BPH pada LUTS

Gejala pada penderita BPH seringkali diidentikan dengan LUTS, mekanisme yang membangkitkannya
diantaranya(11item); BPO, bladder overactivity(OAB),bladder underactivity, nokturi poluria,
neurogenic bladder, bladder tumor, isk, foreign body, prostatitis dsb. Prevalensi BPH cukup besar
pada pria, yaitu mencapai 40% pada pria usia 50 thn, dan 90% pada usia 90 an

Image

Menurut Mcneal zona prostat dibagi 5, yaitu :

1.Zona transisional (paling sering BPH, biopsi melalui TUR)

2.Zona fibromuscular,

3.Zona perifer (paling banyak terjadi ca prostat-lokasi biopsi per rectal),

4.Zona centralis

5.Zona lateral
Indikasi dilakukannya Biopsi pada prostat adalah:

1.PSAD(prostat spesific antigen density > 0.15

2.PSA> 10 (4-6 adalah area abu abu, maka itu dicek psad)

3.Pada RT ditemukan prostat asimetris dan irreguler

4.Pada hasil USG ditemukan lesi hipo atau hiperechoic)

Gejala LUTS pada BPH terbagi menjadi:

Storage(iritatif): (key:FUN)

1.Frekwensi

2.Urgensi

3.Nokturi

Voiding: (key:HI POS)

1.Hesitency

2.Intermittency
3.POwer (weak stream)

4.Straining (mengedan)

Post micturition (key:RT)

1.incomplete emptying (residual vol >100ml)

2.Terminal dribbling

Indikasi operasi pada pasien BPH

Indikasi absolut

1.Hematuri berulang

2.Gagal medikamentosa

3.Penurunan fungsi ginjal(ur/cr)

4.Vesicolithiasis

5.ISK berulang

6.Retensi kronis

7.Retensi berulang

8.Divertikel buli

Note: Gagal medikamentosa adalah TIDAK adanya perbaikan skor IPSS (subjektif) atau nilai
uroflowmetri(objektif) setelah penggunaan pengobatan medikamentosa pada pasien BPH, sedangkan
retensi berulang adalah terjadinya retensi ke 2 setelah retensi pertama kali lalu dilakukan
pemasangan kateter urine disertai pemberian alfa blocker, lalu retensi pada saat TWOC(trial without
catheter/pelepasan FC)

Indikasi relatif

1.Keinginan pasien

2.Faktor pekerjaan

3.Ada kelainan di luar bidang urologi sehubungan dengan BPH (hemoroid atau hernia)

Penilaian gejala LUTS pada BPH adalah dengan skor IPSS:

Penilaian IPSS adalah dengan 7 pertanyaan( key:FUN&PoRSI) sehubungan dengan gejala obstruksi dan
iritatif dan 1 pertanyaan tentang kualitas hidup sehubungan kepuasan terhadap gejala LUTS(QoL)

1.Frekwensi: Apakah ada gejala ingin kencing kembali sebelum 2 jam? (1-5)

2.Urgensi: Apakah ada gejala sulit menahan kencing atau celana menjadi basah sebelum sampai wc?
(1-5)

3.Nokturi: seberapa sering kencing saat malam?(1-5x)

4.Power (weak): Apakah ketika kencing pancarannya jatuh di kaki? (1-5)

5.Residual:Apakah terasa ada sisa setelah kencing? (1-5)

6.Straining:Seberapa sering anda mengedan pada saat berkemih? (1-5)

7.Intermittency: Seberapa sering anda harus memulai kembali kencing pada saat proses
berkemih?(1-5)

Penilaian dibagi 3 yaitu:

Mild: 1-7

Moderate: 8-19

Severe: 20-35

Dan juga tentang skor kepuasan (0-5)

Selain itu dikenal juga skor lain:

1.ICIQ-MLUTS

2.Danish Prostat system score (DAN PSS)

Diagnosis sistematik pada BPH termasuk:

1.history taking atau anamnesa

2.kuesioner simptom tervalidasi(ex: IPSS)

3.pemeriksaan fisik

4.pemeriksaan darah

5.Ultrasonografi(usg) KUB termasuk prostat

6.uroflowmetri

7.pemeriksaan USG utk menilai residu urine post voiding/miksi

8.Bladder diary (nokturi dan frekwensi)

Catt:

