lembab, tidak terdapat lesi, gigi

lengkap
Palpasi : tidak teraba benjolan di sekitar mulut, tidak teraba nyeri tekan
G. Dada

1) Rongga thorax : bentuk simetris

C. Paru-paru

Perkusi : terdapat bunyi

Auskultasi : wheezing (-), ronchi (-)

Inspeksi : pengembangan paru simetris, pernafasan kussmaul

D. Jantung : terdengar bunyi S1 dan S2, S3 (-) dan S4 (-)

H. Abdomen

Inspeksi : bentuk simetris, tidak tampak ada pembengkakan dan

distensi, terdapat bulla di seluruh perut
 Palpasi : terdapat nyeri
I. Punggung

Inspeksi : bentuk simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat kelainan

pada tulang punggung
Palpasi : tidak teraba nyeri
J. Genetalia dan rectum

Inspeksi : terdapat bulla luka bakar

K. Ekstremitas

1) Bagian atas : terdapat bulla luka bakar di area lengan kanan

E. Bagian bawah : terdapat bulla luka bakar di area paha kanan

sampai kaki
ANALISA DATA

DATA SENJANG PENYEBAB MASALAH

DS : Nyeri akut Pola nafas tidak

- Mengeluh sesak nafas
efektif
- Mengeluh nyeri
- Mengatakan terdapat luka bakar
di beberapa area tubuh
DO :
- Tampak nafas cepat dan dangkal
- Tampak luka bakar di area paha
kanan sampai kaki, lengan
kanan, perut dan kelamin
- Tampak meringis
- P : nyeri saat diam dan
beraktifitas
Q : nyeri dirasakan seperti panas
R : nyeri di paha kanan sampai
kaki, lengan kanan, perut
dan kelamin
S : skala nyeri 8
T : nyeri dirasakan terus
menerus
- TD : 140/90 mmhg
RR : 28 x/menit
N : 149 x/menit
S : 39 0C
 DS : Kerusakan jaringan Nyeri akut
- Mengeluh nyeri kulit
- Mengatakan terdapat luka bakar
di beberapa area tubuh
DO :
- Tampak meringis
- Terdapat luka bakar di area paha
kanan sampai kaki, lengan
kanan, perut dan kelamin
- Derajat II luas 37%
- P : nyeri saat diam dan
beraktifitas
- Q : nyeri dirasakan seperti panas
- R : nyeri di paha kanan sampai
kaki, lengan kanan, perut
dan kelamin
- S : skala nyeri 8
- T : nyeri dirasakan terus
menerus
- TD : 140/90 mmhg
RR : 28 x/menit
N : 149 x/menit
S : 39 0C
DS : Kehilangan cairan Kurang volume
- Mengatakan terdapat luka bakar akibat evaporasi cairan
di beberapa area tubuh daerah luka bakar
- Mengatakan sering merasa haus
- Mengatakan badan terasa panas
 DO :
- Terdapat luka bakar di area paha
kanan sampai kaki, lengan
kanan, perut dan kelamin
- Derajat II luas 37%
- TD : 140/90 mmhg
RR : 28 x/menit
N : 149 x/menit
S : 39 0C
DS : Kehilangan volume Hipertermi
- Mengatakan badan terasa panas cairan berlebih
- Mengatakan sering merasa haus
DO :
- Terdapat luka bakar di area paha
kanan sampai kaki, lengan
kanan, perut dan kelamin
- Derajat II luas 37%
- TD : 140/90 mmhg
RR : 28 x/menit
N : 149 x/menit
S : 39 0C
DS : Cedera luka bakar Kerusakan
- Mengatakan terdapat luka bakar jaringan kulit
di beberapa area tubuh
DO :
- Terdapat luka bakar di area paha
kanan sampai kaki, lengan
kanan, perut dan kelamin
- Derajat II luas 37%
- Terdapat bulla di area luka
bakar
- TD : 140/90 mmhg
RR : 28 x/menit
N : 149 x/menit
S : 39 0C
INTERVENSI KEPERAWATAN

