PRESENTASI KASUS

ASMA BRONKIALE EPISODIK SERING DENGAN

SERANGAN SEDANG

Pembimbing :
Dr. Dwi Haryadi Sp.A, M.Kes

Disusun oleh:

Angela Mamporok 11.2014.342

Calista Paramitha 11.2014.038
Rina Purnawati 11.2014.050
Maria Pricilla 11.2014.325
Karina Marcella Widjaja 11.2014.281
Frisca 11.2014.232

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
RS BAYUKARTA
15 Februari 2016 – 23 April 2015
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen KridaWacana

1
 STATUS PASIEN KEPANITERAAN FK UKRIDA

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK RS BAYUKARTA

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. HJ
Umur : 12 tahun 8 bulan 27 hari
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Buher 02/24 karawang.
Karawang Pawitan Karawang
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Tanggal masuk RS : 01 Maret 2016

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah
 Nama : Tn. T
 Suku Bangsa : Sunda
 Alamat : Buher 02/24 karawang.
Karawang Pawitan Karawang
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Penghasilan : Tidak diketahui
Ibu
 Nama : Ny. O
 Suku Bangsa : Sunda
 Alamat : Buher 02/24 karawang.
Karawang Pawitan Karawang
 Agama : Islam

2
  Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Penghasilan :-
Hubungan dengan orang tua : Anak Kandung

II. ANAMNESIS

Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis:

Lokasi : IGD RS Bayukarta
Tanggal / Waktu : 01 Maret 2016, pukul 6.29 WIB
Tanggal Masuk : 01 Maret 2016

Keluhan Utama : Sesak nafas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

OS dibawa ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas dirasakan
sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik dengan perubahan
posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai dengan bengkak pada
wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut orangtuanya, OS ini bukan
sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah mengalami sesak nafas dengan
keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh ketika memakan coklat, chiki dan ice
cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada telapak tangan, kaki atau biru pada mulut.
Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam seminggu dan kurang dari satu kali dalam sehari.
Sesak mengganggu aktifitas. Pasien dapat berbicara dalam penggalan kalimat. Nyeri dada
disangkal.
OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit
dahak tidak berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah disangkal.
OS juga mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan.
Os pilek sejak 1 hari lalu. Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak berdarah. Os
juga bersin pada waktu pagi beberapa kali. Demam disangkal OS. BAB dan BAK lancar, tidak
ada keluhan.

3
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur

Alergi - Difteria - Jantung -
Cacingan - Diare - Ginjal -
Demam Berdarah - Kejang - Darah -
Demam Thypoid - Kecelakaan - Radang paru -

Otitis - Morbili - Tuberkulosis -

Parotitis - Operasi - Lainnya -

Pada Januari 2016, OS pernah mengalami sesak nafas setelah batuk beberapa hari dan
pernah dinebulisasi di RS Bayukarta. Waktu itu OS tidak demam, tenggorokan terasa gatal, dan
nyeri saat menelan.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Kakak OS pernah menderita asma.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN Morbiditas kehamilan (-)

Perawatan antenatal periksa ke bidan 1 kali/ bulan

KELAHIRAN Tempat kelahiran Rumah sakit

Penolong persalinan Bidan

Cara persalinan Partus Normal

Masa gestasi Cukup bulan (37 minggu)

Keadaan bayi Berat lahir 3250 gram

Panjang badan 49 cm
Langsung menangis
Kulit kemerahan
Kesan: Riwayat kehamilan dan persalinan baik
4
RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi pertama : 12 bulan

Motorik Kasar Bicara

Mengangkat kepala : 2 bulan Mengoceh : 3 bulan
Tengkurap : 3 bulan Mengucap 1 kata : 12 bulan
Duduk : 6 bulan Menyusun kalimat : 15 bulan
Berdiri : 9 bulan
Berjalan : 11 bulan

Motorik Halus Sosial

Memegang benda : 4 bulan Mengenal orang lain : 3 bulan
Memindah benda : 6 bulan Bermain tepuk tangan : 5 bulan

Kesimpulan : Tumbuh kembang sesuai usia.

RIWAYAT NUTRISI

Umur (bulan) ASI Susu Formula Bubur Bayi Nasi Tim

0–2 √
2–4 √
4–6 √ √ √
6–7 √ √ √ √
Kesan: Kebutuhan gizi pasien terpenuhi dengan baik.