-BPO dan OAB adalah diagnosis urodinamik

-Diagnosis nokturia poliuria dapat ditegakkan dengan bladder diary

Etiologi BPH

Mekanisme terjadinya BPH disebabkan karena adanya pembesaran jinak sel-sel transisional pada
prostat (karsinoma umumnya pada zona perifer), dimana pertumbuhan kelenjar prostat sangat
bergantung pada testosteron yang dalam sel prostat diubah menjadi DHT, dengan bantuan enzim
5Alfa reduktase, lalu DHT akan bergabung dengan reseptor androgen RA, yg membentuk kompleks
DHT-RA (ada jg teori yg mengatakan reseptor RA lebih banyak pd penderita BPH) yang akan
mengaktifkan mRNA dalam sel prostat untuk mensintesis protein growth hormon yg memacu
pertumbuhan kelenjar prostat. Selain itu terdapat beberapa teori lain diantaranya:

1.Teori DHT

2.Ketidak seimbangan estrogen-testosteron

3.Interaksi sel stroma dan sel epitel dlm prostat

4.Berkurangnya apoptosis(kematian sel)

5.Teori stem sel dan lain sebagainya

Catt:obstruksi tidak hanya disebabkan ukuran dari prostat namun jg tonus otot polos yg berada pada
leher kandung kemih, sel stroma, dan kapsul prostat.

Pada penderita BPH perbandingan sel stroma dan sel epitel meningkat menjadi 4:1( normalnya 2:1),
sehingga tonus otot polos meningkat (otot polos adalah komponen dinamik prostat)

Manajemen tatalaksana pada LUTS BPH

A.Tatalaksana konservatif

Yaitu watchfull waiting(WW), pemilahan pasien untuk terapi ini sangat penting, yaitu mencakup
mereka dengan; pria dengan luts tanpa komplikasi dengan simptom ringan dan sedang, serta mereka
yg tidak terlalu terganggu oleh simptom LUTS mereka. Sekitar 85 % pria akan stabil dengan terapi WW
dalam 1 tahun pertama, dan menurun hingga 65% dalam 5 tahun. Selain itu edukasi mengenai kondisi
pasien, penjelasan meyakinkan bahwa kanker bukan penyebab LUTS (reassurance) serta monitoring
berkala termasuk langkah penting dalam manajemen konservatif untuk LUTS.

Saran untuk perubahan gaya hidup;

-kurangi intake cairan menjelang tidur atau waktu spesifik lain yg dapat mengganggu(minimal 1.5liter)

-kurangi kafein dan alkohol

-teknik distraksi; latihan distraksi keinginan berkemih spti latihan nafas, penile squeezing, tekanan
perineal, mental trik utk pengalihan gangguan iritatif

-bladder retraining;menahan kencing untuk meningkatkan daya tampung hingga mencapai 400ml,
dan waktu antar berkemih

-meninjau pengobatan yg dapat mencetuskan gejala iritatif(alfa agonis pada penilpropalamin, obat
pilek dsb)

-uretral stripping dsb.

B.Tatalaksana medika mentosa

Tatalaksana medikamentosa dibagi menjadi pengobatan:

1.Alpha1 blocker (alfa1 adrenoreseptor antagonis)

Bekerja dengan merelaksasi otot polos pada prostat untuk mengurangi gejala LUTS dan retensi,
dengan cara mencegah efek noradrenalin endogen pada otot polos dalam prostat, dengan cara block
reseptor alfa 1, sehingga mencegah tonus otot polos dan bladder outlet obstruction(BOO). Yang
paling dominan bekerja pada prostat adalah jenis subtipe A alfa-1 adreno reseptor. Sedang jenis
lainnya yaitu subtipe B dan D terdapat pada organ lain seperti pembuluh darah, sistem syaraf pusat,
dan otot polos lain diluar prostat yang seringkali menjadi masalah efek samping karena reseptor alfa
-1 yg non spesifik.Efek samping yang seringkali terjadi pada jenis obat yang non spesifik adalah
hipotensi karena efek relaksasi pembuluh darah(vasodilatasi).
Contoh jenis alfa blocker generasi pertama adalah prazosin(non spesifik dan short acting), namun
sekarang dikenal 4 jenis yang digunakan yaitu:

1.Alfuzosin

2.Terazosin(hitrin/medium act),

3.Doxazosin(cardura/long acting)..

