ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH II : GANGGUAN MUSKULOSKELETAL DENGAN PASIEN POST
ORIF FRAKTUR KLAVIKULA H+4

DI RUANG RAJAWALI 2B RSUP DR. KARIADI SEMARANG

A. Pengkajian
RUANG : RAJAWALI
BAGIAN : 2B
NO. RM : C654723

Pasien masuk RS pada hari : Jumat, tanggal 15-09-2017, jam 08.40

Pengkajian dilakukan pada hari : Senin, tanggal 25-09-2017, jam 14.10
I. IDENTITAS
Nama pasien : Tn. A
Pekerjaan : Wiraswasta
Umur : 28 Th
Pendidikan : SLTA
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Cara Masuk : Rujukan RS Bhayangkara Semarang
Penjamin : BPJS PBI
Diagnosa Medis : Fraktur Klavikula

II. PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Penanggung Pasien : Keluarga
Nama penanggung pasien: Nn. B

1
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : Pasien dan Keluarga
2. Keluhan utama : Nyeri pada bagian luka post operasi dan
3. Riwayat keperawatan sekarang
Tn.A mengalami kecelakaan tunggal kendaraan bermotor pada hari
Kamis, 14 September 2017 lokasi di jalan Arteri. Tn.A langsung dibawa ke
Rumah Sakit terdekat yaitu RS Bhayangkara untuk mendapatkan tindakan
segera. Selama di RS Bhayangkara pasien mendapatkan perawatan luka
kemudian pasien di rujuk pada sore hari ke RS Kariadi Semarang pada hari
Jumat, 15 September 2017 pukul 08.40 WIB. Selama di IGD klien menerima
terapi cairan RL 20tpm, injeksi ceftriaxone 2gr/24 jam, injeksi ketorolac 2
g/18jam , injeksi tramadol 2g/jam dengan keadaan pasien kesadaran penuh
(composmentis), TD =140/60, HR= 82x/menit, RR=18x/menit.
Pada tanggal 15 September pukul 09.30 ,Tn. S di transfer ke ruangan
Rajawali 2B. Selama perawatan di ruangan, pasien diberikan terapi cairan
RL 20tpm, injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam, injeksi ketorolac 30 mg/8 jam ,
injeksi tramadol 50 mg/ 8 jam
Pada hari Kamis tanggal 21 September 2017 dilakukan tindakan
operasi ORIF fraktur clavikula. Pasien mengeluh nyeri pada bagian luka post
operasi sampai saat di lakukan pengkajian pada tanggal 26 September 2017.
Pasien juga mengeluh takut menggerakan anggota tubuhnya dan bingung
terhadap kessehatannya sekarang ini. Pada hari Selasa tanggal 26 September
2017 pasien mengeluh terdapat luka pada bagian siku tangan kanannya dan
mengatakan cemas pada keadaanya yang dirasakan sekarang.
4. Riwayat keperawatan dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit malaria pada bulan
Agiustus 2015 di RS PKU Muhammadiyah Gubug
5. Pernah dirawat di RS : pernah
6. Operasi : Tidak

2
 7. Riwayat kesehatan keluarga
Keluargatidak memiliki penyakit genetik maupun keturunan seperti
hipertensi, DM, jantung.

PENGKAJIAN FISIK DAN POLA FUNGSIONAL

I. KESADARAN, AFEKTIF, KOGNITIF
1. Skala Koma Glasgow : E4M6V5
2. Kesadaran : 15 (COMPOSMENTIS)
3. Perilaku: diam
4. Pandangan terhadap diri sendiri : takut dan ingin beraktivitas sendiri

II. TORAKS-KARDIO-RESPIRATORI-ABDOMEN
1. Tanda-tanda vital
Suhu : 36,5oC
TD : 140/90 mm/Hg
RR : 19 x/menit
Nadi : 80x/menit
2. Bentuk dada : Simetris, yaitu penampang anterior-posterior : lateral
2:1
3. Pergerakan dada :Saat ekspirasi dan inspirasi simetris
4. Batuk : tidak
5. Sesak napas : tidak
6. Paru
Inspeksi : Paru kanan dan kiri simetris, tidak menggunakan otot
bantu pernafasan, tidak terdapat retraksi dinding dada kanan-kiri
Palpasi : Tactile fremitus bergetar sama kuat pada dada kanan
dan kiri yang disebut simetris, tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Sonor di semua lapang paru

