PEDOMAN PELAYANAN LABORATORIUM RSHS

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Laboratorium Patologi Klinik yang didirikan tahun 1957, merupakan Unit

Pelayanan Fungsional (UPF) dari Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan
Sadikin dibawah pengawasan Direktorat Medik dan Keperawatan RSUP Dr.
Hasan Sadikin dan berada di gedung Patologi Klinik Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Hasan Sadikin. Kegiatan UPF Patologi Klinik mencakup Jasa
Pelayanan, Pendidikan dan Penelitian. Pelayanan di Laboratorium UPF
Patologi Klinik RSUP Dr. Hasan Sadikin dilakukan melalui sub unit
pelayanan yang dipimpin oleh penanggung jawab masing-masing, terdiri
dari Laboratorium Rawat jalan, Laboratorium 24 Jam Rawat Inap,
Laboratorium 24 Jam Emergensi, Laboratorium Biologi Molekuler,
Laboratorium Sentral, dan Faal Klinik.

B. Ruang Lingkup

Dalam bidang pelayanan Laboratorium UPF Patologi Klinik melakukan

kegiatan pelayanan pemeriksaan laboratorium Bahan Pemeriksaan (BP)
dalam rangka penyaringan, diagnostik dan prognostik suatu penyakit
untuk pasien rawat jalan, rawat inap, Medical Check Up (MCU) di RSUP Dr.
Hasan Sadikin. UPF Patologi Klinik juga melayani permintaan pemeriksaan
dari para dokter praktek swasta, praktisi umum dari rumah sakit lain.

C. Batasan Operasional

Dokumen mutu dalam pemetaan proses dicirikan dengan berbagai

macam simbol :

Oval : memperlihatkan input untuk memulai proses atau output pada

akhir proses

Kotak atau persegi empat : memperlihatkan tugas-tugas atau kegiatan

yang dilaksanakan di dalam proses

Diamond : memperlihatkan titik-titik dalam proses tempat diperlukannya

sebuah keputusan

Di luar kotak kegiatan, biasanya hanya ada 1`panah, jika lebih maka
diperlukan keputusan diamond
D. Landasan Hukum

- Peraturan Menteri Kesehatan nomor: 1673/Menkes/Pes/XII/2005 Tentang

Organisasi dan Tata Kerja RSUP Dr Hasan Sadikin Bandung

- Keputusan Direktur Rumah Sakit Hasan Sadikin Nomor HK.

03.06/E013/2685/III/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelaksana
Fungsional (UPF) Patologi Klinik RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung.

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi sumber daya manusia

Data pegawai patologi klinik terdiri dari dokter staf ahli Patologi Klinik,
Analis, tenaga administrasi, perawat, pekarya laboratorium, dan tenaga
honor bagian.

Data pendidikan pegawai patologi klinik terdiri dari S3, S2, S1, Sp1, D4
analis, D3 analis, SPA/SMAKES, SPK, SLTA umum, SLTP, dan SD.

Data status kepegawaian pegawai patologi klinik terdiri dari pegawai PNS
Depkes, pegawai PNS Diknas, pegawai honor bagian.

B. Distribusi ketenagaan

Dokter spesialis patologi klinik di Laboratorium Patologi Klinik terdiri dari :

Divisi Hematologi Klinik (4 orang), Divisi Kimia Klinik (4 orang), Divisi
Biomolekuler (2 orang dan 1 orang merangkap di Divisi Lab 24 Jam Gawat
Darurat), Divisi Imunoserologi (3 orang), Divisi Mikrobiologi (2 orang dan 1
orang merangkap di Divisi Lab 24 Jam Rawat Inap).

Analis di Divisi Hematologi Klinik (12 orang), Divisi Kimia Klinik (6 orang),
Divisi Biomolekuler (2 orang), Divisi Imunoserologi (4 orang), Divisi
Mikrobiologi (10 orang), Divisi Lab 24 Jam Rawat Inap (22 orang), Divisi
Lab 24 Jam Gawat Darurat (17 orang).

Tenaga administrasi terdiri di Lab sentral terdiri dari 6 orang, Lab 24 Jam
Rawat Inap 6 orang, Lab 24 Jam Gawat Darurat 7 orang. Perawat terdiri
dari 2 orang dan bekerja di Divisi Faal Klinik. Pekarya Laboratorium di Lab
sentral terdiri dari 5 orang, Lab 24 Jam Rawat Inap 1 orang.

C. Pengaturan jaga

Pengaturan jaga analis terbagi atas 2 jenis :

- Laboratorium Rawat Jalan : Senin sampai Kamis : 07.30-15.30, istirahat

pukul 12.00 – 13.00. Jumat : 07.30-16.00, istirahat pukul 11.30-13.00
 - Laboratorium Cito Gawat Darurat dan Laboratorium Cito Rawat Inap
melayani selama 24 jam setiap hari dari hari Senin sampai Minggu
Pukul 00.00-24.00.