5
RIWAYAT IMUNISASI
Program Pengembangan Imunisasi (PPI) / Diwajibkan
Imunisasi Waktu Pemberian
Bulan (Booster)
Tahun
0 1 2 3 4 5 6 9 15 18 5 10 12
BCG I
Polio I II III IV

Hepatitis B I II III IV
Hib I II III
DPT I II III
Campak I
MMR I
Kesan: Imunisasi dasar lengkap, namun booster belum dilakukan, imunisasi tambahan (non-PPI)
belum dilakukan.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal: 01 Maret 2016, pukul 10.30 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 134 x / menit, regular, kuat angkat
 Suhu : 36,7 o C
 Frekuensi Nafas : 48 x / menit

6
Data Antropometri
 Berat badan : 45 kg
 Tinggi badan : 140 cm

Status Gizi
 BB/TB : presentile -1 SD sampai 0 SD, Normal
 BB/U : presentile 0 SD sampai -2 SD, Normal
 TB/U : presentile -2 SD sampai 0 SD, Normal

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kepala : Bentuk dan ukuran normocephali , rambut hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, ubun-ubun menutup.
Mata : bentuk tidak ada kelainan, kedudukan kedua bola mata simetris,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea kanan dan kiri jernih,
pupil kanan dan kiri bulat simetris (3mm/3mm), refleks cahaya (+/+).
Telinga : normotia, tidak terlihat adanya serumen.
Hidung : Bentuk tidak ada kelainan, tidak ada septum deviasi, terlihat secret jernih
(+/+), pernafasan cuping hidung (-/-)
Bibir : mukosa bibir tidak pucat, tidak kering, dan tidak kebiruan.
Gigi geligi : tidak ada tambalan atau lubang
Mulut : bentuk tidak ada kelainan, mukosa pipi tidak pucat dan lidah tidak kotor
Lidah : bentuk dan ukuran normal, tidak kotor
Tonsil : T3-T3 Hiperemis
Faring : hiperemis, uvula di tengah
Leher : bentuk tidak ada kelainan, KGB tidak teraba membesar.
Toraks:
Paru :
Inspeksi : Bentuk normal, simetris dalam keadaan statis dan dinamis,
retraksi sela iga(+)
Palpasi : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : sonor dikedua lapang paru

7
 Auskultasi : suara napas bronkovesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (+/+)
Jantung :
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis, thrill (-)
Palpasi : massa (-)
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I/ II normal, murni reguler, Murmur (-), Gallop (-).

Abdomen :
Inspeksi : Datar, tidak tampak gambaran vena, tidak tampak gerakan
peristaltik usus
Auskultasi : Bising usus terdengar normoperistaltik
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan,
turgor kulit tidak menurun
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen

Ekstremitas :
Tonus : normotonus, CTR < 2 detik

Kekuatan : +5 +5
+5 +5

Pitting edema : - - Cyanosis : - -

- - - -

Akral hangat :
+ +
+ +

8
 Refleks Kanan Kiri
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Refleks patologis
- Babinsky _ _
Rangsang meningeal
- Kaku kuduk _ _
- Brudzinsky I _ _
- Brudzinsky II _ _
- Kerniq _ _
- Laseq _ _

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Tanggal 01 Maret 2016 jam 7:43WIB

JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

PEMERIKSAAN
Hemoglobin 13,5 g/dL 11,5-18 g/dL
Hematokrit 40% 35 – 55 %
Lekosit 14,1 rb /uL 4-10,4rb/ul
Trombosit 282 rb/uL 150rb-400rb /uL
Eritrosit 4,67 juta/uL 4-6,2 juta/uL
Basofil 0 0-1 %
Eusinofil 0% 0-3%
Batang 0 0-5%
Limposit 10 % 25-50 %
Monosit 5% 2-10%

9
 Segmen 85 50-80%
VER 85,2 80-100 fl
HER 28,9 26-34 pg
KHER 33,9 31-35,5 g/dL

V. RESUME
OS dibawa ke IGD RS Bayukarta dengan keluhan sesak nafas. Sesak nafas
dirasakan sejak 9 jam SMRS. Sesak disertai dengan bunyi mengi. Sesak tidak membaik dengan
perubahan posisi dan hanya membaik dengan penggunaan obat . Sesak tidak disertai dengan
bengkak pada wajah atau kelopak mata, atau bengkak pada kedua tungkai. Menurut orangtuanya,
OS ini bukan sesak yang pertama karena sebelum ini beberapa kali pernah mengalami sesak
nafas dengan keluhan yang hampir sama dan biasanya sering kambuh ketika memakan coklat,
chiki dan ice cream. Sesak juga tidak disertai dengan kebiruan pada telapak tangan, kaki atau
biru pada mulut. Sesak dirasakan lebih dari satu kali dalam seminggu dan kurang dari satu kali
dalam sehari. Sesak tidak mengganggu aktifitas. Pasien dapat berbicara dalam penggalan
kalimat. Nyeri dada disangkal.
OS juga dikatakan batuk sejak seminggu SMRS. Batuk terus menerus dengan sedikit dahak tidak
berwarna. Dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah. Mual dan muntah disangkal. OS juga
mengeluh tenggorokan terasa gatal, disertai ada nyeri saat menelan. Os pilek sejak 1 hari lalu.
Keluar hingusan berwarna bening, encer dan tidak berdarah. Os juga bersin pada waktu pagi
beberapa kali.
Pemeriksaan
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Frekuensi Nadi : 124 x / menit, regular, kuat angkat
 Suhu : 36,7 o C
 Frekuensi Nafas : 48 x / menit
Faring: hiperemis,
Thoraks: retraksi sela iga (+/+)
Wheezing (+/+)