3
 Auskultasi : Vesikuler di semua lapang paru dan tidak ada suara
tambahan baik ronchi maupun wheeze
7. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tampak pada intercosta ke 5 midklavikula
sinistra, tidak nyeri dada
Palpasi : Teraba ictus cordis di ICS 5 pada midclavicula sinistra
Perkusi : Redup pada intercosta 2 sampai intercosta 5
Auskultasi : BJ I dan II reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
8. Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, dan tidak terdapat lesi
Auskultasi : Peristaltik usus 18x / menit
Palpasi : tidak terdapat nyeri saat di tekan
Perkusi : Terdengar suara timpani

III. POLA NUTRISI DAN CAIRAN

1. Sebelum masuk RS : TB : 175 cm, BB: 72 kg
2. Keadaan sekarang :
a. Keluhan : -
b. Nafsu makan : Cukup
c. Kuantitas konsumsi makan : tidak terpasang NGT, 200 cc per 8 jam
d. Kuantitas minum per hari : 1500 cc dalam sehari
e. Terpasang infus : 500 cc (20 tpm per 6 jam 15 menit)
f. Alergi : tidak memiliki alergi makanan dan obat
g. Kebiasaan buruk : merokok

4
Antropometri :
TB : 175 cm
BB : 90 kg
90
𝐼𝑀𝑇 = = 31,1 (𝑜𝑏𝑒𝑠𝑖𝑡𝑎𝑠)
1,7 × 1,7
Biochemical :
Hb : 12,3 g/dL (low)
Ht : 35,5 g/dL% (low)
Clinical Sign :
Klien lemah, rambut lepek, rambut rontok mukosa lembab konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, akral hangat.
Dietary :
Diet yang diperoleh selama di rawat di rumah sakit adalah bubur kasar dan
klien tidak terpasang NGT
Exercises :
Selama dirawat di rumah sakit, Tn. A tidak bisa melakukan aktivitas karena
ada gangguan pada muskuloskeletal sehingga, klien selalu membutuhkan bantuan
penuh keluarga untuk memenuhi kebutuhan makan dan minumnya.

IV. ELIMINASI
BAB
Keluhan :-
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
BAK
Keluhan :-
Kateter uretra : tidak
Frekuensi : 3x sehari sejumlah 200 cc

5
 Warna : kuning

V. INTEGRITAS KULIT
1. Penampilan : kulit lembab
2. Kondisi kulit : utuh, pucat, luka post operasi, mukosa bibir kering
3. Lokasi luka pada : tulang klavikula
4. Ukuran luka :-
5. Eksudat : tidak ada
6. Granulasi : tidak ada
7. Turgor kulit : kembali lebih dari 2 detik
8. Rambut : bersih dan tidak berbau
9. Pitting oedema : kembali dalam 2 detik
10. Capillary refill : memendek

VI. KEMAMPUAN MOBILISASI DAN MUSKULO-SKELETAL

1. Keluhan : nyeri pada bagian pundak
2. Keadaan tulang : ada diskontinuitas
3. Lokasi diskontinuitas: pada tulang klavikula
4. Tangan dominan : kiri
5. Gaya berjalan : hanya mampu berbaring
6. Duduk : harus ditopang dan dibantu penuh keluarga
7. Bahu : simetris
8. Bentuk tulang belakang: normal

VII. AKTIVITAS, ISTIRAHAT, TIDUR

1. Istirahat tidur
Keluhan : sering terbangun pada malam hari
Waktu tidur : sering terbangun saat tengah malam

6
 Kondisi : tidak terdapat kantung mata hitam
2. Jenis aktivitas dengan fisik ketika sebelum sakit : bekerja
3. Indeks barthel tanggal 25 September 2017
NO INDIKATOR SKOR KETERANGAN
1. Makan 1 0 = tidak mampu
1 = bantuan orang lain
2 = mandiri
2. Mandi 0 0 = tergantung orang lain
1 = mandiri
3. Perawatan diri 0 0 = tergantung orang lain
1 = mandiri
4. Berpakaian 1 0 = tergantung orang lain
1 = sebagian di bantu
2 = mandiri
5. Buang air kecil 2 0 = inkontinensia atau pakai
kateter dan tidak
1 = kadang inkontinensia
2 = kontinensi
6. Buang air besar 0 0 = inkontinensia
1 = kadang inkontinensia
2 = kontinensi
7. Penggunaan toilet 1 0 = tergantung orang lain
1 = butuh bantuan agar bias
duduk
2 = mandiri
8. transfer 0 0 = tidak mampu
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu

