FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Arjuna Utara No. 6. Kebon Jeruk- Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / tanggal ujian / presentasi kasus :
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD Koja

Nama : tanda tangan

NIM :
Dr pembimbing / penguji : dr. Setiawan Aslim, SpOG …………………
Masuk Rumah Sakit :

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Jenis kelamin :
Tempat / tanggal lahir : Suku bangsa :
Status perkawinan : Agama :
Pekerjaan : Pendidikan :
Alamat : G P A

Nama suami :
Pekerjaan :
Alamat :

A. ANAMNESIS
Diambil dari : auto/alloanamnesis , Tanggal: ............. ; jam: .............
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Penyakit Dahulu
( ) cacar ( ) malaria ( ) batu ginjal/saluran kemih
( ) cacar air ( ) disentri ( ) burut ( hernia )
( ) difteri ( ) hepatitis ( ) batuk rejan
( ) tifus abdominalis ( ) wasir ( ) campak
( ) diabetes ( ) sifilis ( ) alergi
( ) tonsilitis ( ) gonore ( ) tumor
( ) hipertensi ( ) penyakit pembuluh ( ) demam rematik akut
( ) ulkus ventrikuli ( ) pendarahan otak ( ) pneumonia
( ) ulkus duodeni ( ) psikosis ( ) gastritis
( ) neurosis ( ) tuberkulosis ( ) batu empedu
Lain-lain : ( ) operasi sinusitis ( ) kecelakaan

Riwayat keluarga
Penyebab
Hubungan Umur ( tahun ) Jenis kelamin Keadaan kesehatan
meninggal
Kakek ( ayah )
Kakek ( ibu )

Nenek ( ayah )

Nenek ( ibu )

Ayah

Ibu
Saudara
Anak-anak

Ada kerabat yang menderita :

Penyakit ya tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Ca vertebra
Lain-lain

Riwayat sosial:
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( ) bisul ( ) rambut ( ) keringat malam
( ) kuku ( ) kuning / ikterus ( ) sianosis
( ) lain – lain
Haid
Haid terakhir : jumlah : ... kali mengganti pembalut lama: 1 minggu
Menarche: Teratur / tidak nyeri / tidak
Taksiran partus :

Kehamilan
Kehamilan ke:
Komplikasi kehamilan terdahulu :
Abortus : kali ; pada umur kehamilan: ; dikuret/tidak :
Lain-lain :

Persalinan

Kontrasepsi
( ) pil KB ( ) suntikan ( ) IUD ( ) susuk KB
( ) lain-lain Lamanya : -

Saluran kemih / alat kelamin

( ) disuria ( ) kencing nanah ( ) stranguri
( ) kolik ( ) poliuria ( ) oliguria
( ) polakisuria ( ) anuria ( ) hematuria
( ) retensi urin ( ) kencing batu ( ) kencing menetes
( ) ngompol ( tidak disadari)

Ekstremitas
( ) bengkak ( ) deformitas ( ) nyeri

Berat badan
Berat badan rata-rata ( Kg) : .... kg
Berat tertinggi kapan ( Kg) : .... kg
Berat badan sekarang (Kg) : ... kg
( bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( )
Naik ()
Turun (- )

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA
(-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak Sekolah

Kesulitan
Keuangan : tidak/ ada
Pekerjaan : tidak / ada
Keluarga : tidak / ada
Lain – lain :-

B.PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : .... cm
Berat badan : ... kg
Tekanan darah :
Nadi : .... x/menit
Suhu : ...° Celcius
Pernapasan (frekuensi dan tipe) : ... x/menit, thorako abdominal/abdominotorakal
Keadaan gizi : baik/buruk
Kesadaran : compos mentis / tidak
Sianosis : tidak / ada
Edema umum : ada / tidak
Habitus : .......
Cara berjalan : baik, tidak pincang, tidak menyeret
 Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif
Aspek kejiwaan
Tingkah laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hioeraktif
Alam perasaan : biasa/sedih/gembira/camas/takut/marah
Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obesesi
Kulit
Warna : Efloresensi:
Jaringan parut: Pigmentasi:
Pertumbuhan rambut: Pembuluh darah:
Suhu raba: normal (37° Celcius) Lembab/kering:
Keringat: umum Turgor:
setempat Ikterus:
Lapisan lemak: merata, normal Edema:
Lain-lain: -

Kelenjar getah bening

Submandibula: tidak / membesar Leher: tidak / membesar
Supraklavikula: tidak / membesar Ketiak: tidak / membesar
Lipat paha: tidak / membesar

Dada
Bentuk: normal, tidak pectus excavatum, tidak pectus carinatum
Pembuluh darah: tidak ada
Buah dada: bersih, puting susu menonjol

