Advanced Neurology Life Support - ANLS

Manajemen Peninggian
Tekanan Intrakranial
POKDI NEUROINTENSIF
PERDOSSI

1
 ILUSTRASI KASUS
• Seorang laki-laki usia 44 tahun diantar ke UGD dalam keadaan
cenderung mengantuk dan lemah tubuh sisi kiri, mendadak
terjadi 2 jam yll.
• RPD: Stroke tanpa gejala sisa, Hipertensi (berobat tidak teratur).
• PF:
– Somnolen, GCS E3M5V4. TD 190/100, Nadi 112, RR 28.
– Hemiparesis sinistra, Babinsky (-)/(+).
• Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan:
– Pasien mengalami muntah menyemprot beberapa kali
– GCS E2M4V3, TD 210/110; Nadi 64, RR 32.
– Pupil isokor, RC +/+ (reaksi kanan melambat).
– Lain stqa.

Apa assesmen anda pada kasus di atas?

2
 Kranium merupakan ruang rigid yang
terdiri dari jaringan otak (80%), CSS (10%)
dan darah (10%).

Dorobat Gh. Romanian Neurosurgery XVII. 2010; 3: 313-9.

 HIPOSTESIS MUNRO-KELLY

Hipotesis Munro-Kelly (1852):

Isi dari kranium (60% water,
40% solid) tidak dapat
dikompressi dan peningkatan
volume menyebabkan
peningkatan tekanan secara
cepat.

Hubungan TIK dan volume

Dorobat Gh. Romanian Neurosurgery XVII. 2010; 3: 313-9.

 RANGE TIK

‘Peninggian TIK’
(Tekanan > 15 mmHg )

20 mmHg 50 mmHg
0 mmHg 15 mmHg

Terjadi iskemik
TIK Normal Area iskemik fokal
global
 KOMPLIAN INTRAKRANIAL

Awal, komplian intrakranial memungkinkan adanya kompensasi

terhadap peningkatan volume intrakranial

Apabila komplian rendah,

perubahan dari volume
jaringan intrakranial (e.g.,
darah) dapat mencetuskan
peninggian bermakna TIK.

Eccher M, JI Suarez. Critical Care Neurology and Neurosurgery.

New Jersey : 2004; p. 47-100.
 PENYEBEB PENINGGIAN TIK
Patologi Primer Contoh kasus
Lesi Masa Tumor, hematoma, air, abses, benda asing
Akumulasi CSS Hidrosefalus: obstruktif atau komunikans
Vaskular Gangguan Input (peningkatan CBF atau CBV yang
disebabkan gangguan autoregulasi,hipercarbia dll)
atau gangguan output (kongesti vena atau trombosis
sinus)
Edema Serebral

Vasogenik Kerusakan pembuluh darah akibat tumor,

infeksi/abses, kontusio.
Sitotoksik Kerusakan membran sel/pompa
Hidrostatik Tekanan transmural pada hidrosefalus
Hipo-osmolar i.e. hiponatremia.
Decision making of Neurocritical Care. 2009: 195-218
 EDEMA SEREBRAL
 Edema Vasogenik: peningkatan cairan
ekstrasel: tumor otak, abses, infark,
hemoragik; glucocorticoids, cairan
hipertonik

 Edema sitotoksik: Pembengkakan sel:

hipoksia/asfiksia, intoksi air, meningitis,
encefalitis

 Edema Interstitial: Peningkatan cairan

dan ntrium periventrikel; hidrosefalus
obstruktif.

12/5/2017
 ILUSTRASI KASUS
• Seorang laki-laki usia 44 tahun diantar ke UGD dalam keadaan
cenderung mengantuk dan lemah tubuh sisi kiri, mendadak
terjadi 2 jam yll.
• RPD: Stroke tanpa gejala sisa, Hipertensi (berobat tidak
teratur).
• PF:
– Somnolen, GCS E3M5V4. TD 190/100, Nadi 112, RR 28.
– Hemiparesis sinistra, Babinsky (-)/(+).
• Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan:
– Pasien mengalami muntah menyemprot beberapa kali
– GCS E2M4V3, TD 210/110; Nadi 64, RR 32.
– Pupil isokor, RC +/+ (reaksi kanan melambat).
– Lain stqa.

Apa saja gejala peninggian TIK pada pasien ini?