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah ruang

Laboratorium Patologi Klinik RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung terdiri dari
Laboratorium sentral, Laboratorium 24 Jam Rawat Inap, Laboratorium 24
Jam Gawat Darurat. Laboratorium sentral menempati bangunan 3 lantai
dengan luas 2592 m². Lantai 1 difungsikan untuk pendaftaran, sampling
pemeriksaan hematologi rutin, urinalisis, mikrobiologi, dan administrasi
hasil pemeriksaan. Lantai 2 difungsikan untuk ruang analisa
imunoserologi, biologi molekuler, kimia klinik dan perbekalan. Lantai 3
difungsikan sebagai ruang analisa hematologi khusus, administrasi
kepegawaian, ruang makan danDENAH
arsip.LANTAI III
 KETERANGAN
EXIT
301 302
320 301 Divisi Hematologi
302
44
44
304
44
302Toilet
306
44
308
303 Sekretariat PPDS
44
310
44
310
303 44 304 Ruang Apheresis

312 305 Ruang Makan

305
44

307 314 306 Ruang Staf

44 Hematologi

316
44
307 Ruang Arsip

309

308 Ruang Perpustakaan

318
44
318
44 309 Ruang Koferensi
EXIT

310 Mushola

DENAH LANTAI II
312 Dapur

314 Sekretariat Patklin

316 Ruang Sidang I

318 Toilet

320 Selasar LT. 3

 KETERANGAN

201 Divisi Kimia Klinik A

202 Toilet

203 Divisi Kimia Klinik B

204 Ruang Kepala Bagian

205 Divisi Kimia Klinik C

206 Ruang Penyimpanan

Reagen

207 Ruang Biologi Molekuler

208 Ruang Logistik

209 Divisi Immunologi

210 Gudang Reagen

212 Gudang ATK

214 Ruang Gelap

216 Ruang Isolasi DNA

218 Cleen Room

220 Ruang Cuci

222 Toilet

224 Selasar LT. 2

DENAH LANTAI I
 EXIT KETERANGAN
103
4

101 Ruang Dahak

118 104
102 Toilet Wanita
105
106
101 102 103 Toilet Pria
112
104 Kamar 1
107 105 Loket Pendaftaran
118 108 IPD

109 112
106 Loket Pendaftaran
110 OPD

118 107 Kamar 2

108 Kamar 3
111 113
109 Kamar 4
44
116 119
110 Kamar 5

116 116 111 Ruang Hasil

114 Pemeriksaan

112 Divisi Rawat Jalan

114
116 116
116 113 Ruang EKG

114 Ruang Mikrobiologi

116 116 120
44 115 Toilet

116 115 116 Divisi Mikrobiologi

117 Ruang Dokter Jaga

117 PPDS
EXIT
T4
118 Ruang Tunggu
4 Pasien

119 Selasar LT. 1

Laboratorium 24 Jam Rawat Inap difungsikan untuk pendaftaran,sampling

pemeriksaan hematologi rutin, urinalisis, mikrobiologi, analisa
imunoserologi sederhana, analisa kimia klinik, dan administrasi hasil
pemeriksaan dari pasien rawat inap area selatan RSHS.

Laboratorium 24 Jam Gawat Darurat difungsikan untuk pendaftaran,

sampling pemeriksaan hematologi rutin, urinalisis, mikrobiologi, analisa
 imunoserologi sederhana, analisa kimia klinik, dan administrasi hasil
pemeriksaan dari pasien Unit Gawat Darurat (UGD)

B. Standar fasilitas

- Gedung : Terdiri dari 3 lantai, berdiri di atas luas tanah 1.000 m2,
luas bangunan
2,592 m2
- Sumber air : Air PDAM
- Sumber listrik : PLN
- Penerangan : Pencahayaan dari luar gedung dan listrik
- Ventilasi : Ruangan ber AC

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran dan pencatatan

Pendaftaran permintaan pemeriksaan laboratorium tercantum dalam :

- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 003 (Prosedur Pengumpulan dan

Penanganan BP)

- SOP No. HS 08 B28 VII PS UM 003 (Proses permintaan verbal)

B. Pengelolaan Bahan Pemeriksaan (BP)

Pengelolaan BP tercantum dalam :

- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 003 (Prosedur Pengumpulan dan

Penanganan BP)

- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 009 (Prosedur penyimpanan BP)

a. Spesimen infeksious

Semua kandungan kimia yang berasal dari tubuh pasien harus dianggap
berpotensi menginfeksi. Alat pelindung diri digunakan ketika menyentuh
spesimen yang dikategorikan berbahaya. Prosedur penanganan cairan
tubuh ini termuat dalam SOP Tindakan Penanganan Cairan Tubuh No. HS
08 B28 XII DP UM 004.

b. Spesimen tidak infeksious

Semua kandungan kimia yang berasal dari tubuh pasien harus dianggap
berpotensi menginfeksi. Alat pelindung diri digunakan ketika menyentuh
spesimen yang dikategorikan berbahaya. Prosedur penanganan cairan
tubuh ini termuat dalam SOP Tindakan Penanganan Cairan Tubuh No. HS
08 B28 XII DP UM 004.
C. Pemeriksaan laboratorium

Proses pemeriksaan laboratorium menggambarkan proses pemeriksaan

mulai dari pendaftaran sampai hasil didistribusikan (SOP Proses
Pemeriksaan BP No. HS 08 B28 VII PS UM 002).

D. Pengelolaan limbah

Pengelolaan limbah tercantum dalam :

- SOP No. HS 08 B28 VII PS UM 007 (Proses pembuangan BP)

E. Laporan hasil dan arsip

Laporan hasil laboratorium tercantum dalam :

- SOP No. HS 08 B28 VII PR UM 008 (Prosedur pelaporan hasil

laboratorium)

- SOP No. HS 08 B28 VII PS UM 006 (Proses pelaporan hasil-hasil yang

abnormal)

F. Pemeliharaan dan kaliberasi alat

Pemeliharaan dan kalibrasi alat tercantum dalam Prosedur Kalibrasi dan

Perawatan Alat SOP No. HS 08 B28 V PR UM 003) yang merupakan
pedoman dalam membuat kebijakan mengenai frekuensi dan mekanisme
kalibrasi dan perbaikan instrumen-instrumen laboratorium.

G. Trouble shooting

Proses pemecahan masalah yang timbul dalam peralatan tercantum

dalam SOP Prosedur Pelatihan Berkelanjutan No. HS 08 B28 III PM UM 004

BAB V LOGISTIK

Laboratorium Patologi Klinik memiliki peraturan yang terkait dengan peralatan

dan reagen sebagai berikut :

- Kebijakan peralatan (HS 08 B28 V KB UM 001)

- Proses peralatan (HS 08 B28 V PS UM 001)

- Prosedur identifikasi peralatan (HS 08 B28 V PR UM 001)

- Prosedur dokumentasi dan catatan peralatan laboratorium (HS 08 B28 V PR UM

004)

- Prosedur perawatan peralatan laboratorium (HS 08 B28 V PR UM 005)

- Proses pengadaan persediaan (HS 08 B28 VI PS UM 001)

- Prosedur pemesanan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 001)

- Prosedur penerimaan dan pemeriksaan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 002)

- Prosedur pengadaan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 003)

- Prosedur pengelolaan dan pengecekan persediaan (HS 08 B28 VI PR UM 004)

- Prosedur pembuangan persediaan yang kadaluarsa (HS 08 B28 VI PR UM 007)

BAB VI KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian

Keselamatan pasien di laboratorium merupakan suatu proses dalam

pemberian pelayanan laboratorium terhadap pasien yang lebih aman.

B. Tujuan

Mencegah Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC),

dan Sentinel Event pada pasien akibat pelayanan laboratorium.

C. Tata laksana keselamatan pasien

- Proses pengenalan risiko dimulai dari tahap praanalitik, analitik, dan

pasca analitik

- Suatu kejadian yang ditemukan dalam setiap tahap tersebut

didokumentasikan dalam laporan harian yang kemudian direkap
sebagai laporan bulanan

- Laporan kejadian dengan band biru dan hijau dianalisis di Laboratorium

Patologi Klinik dan dilaporkan ke KPRS

- Laporan Kejadian dengan band kuning dan merah dianalisis di tingkat

KPRS

- Monitoring dan evaluasi dilakukan terhadap frekuensi kejadian

BAB VII KESELAMATAN KERJA

Keamanan kerja dilakukan UPF Patologi Klinik dengan cara membuat

proses mutu untuk menetapkan keamanan bagi karyawan yang terdiri dari :

- Prosedur penanganan limbah biohazard (HS 08 B28 XII PR UM 001)

- Prosedur Keamanan petugas laboratorium (HS 08 B28 XII DP UM 001)

- Prosedur keamanan petugas saat orientasi dan pelatihan (HS 08 B28

XII DP UM 002)
- Prosedur praktek laboratorium yang baik (HS 08 B28 XII DP UM 003)

- Prosedur tindakan penanganan cairan tubuh (HS 08 B28 XII DP UM 004)

- Prosedur keamanan biologis (HS 08 B28 XII DP UM 005)