Paru-paru
Depan Belakang

Inspeksi Kiri

Kanan

Palpasi Kiri

Kanan
Perkusi Kiri

Kanan

Auskultasi Kiri

Kanan

Jantung
Palpasi Ictus cordis: tidak teraba, simetris, bentuk dada normal
Perkusi Batas atas: intercostal ... parasternalis kiri
Auskultasi Katup Mitral: intercostal ... midclavicula kanan
Katup Pulmonal : intercostal ... parasternalis kiri
Katup aorta : intercostal ... parasternalis kanan
Katup trikuspid : intercostal ... parasternalis kanan
Perut
Inspeksi : buncit, striae gravidarum +
Palpasi : Tinggi Fundus: 2 jari dibawah proc. xyphoideus, teraba bagian
besar, bulat dan lunak
Letak anak : memanjang
Letak punggung : punggung kiri
Turunnya kepala : belum masuk PAP
Auskultasi : Denyut jantuk anak : Frekuensi ..... x/menit Teratur/tidak

Genitalia
Inspeksi : bersih, berwarna livide

Colok Vagina :
Belum ada pembukaan, portio tebal lunak, ketuban intak, tidak ada penurunan kepala,

Tungkai dan Kaki

Luka: tidak ada
Varises: tidak ada
Edema: ada, pada ekstremitas atas dan bawah
 Lain – lain

LABORATORIUM RUTIN
Tanggal 18 maret 2012; Jam: 22.22
Hematologi
Hematologi
Hemoglobin (Hb) : 12.9 g/dL
Lekosit : 14.200 /uL
Hitung jenis
LED
Hematrokit : 34 %
Trombosit : 314.000 /uL
Gol darah :O
Anti HBsAg
Gula darah puasa

Urin lengkap
Tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang :
Kardiotokografi janin : Takikardi denyut jantung janin

RINGKASAN (RESUME)
Anammnesis

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum: sehat Suhu: 36°C
Tekanan darah: 110/80 mmHg Abdomen: linea nigra +, striae gravidarum +
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Status obstreticus
Tinggi fundus 2 jari dibawah proc. xyphoideus, teraba bagian besar, bulat dan lunak. Letak
anak memanjang dengan letak punggung kanan.
Leopold 1: teraba bagian lunak, bulat dan tidak keras
Leopold 2: teraba panjang dan keras di sisi kiri dan teraba bagian kecil di sisi kanan
Leopold 3: teraba bagian keras, bulat, dan melenting
Leopold 4: bagian terendah janin belum masuk PAP
His: -
DJJ: 162 x/menit

Pemeriksaan Penunjang
Kardiotokografi janin : Takikardi denyut jantung janin

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis

1. Diagnosis kerja : G P A gravida .. minggu primi/multi gravida, anak tunggal/kembar,
hidup/mati, letak melintang/normal, punggung kanan/kiri, belum/ mau inpartu, dengan
......................................(kelainan)
2. Dasar diagnosis :

Diagnosis diferensial dan dasar diagnosis diferensial

1. Diagnosis diferensial : -
2. Dasar diagnosis diferensial : -

Pemeriksaan yang dianjurkan:

1. Observasi tanda vital, denyut jantung bayi, dan kemajuan persalinan
2. USG: menilai usia kehamilan, letak plasenta, taksiran berat janin dan letak janin
3. Periksa jalan lahir

Rencana Pengelolaan :
1. Pasien harus istirahat
2. Terminasi kehamilan pada bayi aterm
3. Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit
 4. Jika diperlukan SC, siapkan kondisi ibu untuk sectio caesaria

Edukasi pasien
1. Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien harus di rawat agar dapat diobservasi
2. Menjelaskan kepada pasien bahwa apabila takikardi janin terus berlangsung harus
segera ditangani.
3. Menjelaskan kemungkinan untuk melahirkan secara sectio caesaria mengingat usia
pasien sudah melebihi batas aman untuk partus normal dan tinggi ibu yang kurang
dapat mengakibatkan panggul sempit sehingga sulit dilewati kepala bayi.

Prognosis
Ibu: Ad vitambonam
Ad functionambonam
Ad sanationambonam
Bayi: Ad vitambonam
Ad functionambonam
Ad sanationambonam

Riwayat anak
Lahir 35 minggu, laki-laki, berat badan 3200 gram, panjang badan 50 cm
APGAR: Appearance (2), Pulse (2), Grimace (2), Activity (2), Respiratory (2)

Riwayat perjalanan penyakit

Follow-up
Kapan : Tanggal..... Jam
S: .
O:
A:
P: