Jobs Safety Analysis Date / Tanggal :

Lambang
Perusahaan (JSA)

JOB/ NAMA PEKERJAAN: JSA :

DEPARTMENT/ BAGIAN: AREA/ LOKASI : OTHER INFORMATION/ INFORMASI LAINYA:

REQUIRED PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT FOR ENTIRE JOB / PERSYARATAN ALAT PELINDUNG DIRI
Safety glasses/Kaca mata safety Safety shoes /Sepatu keselamatan Chemical resistant gloves/Sarung tangan kimia other /Lainya_______________
Chemical goggles/Kaca mata kimia Safety Helmet Welding gloves /Sarung tangan las
Face shield/Pelindung Wajah Body harness/Pengikat Tubuh Leather gloves/Sarung tangan Kulit other ___________________
Welding goggles / Kedok Las Hearing protection / Pelindung telinga

STEP 1 / LANGKAH 1
No. Langkah Kerja Potensi Bahaya Risiko Pengendalian
1.

2.

3.

4.

5.

6.

FORM-001-JSA Page 1 of 3
 7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

STEP 2 / LANGKAH 2

I have reviewed the steps, hazards & controls described in this JSA with all workers listed above and authorize them to perform the work.
Workers are qualified (i.e. licensed or certified, as appropriate, & in full compliance with SLAC training requirements) to perform this activity.

FORM 001 - JSA Page 2 of 3

 Saya telah meninjau langkah-langkah, bahaya & kontrol dijelaskan dalam JSA ini dengan semua pekerja yang tercantum di atas dan wewenang
mereka untuk melakukan pekerjaan seperti Pekerja yang memenuhi syarat (yaitu berpengalaman ,berlisensi atau bersertifikat, sebagaimana
mestinya, & sepenuhnya sesuai dengan kebutuhan untuk melakukan kegiatan ini

Supervisor / Pengawas Signature / Tanda Tangan Date / Tanggal

FORM 001 - JSA Page 3 of 3