N Tgl Diagnosa keperawatan Tujuan & kriteria hasil Intervensi Rasional Na

o & ma
ja &
m prf
1 2/4 Pola nafas tidak efektif b.d nyeri akut yg Nafas efektif setelah -Kaji pola nafas Pola nafas efektif
. /18 ditandai dengan dilakukan tindakan menunjukan metabolisme
DS : keperawatan selama 1 normal tubuh
- Mengeluh sesak nafas x 30 menit dengan
- Mengeluh nyeri kriteria hasil : -Observasi TTV Peningkatan TD, nadi,
- Mengatakan terdapat luka bakar di beberapa -Pola nafas efektif dan pernafasan
area tubuh -TTV dalam batas menunjukan indicator
DO : normal nyeri
- Tampak nafas cepat dan dangkal
- Tampak luka bakar di area paha kanan sampai -Beri oksigen Memenuhi kebutuhan
kaki, lengan kanan, perut dan kelamin oksigen
- Tampak meringis
- P : nyeri saat diam dan
beraktifitas
 Q : nyeri dirasakan seperti panas
R : nyeri di paha kanan sampai
kaki, lengan kanan, perut
dan kelamin
S : skala nyeri 8
T : nyeri dirasakan terus
menerus
- TD : 140/90 mmhg
RR : 28 x/menit
N : 149 x/menit
S : 39 0C
2 2/4 Nyeri akut b.d kerusakan jaringan kulit ditandai Nyeri hilang setelah - Kaji tingkat nyeri - Untuk memudahkan
. /18 dengan dilakukan tindakan secara tindakan lebih lanjut
DS : keperawatan selama 1 komprehensif
- Mengeluh nyeri x 24 jam dengan
- Mengatakan terdapat luka bakar di beberapa kriteria hasil : - Obsevasi tanda- Peningkatan TD, nadi,
area tubuh - Skala nyeri 0 tanda vital dan pernafasan
DO : - TTV dalam batas menunjukan indicator
- Tampak meringis normal nyeri
 - Terdapat luka bakar di area paha kanan sampai - Ajarkan teknik
kaki, lengan kanan, perut dan kelamin relaksasi - Memberikan rasa
- Derajat II luas 37% nyaman pada pasien
- P : nyeri saat diam dan - Kolaborasi dalam
beraktifitas pemberian - Mengurangi/Menghilang
Q : nyeri dirasakan seperti panas analgetik kan nyeri.
R : nyeri di paha kanan sampai
kaki, lengan kanan, perut
dan kelamin
S : skala nyeri 8
T : nyeri dirasakan terus
Menerus
- TD : 140/90 mmhg
RR : 28 x/menit
N : 149 x/menit
S : 39 0C
3 2/4 Kurang volume cairan b.d kehilangan cairan Volume cairan normal - Kaji kekurangan Untuk memudahkan
. /18 akibat evaporasi daerah luka bakar yang ditandai setelah dilakukan volume cairan dalam melakukan
dengan tindakan keperawatan management cairan
 DS : selama 1 x 24 jam
- Mengatakan terdapat luka bakar di beberapa dengan kriteria hasil : - Observasi TTV Abnormal TTV
area tubuh - Kekurangan cairan menunjukan tejadinya
- Mengatakan sering merasa haus tidak terjadi kekurangan cairan
Mengatakan badan terasa panas - TTV dalam batas
DO : normal - Kolaborasi dalam Untuk penatalaksanaan
- Terdapat luka bakar di area paha kanan sampai management cairan kekurangan volume
kaki, lengan kanan, perut dan kelamin cairan
- Derajat II luas 37%
- TD : 140/90 mmhg
RR : 28 x/menit
N : 149 x/menit
S : 39 0C
4 2/4 Hipertermi b.d kehilangan volume cairan Hipertermi teratasi -Kaji hipertermi Untuk menentukan
. /18 berlebih yang ditandai dengan setelah dilakukan secara tindakan selanjutnya
DS : tindakan keperawatan komprehensif
- Mengatakan terdapat luka bakar di beberapa selama 1 x 30 menit
area tubuh dengan kriteria hasil -Observasi TTV
- Mengatakan sering merasa haus -Beri minum
 - Mengatakan badan terasa panas -TTV dalam batas Peningkatan suhu dan
DO : normal nadi menunjukan
- Terdapat luka bakar di area paha kanan sampai -Kolaborasi dalam terjadinya hipertermi
kaki, lengan kanan, perut dan kelamin management cairan
- Derajat II luas 37% Cairan yang cukup akan
- TD : 140/90 mmhg menghindarkan dari
RR : 28 x/menit -Kolaborasi dalam hipertermi
N : 149 x/menit pemberian
S : 39 0C antipiretik Antipiretik untuk
mengatasi hipertermi
5 2/4 Kerusakan jaringan kulit b.d cedera luka bakar Kerusakan jaringan -Kaji luka secara Untuk menentukan
/18 yang ditandai dengan kulit teratasi setelah komprehensif tindakan selanjutnya
DS : dilakukan tindakan
- Mengatakan terdapat luka bakar di beberapa keperawatan 3 x 24 -Observasi TTV Peningkatan TTV
area tubuh jam dengan kriteria menunjukan terjadi
DO : hasil : infeksi, luka jelek
- Terdapat luka bakar di area paha kanan - Derajat luka berkurang
sampai kaki, lengan kanan, perut dan -Management luka Untuk tindakan
kelamin bakar keperawatan
 - Derajat II luas 37%
- Terdapat bulla di area luka bakar
- TD : 140/90 mmhg
F. RR : 28 x/menit
G. N : 149 x/menit
S : 39 0C
IMPLEMENTASI