7
 orang
3 = mandiri
9. mobilitas 0 0 = immobile
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan satu
orang
3 = mandiri
10. Naik turun tangga 0 0 = tidak mampu
1 = membutuhkan alat
2= mandiri
TOTAL 5 Mandiri : 20
Ketergantungan ringan : 12-19
Ketergantungan sedang : 9-11
Ketergantungan berat : 5-8
Ketergantungan total : 0-4

VIII. SENSORI DAN MOTOR

1. Tajam penglihatan : jelas
2. Kondisi mata kanan : sekret
3. Kondisi mata kiri : sekret
4. Pendengaran
telinga kanan : bersih, tidak ada nanah
telinga kiri : bersih, tidak ada nanah
5. Hidung : bersih tidak ada polip
6. Gangguan sensori raba : tidak ada
7. Gangguan sensori nyeri : ada pada daerah tulang klavikula
P=trauma klavikula
Q=seperti tertindih beban berat

8
 R=pada luka post orif
S= 4, skalawajahdengan meringis
T=hilang timbul
8. Kekuatan otot
a. Ekstremitas atas kanan :1
b. Ekstremitas atas kiri :5
c. Ekstremitas bawah kanan :5
d. Ekstremitas bawah kiri :5

IX. PERILAKU DAN HUBUNGAN SOSIAL BUDAYA

1. Tempat tinggal : dirumah sendiri
2. Sikap : cemas
3. Kebiasaan :-
4. Hubungan dalam keluarga : harmonis
5. Hubungan sosial masyarakat : baik

X. EKONOMI
1. Tempat tinggal : rumah sendiri
2. Status domisili : penduduk menetap
3. Kondisi bangunan rumah tinggal: permanen
4. Kondisi lantai : plester
5. Sumber air minum : PAM
6. MCK : sapti tank/kamar mandi
7. Ada ventilasi di : kamar tamu, kamar tidur, ruang keluarga
8. Pencahayaan rumah yang bersumber matahari: cukup baik
9. Pencahayaan lampu : listrik
10. Jumlah anggota keluarga : 4 orang

9
XI. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PENYAKIT, PENATALAKSANAAN
DAN HARAPANNYA
1. Pengelolaan kesehatan bila ada anggota keluarga atau diri sendiri menderita
sakit: diobati sendiri dengan membeli obat bebas di warung/toko terdekat
atau pergi ke dokter
2. Pengetahuan tentang penggunaan obat, dosis, dan efek samping obat: jelas

XII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Terapi dokter : 24 September 2017
RL 20tpm
injeksi ceftriaxone 1gr/12 jam
injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
injeksi tramadol 50 mg/ 8 jam
transfuse darah 2 kloff golongan darah B rhesus (+) diberikan pada tanggal 19
September 2017

2. Radiologi
Tanggal : 19 September 2017
A. X FOTO CERVICAL AP-LATERAL
Kesan :
 Tak tampak fraktur maupun listhesis pada vertebrae cervical yang
tervisualisasi
 Airway space baik
 Fraktur komplit pada 1/3 tengah os clavicula kanan disertai distraksi
fragmen distal fraktur, aposisi tidak baik
B. X FOTO ANTEBRACHII KANAN AP-LATERAL
Kesan :

10
  Fraktur komplit bentuk oblik pada processus styloideus os radius
kanan, aposisi relative baik
C. X FOTO THORAKS AP SUPINE (ASIMETRIS)
Kesan :
 Cor tak membesar
 Gambaran kontusio pulmonum
 Efusi pleura kanan
 Fraktur komplit pada 1/3 tengah os clavicula kanan disertai distraksi
fragmen distal fraktur, aposisi tidak baik


3. Laboratorium
- Darah rutin 21 September 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Keterangan
rujukan
Hematologi paket
Hemoglobin 12.3 g/dL 13.00 – 16.00 Low
Leukosit 18.8 10^3/uL 3.8-10.6 High
MPV 9.7 fL 4-11
Hematokrit 35.5 % 40-54 Low
Trombosit 299 10^3/uL 150-400
Eritrosit 4.06 10^6/uL 4.4-5.9 Low
MCV 87.4 fl 76-96
MCH 30.3 pg 27-32
MCHC 34.6 g/dL 29-36
RDW 12.2 % 11.6-14.8
MPV 9.7 fL 4 -11
Hitung Jenis

