PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTAR KECAMATAN SALEM
Alamat : Jln.Raya Pasar Bentar – Salem 52275

SURAT RUJUKAN

Kepada Yth,dr SPOG

RSUD Majenang
Di Majenang

Dengan hormat,

Mohon tindakan dan pengobatan lebih lanjut terhadap penderita :

Nama Pasien : Ny. Fonika sari

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 19 Tahun

No. Telepon : 082324129112

Alamat : Desa Wanoja Rt 03 Rw 03 Kec. Salem Kab.Brebes

No BPJS : 0000629266331

Pada pemeriksaan saya mendapatkan :

1. Anamnese
Keluhan : pasien mengatakan lemas,ingin memeriksakan
kehamilan nya (USG)
Diagnosa sementara : NY.F.G1POA0 dengan Sirotinus

Demikian surat rujukan ini , Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bentar 7 Juni 2018

Mengetahui
Kepala puskesmas

RIANA HARSANA
Nip. 197512312007011022