9
 GAMBARAN KLINIS

• Sakit kepala
– Akibat kompresi saraf kranialis, arteri dan vena
– Memburuk pada pagi hari.
– Diperberat oleh aktivitas.
• Muntah
– Tidak didahului mual.
– Mungkin projektil
• Perubahan tingkat kesadaran
Paling sensitif dan indikator penting, tahap awal mungkin
tidak spesifik: gelisah, irritabilitas, letargi.
 GAMBARAN KLINIS
• Perubahan Tanda Vital
– Cushing’s triad: Peninggian TDS, bradikardi (muncul
belakangan), pola nafas iregular (late sign)
– Perubahan suhu
• Ocular signs
– Pelebaran pupil akibat tekanan pada N III
– Refleks pupil melambat dan anisokor.
– Diplopia, paresis N VI.
– Edema papil
• Penurunan fungsi motorik
– Hemiparesis atau hemiplegia
– Dekortikasi – gangguan pada traktus motorik
– Deserebrasi – kerusakan berat pada mesensefalon dan
batang otak
 ILUSTRASI KASUS
• Seorang laki-laki usia 44 tahun diantar ke UGD dalam
keadaan cenderung mengantuk dan lemah tubuh sisi kiri,
mendadak terjadi 2 jam yll.
• RPD: Stroke tanpa gejala sisa, Hipertensi (berobat tidak
teratur).
• PF:
– Somnolen, GCS E3M5V4. TD 190/100, Nadi 112, RR 28.
– Hemiparesis sinistra, Babinsky (-)/(+).
• Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan:
– Pasien mengalami muntah menyemprot beberapa kali
– GCS E2M4V3, TD 210/110; Nadi 64, RR 32.
– Pupil isokor, RC +/+ (reaksi kanan melambat).
– Lain stqa.
Apa dampak peninggian TIK?
12
 DAMPAK PENINGGIAN TIK

1. Gangguan perfusi  Iskemia.

2. Mekanik  Kompressi.
 PENINGGIAN TIK AKAN
MENYEBABKAN ISKEMIA

Peninggian TIK akan menyebabkan terganggunya

CBF  untuk menjaga CPP adekuat harus diatasi
peninggian TIK dan jaga tekanan darah yang optimal

CBF = CPP / CVR

CPP = MAP - ICP
 PENINGGIAN TIK AKAN
MENYEBABKAN KOMPRESSI
Injuri intrakranial

Edema otak
Hipertensi Intrakranial akan
menyebabkan kompressi ↑ TIK
terhadap jaringan sekitarnya
dan batang otak
Kompressi p.d. otak dan
batang otak

Gangguan fungsi otak dan

batang otak
 ILUSTRASI KASUS
• Seorang laki-laki usia 44 tahun diantar ke UGD dalam
keadaan cenderung mengantuk dan lemah tubuh sisi kiri,
mendadak terjadi 2 jam yll.
• RPD: Stroke tanpa gejala sisa, Hipertensi (berobat tidak
teratur).
• PF:
– Somnolen, GCS E3M5V4. TD 190/100, Nadi 112, RR 28.
– Hemiparesis sinistra, Babinsky (-)/(+).
• Setelah dilakukan pemeriksaan CT Scan:
– Pasien mengalami muntah menyemprot beberapa kali
– GCS E2M4V3, TD 210/110; Nadi 64, RR 32.
– Pupil isokor, RC +/+ (reaksi kanan melambat).
– Lain stqa.
Bagaimana manajemen peninggian TIK?
16
 Manajemen Konservatif
Manajemen
Peninggian TIK • Tinggikan posisi kepala (HOB)
30°,
• Posisi kepala di lurus di tengah
• Atasi hipokapnia,
Monitoring • Jaga keseimbangan cairan dan
elektrolit
Adekuat • Analgesik,
• Sedasi atas indikasi
• Atasi demam.
• Atasi kejang.
• Drainase LCS
• Terapi barbiturat, manitol (dan
furosemid), salin hipertonik,
• Mild hypothermia.
 ELEVASI KEPALA (HOB to 30°)

Jaga leher di posisi tengah

(in-line) dan tinggikan posisi
kepala tempat tidur.

Feldman et al.J. of Neurosurgery. 1992, 76

March et al. J. of Neuroscience Nursing.1990, 22(6)
Parsons & Wilson (1984) Nursing Research.1984, 33(2)
HIPOKAPNEA/HIPERKAPNEA
DAN PENINGGIAN TIK
 CARA-CARA SUCTIONING

53% Prosentase
peningkatan TIK saat
• Hiper-oksigenasi suctioning dengan
• Mild / moderate hyperventilation preemptive
– Brown & Peeples. Heart & Lung. 1992, 21
– Parsons & Shogan. Heart & Lung. 1982, 13 hiperventilasi, lidokain
• Lidokain Intratrakeal / i.v. IV dan IT
– Donegan & Bedford. Anesthesiology. 1980, 52
– Wainright & Gould. Intensive & Critical Care Nursing. 1996, 12

0%
Hypervent
Respon pasien saat dilakukan Lidokain lV
suctioning Lidokain IT
Wainright & Gould. Intensive & Critical Care
Nursing. 1996, 12
KELAINAN METABOLIK DAN ELEKTROLIT

Rumus Osmolalitas:

2(Na+K)+GD/18+BUN/2,8
2(Na+K)+GD/18+Ur/6,4
 MANAJEMEN NYERI DAN AGITASI

Sedasi Problem:
• Opioid • Sulit untuk menilai
• Benzodiazepin pemeriksaan
neurologi

Blokade Neuromuskular • Risiko hipotensi

Pakai obat short acting
Dipakai hanya bila dibutuhkan
 KONTAK KELUARGA & TIK

• Kehadiran, sentuhan dan suara keluarga :