11
 B. Analisis dan Perumusan Diagnosa
TANGGAL/ MASALAH TTD
NO DATA FOKUS
JAM KEPERAWATAN PERAWAT
1. Senin, 25 DS Nyeri akut b.d agen
September - pasien mengatakan nyeri pada bagian cedera fisik (trauma)
2017 pundak bekas operasi
Pukul 14.00 P= nyeri saat digerakkan
WIB Q=seperti tertindih benda berat
R=pada bagian post op klavikula
S= 4, skala
T=hilang timbul

DO
- Keadaan pasien composmentis
- TTV
TD : 140/90 mmHg
HR : 80x/ menit
RR : 18x/menit
Suhu: 36.50 C
-wajah meringis

Hasil Radiologi
- Fraktur komplit pada 1/3 tengah os
clavicula kanan disertai distraksi fragmen
distal fraktur, aposisi tidak baik

12
2. Senin, 25 DS Hambatan mobilitas
September Klien mengatakan takut menggerakkan fisik b/d gangguan
2017 anggota tubuhnya muskuloskeletal
Pukul 14.10
WIB DO
- Pasien terlihat lemas
- Pasien hanya melakukan tirah baring
- Keadaan pasien composmentis
- TTV
TD : 140/90 mmHg
HR : 80x/ menit
RR : 18x/menit
Suhu: 36.50 C
- Indeks Barthel = 5 (Ketergantungan berat)
3. Selasa, 26 DS : Kerusakan integritas
September Pasien mengatakan terdapat luka pada bagian kulit b/d factor
2017 siku sebelah kanan internal (tekanan
Pukul 10.00 pada tonjolan tulang)
WIB DO :
- Terdapat lesi pada ekstremitas dekstra
bagian atas
- Luka berukuran sekitar 3 cm pada
tonjolan siku
- Luka berwarna merah
- Akral lembab/ berkeringat
4. Senin, 25 DS Defisiensi
September Klien mengatakan bingung terhadap pengetahuan b/d
2017 keadaanya sekarang ini / penyakit yang keterbatasan kognitif

13
 Pukul 14.30 sedang di derita sekarang
WIB DO :
- Pasien terlihat bingung terhadap
keadaannya sekarang ini
- Pasien selalu bertanya-tanya terhadap
fraktur yang sedang di deritanya

5. Selasa, 26 DS Ansietas b/d krisis

September Klien mengatakan cemas terhadap situasi
2017 keadaaannya sekarang ini dan sering
Pukul 10.00 terbangun karena memikirkan keadaanya
WIB
DO
- Pasien terlihat cemas dan takut terhadap
peristiwa yang dialaminya
- Pasien terlihat memikirkan keadaan yang
sedang dialaminya
- Keadaan pasien composmentis
- TTV
TD : 140/70 mmHg
HR : 84x/ menit
RR : 18x/menit
Suhu: 36.50 C

14
Prioritas Diagnosa
DIAGNOSA TANGGAL
NO TTD
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI
Nyeri akut b.d agen injuri 25 September 26 September
1. (biologi, kimia, fisik, 2017 2017
psikologis)
Hambatan mobilitas fisik 25 September 27 September
2. b/dgangguan 2017 2017
muskuloskeletal
Kerusakan integritas kulit 26 September 28 September
3. b/d factor internal (tekanan 2017 2017
pada tonjolan tulang
26 September 27 September
4. Ansietas b/d krisis situasi
2017 2017
Defisiensi pengetahuan b/d 25 September 27 September
5.
keterbatasan kognitif 2017 2017

15
 C. Perencanaan
TANGG TTD
DIAGNOSA
NO AL / TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN
JAM
1. Selasa, Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
26 injuri (biologi, kimia, asuhan keperawatan selama 2. Monitor status
September fisik, biologis) 3x 24 jam diharapkan masalah nyeri dengan
2017 Nyeri akut b.d agen cedera pendekatan PQRST
Pukul fisik (trauma)teratasi dengan 3. Catat kemungkinan
14.00 kriteria hasil : patofisiologi yang
WIB - Klien mengenali onset khas, misalnya
nyeri adanya infeksi,
- Klien dapat menjelaskan trauma klavikula.
penyebab nyeri 4. Ajarkan manajemen
- Klien mampu nyeri non
menggunakan teknik non farmakologi dengan
farmakologi teknik napas dalam
- Klien melaporkan nyeri atau distraksi
berkurang (dengan cara
- Tekanan darah dalam pengalihan)
batas normal
- Tidak menunjukkan
ekspresi muka karena
nyeri

