PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BABAI
Alamat : Jl. Kemawang RT. 17 RW.05 No. 12 Desa Babai Kode Pos 73761
Email : puskesmasbabai@yahoo.com

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/ golongan :
Jabatan :

Memberikan pendelegasian wewenang kepada :

Nama :
NIP :
Pangkat/ golongan :
Jabatan :

Untuk
1. Melakukan tindakan medis dan melakukan evaluasi pelaksanaannya sesuai dengan kompetensi
yang dimiliki atas pelimpahan wewenang delegatif
2. Melakukan tindakan medis dibawah pengawasan atas pelimpahan wewenang mandat. Tanggung
jawab pada pelimpahan wewenang mandat berada pada pemberi pelimpahan wewenang.
3. Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan program pemerintah.
4. Dalam menjalankan tugas limpah tersebut harus sesuai dengan SOP yang telah ditetapkan.

Babai, .............................
Pemberi Pelimpahan Wewenang Penerima Pelimpahan Wewenang

............................................. .............................................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Babai

H. SUNARDI. A.Md.Kep