- Prosedur klasifikasi agen biologis menurut risiko (HS 08 B28 XII DP UM

006)

- Prosedur lemari pengaman biologi (HS 08 B28 XII DP UM 007)

- Prosedur pembuangan limbah biologis (HS 08 B28 XII DP UM 008)

- Prosedur keamanan umum bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 009)

- Prosedur penanganan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 010)

- Prosedur pelabelan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 011)

- Prosedur penyimpanan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 012)

- Prosedur pembuangan limbah bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM 013)

- Prosedur keamanan listrik dan peralatan (HS 08 B28 XII DP UM 014)

- Prosedur penanganan kegagalan daya listrik (HS 08 B28 XII DP UM 015)

- Prosedur pengiriman spesimen dan bahan-bahan berbahaya (HS 08

B28 XII DP UM 016)

- Prosedur standar pengendalian umum (HS 08 B28 XII DP UM 017)

- Prosedur pencegahan dan keamanan bahaya kebakaran (HS 08 B28 XII

DP UM 018)

- Prosedur rencana evakuasi (HS 08 B28 XII DP UM 019)

- Prosedur fasilitas cuci mata darurat (HS 08 B28 XII DP UM 020)

- Prosedur pengendalian tumpahan biologis (HS 08 B28 XII DP UM 021)

- Prosedur pengendalian tumpahan bahan kimia (HS 08 B28 XII DP UM

022)

- Prosedur pertolongan pertama dan darurat medik (HS 08 B28 XII DP

UM 023)

- Prosedur penyelidikan kecelakaan di tempat kerja (HS 08 B28 XII DP

UM 024)

- Prosedur peralatan pelindung diri (HS 08 B28 XII DP UM 025)

- Prosedur desinfektan laboratorium (HS 08 B28 XII DP UM 026)

 - Prosedur inspeksi kesehatan dan keselamatan tempat kerja (HS 08
B28 XII DP UM 027)

- Prosedur imunisasi dan prosedur pengawasan kesehatan (HS 08 B28

XII DP UM 029)

- Prosedur kontak pekerjaan yang tidak disengaja (HS 08 B28 XII DP UM

030)

- Prosedur ventilasi (HS 08 B28 XII DP UM 031)

- Prosedur rumah tangga (HS 08 B28 XII DP UM 032)

- Prosedur keamanan perorangan (HS 08 B28 XII DP UM 033)

- Prosedur pelaporan kecelakaan berkaitan dengan pekerjaan (HS 08 B28

XII DP UM 034)

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Proses kerja di laboratorium mencakup tahap pre analitik, analitik dan

post analitik

A. Pra analitik

- Mengambil formulir dan atau BP ke loket pendaftaran (HS

08.B28.05.PR.01)

- Memanggil pasien untuk diambil bahan pemeriksaannnya (darah, urin,

feses, dan cairan tubuh lain) (HS 08.B28.05.PR.01)

- Melakukan pengambilan bahan pemeriksaan darah pada pasien (HS

08.B28.05.PR.01)

- Menempelkan label identitas pada BP yang akan diperiksa (HS

08.B28.05.PR.01)

- Membagi BP berdasarkan jenis pemeriksaan yang diminta (HS

08.B28.05.PR.01)

- Menyerahkan BP pada kurir untuk dikirim ke unit terkait (HS

08.B28.05.PR.01)

- Kurir mencatat data BP pada buku ekspedisi kemudian mengirimkan BP

beserta formulir permintaan ke unit/laboratorium terkait (HS
08.B28.05.PR.01)

- Analis mengolah BP sesuai dengan jenis pemeriksaan yang akan dianalisis

(HS 08.B28.05.PR.01)

B. Analitik
 - Melakukan QC dan kalibrasi terhadap alat yang akan dipergunakan untuk
analisis BP (HS08.B28.05.PR.01)

- Melakukan analisis terhadap BP berdasarkan jenis pemeriksaan yang

menjadi tanggung jawabnya (HS 08.B28.05.PR.01)

- Memasukkan data hasil pemeriksaan pada komputer untuk pemeriksaan

yang tidak masuk sistem LIS (HS 08.B28.05.PR.01)

C. Pasca analitik

- Melakukan validasi terhadap hasil pemeriksaan laboratorium dalam

komputer dengan memberi tanda bintang (HS 08.B28.05.PR.01)

- Apabila hasil pemeriksaan tidak sesuai, koordinator analis/dokter

mempertimbangkan untuk pengulangan pemeriksaan (HS
08.B28.05.PR.01)

- Jika hasil pengulangan masih sesuai maka koordinator analis/dokter

melaporkan pada penanggung jawab laboratorium untuk meminta
pertimbangan (HS 08.B28.05.PR.01)