4.Tamsulosin(Harnal ;selektif alfa blocker yang lebih aman karena memiliki efek hipotensi lebih baik
dibanding yang jenis non selektif)

Catt:

-Alfa-1 blocker dapat menurunkan IPSS sebesar 40% dan Qmax (urin flow rate) sebesar 50%

-Bereaksi dalam hitungan jam dan hari (signifikan dlm penelitian vs placebo) walaupun dapat bereaksi
scr full dalam tempo beberapa minggu

-lebih baik pada prostat kecil(<40ml), walaupun tidak bersifat mengecilkan volume prostat maupun
mencegah retensi akut pada study jangka panjang

-fungsi alfa blocker bertahan kurang lebih selama 4 tahun

Dosis yang direkomendasikan:

image

2.Jenis 5 alfa reductase inhibitor, berfungsi mencegah efek androgen bekerja di prostat, pada
akhirnya akan merangsang apoptosis sel epitel prostat..Dimana DHT (dihidrotestosteron) diubah
menjadi testosteron dengan mencegah zat yg memediasi perubahan tsb dengan reseptornya (5 alfa
reductase).Obat ini baru bereaksi setelah 6-12 bulan, dimana jenis obat ini bekerja paling baik pada
prostat dengan volume >40ml.. memiliki 2 isoform yaitu 5ARI tipe 1 dan 2. Dimana tipe 1
diekspresikan terutama pada kulit dan liver sedang tipe 2 diekspresikan dan beraktifitas terutama
pada sel prostat. Obat yang bekerja menghambat pada jenis reseptor 5ari tipe 1 dan 2 adalah
dutasteride(avodart) sedangkan finasteride lebih spesifik bekerja pada 5ARI tipe 2.

Jenis 5ari bekerja menurunkan vol prostat sebesar 18-28%, dan menurunkan 50% kadar PSA yg
bersirkulasi dalam darah setelah 6-12 bulan penggunaan.Penggunaan yang lebih lama lagi
menurunkan kadar PSA 70% oleh finasteride dan 95% oleh dutasteride.Sedangkan kadar DHT sendiri
sebesar 85-90% oleh kedua jenis isoform 5ARI tsb

3.Jenis antimuskarinik(antikolinergik), jenis obat ini berfungsi menghambat reseptor yg dimediasi oleh
asetilkolin, sehingga menyebabkan relaksasi detrusor maupun leher kandung kemih.Penggunaan obat
ini tidak disarankan bagi mereka dengan BOO karena dikuatirkan dapat mencetuskan retensi
urine.Contoh obat yang terdapat di pasaran adalah Oxbutirin HCL

4. 5 Phospodiesterase Inhibitor(5PDEI)

Obat jenis ini relatif baru (baru resmi tercantum pada EAU 2013), bekerja tanpa mediasi reseptor
kolinergik, maupun adrenergic, namun pada Nitrit Oksida(NO) dimana zat ini dibentuk oleh Nitrit
oksida Syntetase(NOS) dari senyawa asam amino L arginine, terdapat pada endotel(eNOS),
imun(iNOS), neural (nNoS), tergantung dari tempat sel tersebut bekerja.

Secara umum NO bekerja merangsang cGMP, dimana kenaikan cGMP akan merangsang channel ion
shut, pembentukan kompleks cGMP-PDE, protein kinase, dimana akan menyebabkan desensitisasi,
dan penurunan kadar ion ca+ bebas yang menyebabkan otot polos detrusor, prostat dan uretra
relaksasi (PDE ada 11 jenis, namun yang bekerja dominan di prostat adalah jenis 4 dan 5).

Kerja PDE adalah menurunkan kadar cGMP, sehingga adanya inhibitor akan menghambat kerjanya
dalam menurunkan kadar cGMP.

C.Tatalaksana operatif(endo dan open)

+Endo, diantaranya

1.TURP (transuretral resection prostatectomy)

2.TUIP ( transuretral incision prostatectomy),

3.TUMT(Transuretral Microwave thermoteraphy),

4.laser (Holep/holmium laser enucleation of the prostate dan HoLRP/Holmium laser resection of the
prostate, 525nm greenlight vaporization, thulium YAG)

5.TUNA(transuretral Needle Ablation)

6.Prostat stent

Komplikasi TURP

Intra operatif: perdarahan, turp syndrome, perforasi ke organ sekitar

Early: perdarahan

Late: retrograde ejakulasi (50-60%), striktur urethra (10%), bladder neck contracture (2-10%),
inkontinensia urine (10%)