No Dx Tgl & Implementasi & evaluasi Nama

jam &
paraf
1 2/4/18 - Mengkaji pola nafas secara komprehensif
07.00 H : tampak sesak, RR 28 x/menit

2 07.10 - Mengkaji tingkat nyeri secara komprehensif

H : skala nyeri 8

3 07.10 - Mengkaji kekurangan volume cairan

H : monitor status hidrasi, TTV abnormal

4 07.10 - Mengkaji hipertermi secara komprehensif

H : ditemukan S 39 0C, N 149 x/menit

5 07.10 - Mengkaji luka secara komprehensif

H : paha kanan sampai kaki (depan) 9%
Lengan kanan (depan) 4,5%
Kelamin 1%
Perut 9%
Total 23,5%
Luka termasuk dalam derajat II

1,2,3,4,5 07.20 - Mengobservasi TTV

H : TTV menunjukan abnormal TD 140/90 mmhg,
N 149 x/menit, S 39 0C, RR 28 x/menit

1 07.30 - Memberikan oksigen

H : sesak berkurang, RR normal
2 07.30 - Mengajarkan tehnik relaksasi
R : klien merasa lebih tenang dan nyaman

4 07.30 - Memberikan minum

R : haus klien berkurang, merasa lebih nyaman

2 07.30 - Mengkolaborasikan dalam pemberian analgetik

H : pemberian injeksi analgetik IV,ketorolac 3 x
20 mg
R : nyeri berkurang

3 07.30 - Mengkolaborasikan dalam management cairan

H : pemberian cairan kristaloid dengan
menggunakan rumus Baxter : 4 ml x kg BB x
luas luka %
= 4 x 60 x 23%
= 5520 cc
8 jam pertama : 2760 cc (345 cc/jam)
16 jam berikutnya : 2760 cc (172,5 cc/jam)
4 07.30
- Mengkolaborasikan dalam pemberian antipiretik
H : pemberian paracetamol oral 3 x 500mg
5 07.30
- Melakukan management luka bakar
H:
- Lepaskan pakaian dan perhiasan dari area tubuh
yang terbakar
- Bersihkan luka bakar dengan cairan steril
kemudian keringkan
- Oleskan salep topical antibiotic
 - Tutup luka secara longgar dengan kasa steril,
menjaga agar luka tetap bersih, mencegah
hilangnya kelembapan, dan tidak lengket.

EVALUASI

No Tgl & Evaluasi (SOAP) Nama

Dx jam &
paraf
2/4/18
1 08.00 S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
O : respirasi 22 x/menit
A : masalah teratasi
P : hentikan tindakan

2 08.30 S : klien mengeluh nyeri

O : tampak meringis kesakitan, skala 6
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Instruksikan tehnik relaksasi
- Kolaborasi pemberian analgetik

3 09.00 S : klien mengatakan keluhan panas badan berkurang

O : TD 120/90 mmhg, N 120 x/menit, S 37 0C, haluaran
urine sedikit dan pekat
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan
- Kaji kekurangan volume cairan
 - Observasi TTv
- Kolaborasi dalam management cairan

4 09.30 S : klien mengatakan keluhan panas badan berkurang

O : TD 120/90 mmhg, S 37 0C, N 120x/menit, derajat
luka II 37 %
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan
- Kaji hipertermi secara komprehensif
- Observasi TTV
- Kolaborasi dalam management cairan
- Kolaborasi dalam pemberian antipiretik

5 10.00 S : klien mengeluh terdapat luka bakar

O : derajat II 37%, bulla di area luka bakar
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan tindakan sesuai rencana keperawatan
- Kaji luka secara komprehensiff
- Observasi TTV
- Management luka bakar
 BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN

Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama

terhadap kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit yang melindungi

tubuh dari infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol

suhu tubuh, berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam

proses aktivasi vitamin D, dan mempengaruhi citra tubuh.

Setiap kali sebagian kulit mengalami kerusakan tubuh kehilangan cairan dan

bahan kimia yang disebut elektrolit dan mudah terjadi infeksi. Luka bakar

adalah penyebab umum hilangnya sebagian besar dari kulit.

B. SARAN

Agar pembaca memahami dan mengerti tentang luka bakar, tingkat luka

bakar, tindakan , serta asuhan keperawatan pada luka bakar agar dapat

bermanfaat serta berguna bagi pembaca dan masyarakat umum.