• Tidak bermakna meningkatkan TIK
• Dapat menurunkan TIK

Catatan: Pengunjung butuh penjelasan dan persiapan

sebelum bezoek !
 TERAPI HIPEROSMOLAR
Otak Pembuluh
Darah

Fluid

Cairan berpindah dari daerah rendah

osmolaritas ke daerah tinggi osmolaritas.
TERAPI HIPEROSMOLAR - MANITOL

Dua efek utama mannitol :

• Menurunkan TIK
• Efek Neuroprotektif
 TERAPI HIPEROSMOLAR - MANITOL
• Menurunkan jumlah cairan pada jaringan yang tidak
rusak sehingga memberi tempat untuk jaringan yang
mengalami edema.
• Pemberian secara cepat.
• Dosis 0.25 – 1 gr/kgBB (diulangi 2 – 6 jam
kemudian ), pemantauan osmolaritas 310 - 320
mOsm/L.
• Kontraindikasi: Gangguan ginjal, hipervolemia, CHF.
• Monitor elektrolit.
 MANNITOL – EFEK
NEUROPROTEKTIF
• Penurunan level hematokrit
• Meningkatan feksibilitas eritrosit, sehingga
memudahkan penetrasi ke pembuluh darah kecil di
area marginal di otak.
• Scavenging free radicals.
• Menurunkan volume LCS (dengan menurunkan
produksi dan meningkatkan reabsorsi)
• Reilly P. Head Injury. London : Chapman & Hall;
1997, p. 385-407.
• Donato T, et al. Anesth Analg. 1994; 78: 58-66.
• Helmy A, et al. Br J Anaesth. 2007; 99: 32-42.
 TERAPI HIPEROSMOLAR
– SALIN HIPERTONIS
• Alternatif lain pengganti manitol dalam kondisi tertentu
seperti pada gangguan fungsi ginjal.
• Lebih cepat menurunkan TIK dan dibanding manitol dan
dipakai pada kasus refrakter dengan terapi manitol.
• Dosis:
– Bolus Saline 7,5% untuk menurunkan tekanan intrakranial 1,5
mL/kgBB dalam 15 menit, atau
– Bolus Saline 10% 75 cc dalam 15 menit, atau
– Bolus Salin 23.4% 30 cc dalam 15 menit.
– Dilanjutkan dosis pemeliharaan NaCl 3% 1mg/kg/jam dititrasi
dengan target Na 150-155 Meq/l
• Hati-hati edema paru dan hipotensi.
 Hypertonic Saline
Lowers ICP
75 cc of 10% saline
over 15 min.

12/5/2017
Schwarz et al. Stroke. 2002; 33: 136-140.
 FUROSEMID

• Efek sinergis bila dikombinasikan dengan

manitol atau albumin.
• Efek terbaik didapatkan diberikan 15 menit
setelah manitol.
• Bila diberikan bersama-sama, hati-hati terhadap
gangguan status cairan dan elektrolit.
 STEROID

• Efektif dalam menanggulangi edema vasogenik

yang menyertai tumor, abses dan infeksi otak.
• Meningkatkan permeabilitas BBB
• Dosis awal 10 mg Dexamethason i.v diikuti 4-5
mg tiap 6 jam.
 TERAPI HIPERVENTILASI

• Dilakukan temporari, bila ada tanda herniasi atau

peninggian TIK yang tidak dapat diatasi dengan terapi
hiperosmolar.
• Cara: memberikan pernafasan lebih cepat (intubasi +
baging atau setting ventilator)
• Durasi: sampai gejala herniasi teratasi.
• Hati-hati, dapat menyebabkan hipoperfusi.
• Target pCO2 25-30 mmHg
 Perburukan klinis
Ya akibat edema atau Tidak
TIK meningkat
Lesi bedah: Lanjutkan
Massa atau hidro monitoring
Ya Tidak

Operasi/ drainase • HOB 300 • Jaga CPP 60-100 mmHg

eksternal • Kontrol agitasi dan nyeri • Jaga pCO2 35-40 mmHg
• Pasang arteri line dan • Jaga normotermia
Atas indikasi central line • Atasi menggigil
• Berikan lidokain 1% 10 cc • Jaga euvolemia (input-
dalam ETT sebelum =output
Drainase CSS
suctioning
Bila tetap meningkat
• Osmoterapi: • Short-term hiperventilasi
• Salin hipertonik atau (target pCO2 <30 mmHg)
Manitol Bila • Barbiturat koma
tetap • Berikan paralitik
meningkat• Induced hipothermia (32-
• NaCl 3% 1mg/kg/jam, Cek Na serum (target 340C)
150-155) atau, • Kraniektomi dekompresif
• Manitol 20% 0,5 g/kg setiap 4-6 jam, Cek
serum osmolaritas (target 300-320 mOsm/L)
 RINGKASAN

• Peninggian TIK akan menyebabkan kerusakan otak

melalui mekanisme iskemia dan kompressi.
• Peninggian TIK merupakan keadaan emergensi dan
memerlukan tindakan segera (live saving).
• Prinsip manajemen peninggian TIK meliputi tindakan
untuk mempertahan keadaan fisiologis, tindakan
konservatif (non opratif) dan tindakan operatif.