10
VI. DIAGNOSIS
Asma episode sering serangan sedang
DIAGNOSIS BANDING
1. Alergi rhinitis
2. Gastroesophageal refluks
3. Bronkopneumonia
DIAGNOSIS KERJA
Asma serangan sedang episodik sering
1. Dasar diagnosis
Asma adalah mengi berulang (OS sesak disertai mengi) dan/atau batuk persisten (OS
juga dikatakan batuk berterusan sejak seminggu SMRS, sedikit berdahak berwarna
bening, dahak sukar dikeluarkan dan tidak berdarah.), dengan karakteristik sebagai
berikut: timbul secara episodik, cenderung pada malam/dini hari (OS mulai sesak pada
jam 2 pagi), musiman, setelah aktivitas fisik serta terdapat riwayat asma (6 bulan lalu
pernah menderita asma) atau atopi lain pada pasien dan/atau keluarganya (kakak OS
pernah menderita asma).
OS menderita asma serangan sedang karena mempunyai gejala seperti berikut;
anak dapat berkata dalam pengalan kalimat, terdengar suara mengi dan bisa didengari
tanpa menggunakan stetoskop. Ditambah juga dengan adanya retraksi substernal.
Parameter klinis asma episodik sering adalah frekuensi serangan dalam satu bulan
1x , dengan lama serangan satu kali dalam seminggu (kali terakhir OS diserang sesak
nafas seperti ini adalah pada 1 minggu yang lalu). Di antara serangan asma, OS ada
gejala-gejala seperti sesak, terbangun ketika tidur dan aktivitas juga terganggu.

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

i. Periksaan fungsi paru: Peak Flow Meter, spirometer
ii. Analisis gas darah
iii. Foto toraks
VIII. PENATALAKSANAAN

11
Medikamentosa
1. Oksigen 2-4L/menit
2. Nebulisasi Salbutamol 2.5mg diencerkan dalam 1.5ml NaCl.
3. Aminophilin injeksi 60 mg
Non Medikamentosa
1. Istirahat
2. Monitoring keadaan klinis
3. Menjaga kebersihan diri dan sekitar

IX. Edukasi
1. Memberi edukaki ke keluarga pasien tentang penyebab asma antaranya cuaca dingin,
alergi debu, asap rokok, dan yang lain.
2. Menjaga kebersihan di rumah, sekitarnya, supaya bebas dari debu, dan apa jua alergen
yang lain.
3. Segera mencari pertolongan yang tepat dan berkomunikasi secara efektif denga dokter
yang memeriksa.

X. PROGNOSA
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : bonam
 Ad sanationam : bonam
FOLLOW UP
Tgl S O A P
02/03/2016 -sesak KU/KS: TSS, kes: CM Asma Bronkiale IVFD D5+
berkurang Kepala: normocephali episodik sering aminopilyn
N:72x/m, -Demam(-) Mata:RC L/TL +/+ 60 mg 20
regular,isi -batuk (+) cekung(-/-),CA(-/-) tpm
cukup,kuat angkat -Pilek (+) Hidung: normosepta Terfacef 2 x
T:36,7 ºC -Muntah (-) secret -/-, septum deviasi 1mg
RR:44x /m -BAB cair Mulut: tonsil T3-T3, Alco drip 3x

12
TD:110/70mmHg dengan uvula di Cth 1
ampas, lendir tengah,hiperemis(+),bibir Cortidex 3x
(-), darah (-), kering(+), mukosa 2mg
- BAK kesan lembab (+)
cukup Leher: KGB dan tiroid:
- makan/ ttm, kaku kuduk (-)
minum baik Thorax: C/ BJI-II reg,
m(-),g(-)
P/ SNV+/+,rh-/-,wh-/-
Abdomen:supel, BU(+)
5x/menit,turgor baik
Ekstremitas: CRT< 2”
R. Fisiologis: +/+
R. Patologis: -/-
Defisit Neurologis (-)
03/03/2016 -Kejang (-) KU/KS: TSS, kes: CM Asma Bronkiale IVFD D5+
-Demam (-) Kepala: normocephali episodik sering aminopilyn
N:92x/m, -batuk (+) Mata:RC L/TL +/+ 60 mg 20
regular,isi -Pilek (+) cekung(-/-),CA(-/-) tpm
cukup,kuat angkat -Muntah (-) Hidung:secret -/-, septum Terfacef 2 x
T:36,3 ºC -BAB & deviasi 1mg
RR:28x /m BAK kesan Mulut: tonsil T3-T3, Alco drip 3x
TD:110/70mmHg normal uvula di Cth 1
- makan / tengah,hiperemis(+),bibir Cortidex 3x
minum baik kering(+), mukosa 2mg
lembab (+)
Leher: KGB dan tiroid: sudah boleh
ttm, kaku kuduk (-) pulang
Thorax: C/ BJI-II reg,
m(-),g(-)
P/ SNV+/+,rh-/-,wh-/-

13
Abdomen:supel, BU(+)
5x/menit,turgor baik
Ekstremitas: CRT< 2”
R. Fisiologis: +/+
R. Patologis: -/-
Defisit Neurologis (-)

14