16
2. Rabu, 27 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan latihan rom
September fisik b/d gangguan asuhan keperawatan selama aktif/pasif rentang
2017 muskuloskeletal Hambatan mobilitas fisik gerak sendi pada
Pukul b/dgangguan muskuloskeletal semua ekstremitas
09.00WIB teratasi dengan kriteria hasil : 2. Evaluasi
1. Tidak ada kontraktur atau penggunaan alat
foot drop bantu pengatur
2. Adanya peningkatan posisi
kemampuan fungsi atau 3. bantu meningkatkan
kompensasi dari bagian keseimbangan
tubuh duduk
3. Menampakkan 4. awasi bagian kulit
peningkatan kemampuan diatas tonjolan
perilaku/ teknik aktivitas tulang
sebagaimana 5. kolaboratif konsul
permulaannya kebagian fisioterapi

3. Selasa, 26 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Anjurkan pasien

September kulit b/d factor asuhan keperawatan selama untuk
2017 internal (tekanan pada 3x 24 jam diharapkan masalah menggunakan
Pukul tonjolan tulang Kerusakan integritas kulit b/d pakaian yang
13.00 factor internal (tekanan pada longgar
WIB tonjolan tulang teratasi dengan 2. Jaga kebersihan
kriteria hasil : kulit agar tetap
- Integritas kulit klien baik bersih
dan bias di pertahankan 3. Ubah posisi pasien
seperti temperature, tidak setiap 2 jam sekali
ada luka/lesi pada kulit 4. Monitor adanya

17
 - Menunjukkan pemahaman kemerahan luka
dalam proses perbaikan pada kulitmonitor
kulit dan mencegah aktivitas dan
terjadinya cedera berulang mobilisasi klien
- Mampu melindungi kulit 5. Monitor status
dan mempertahankan nutrisi klien
kelembaban kulit dan
perawatan alami
4. Rabu, 27 Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan
September situasi asuhan keperawatan selama pendekatan yang
2017 3x 24 jam diharapkan masalah menenangkan
Pukul Ansietas b/d krisis situasi 2. Dorong pasien
14.30 teratasi dengan kriteria hasil : untuk
WIB - Klien mampu mengungkapakan
mengidentifikasi dan perasaannya
mengungkapkan gejala 3. Bantu pasien
cemas mengenal situasi
- Mengidentifikasi, yang menimbulkan
mengungkapkan dan kecemasan
menunjukkan teknik untuk 4. Identifikasi tingkat
mengontrol cemas kecemasan
- Vital sign dalam batas 5. Temani pasien
normal untuk memberikan
- Postur tubuh, ekspresi keamanan dan
wajah, bahasa tubuh dan mengurangi takut
tingkat aktivitas 6. Dengarkan dengan
menunjukkan penuh perhatian
berkurangnya kecemasan.

18
5. Rabu, 27 Defisiensi Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan penilaian
September pengetahuan b/d asuhan keperawatan selama 3 tentang tingkat
2017 keterbatasan kognitif x 24 jam diharapkan masalah pengetahuan pasien
Pukul Defisiensi pengetahuan b/d tentang proses
09.00 keterbatasan kognitif dapat penyakitnya
WIB teratasi dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi
- Pasien dan keluarga kemungkinan
menyatakan pemahaman penyebab dan cara
tentang penyakit, kondisi, yang tepat
prognosis, dan program 3. Jelaskan
pengobatan patofisiologi dari
- Pasien dan keluarga penyakit dan
mampu melaksanakan bagaimana hal ini
prosedur yang dijelaskan berhubungan
secara benar dengan anatomi dan
- Pasien dan keluarga fisiologi, dengan
mampu menjelaskan cara yang tepat
kembali apa yang 4. Diskusikan pilihan
dijelaskan perawat/ tim terapi dan
kesehatan lainnya penanganan
5. Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion
dengan cara yang
tepat atau di
indikasikan

19
 D. Implementasi
NO WAKTU DIAGNOSA IMPLEMENTASI RESPON TTD
1. Senin, 26 Nyeri akut b.d 1. Memonitor TTV S
September 2017 agen injuri 2. Memonitor status nyeri Klien mengatakan nyeri
pukul 14.00 (biologi, kimia, dengan pendekatan berkurang dari skala 4
WIB fisik, biologis) PQRST menjadi 2
3. Mengajarkan manajemen
nyeri non farmakologi O
dengan teknik napas TTV =
dalam TD : 140/90 mmHg
HR : 80x/ menit
RR : 18x/menit
Suhu: 36.50 C
- Wajah pasien terlihat
rileks
Senin, 26 Hambatan 1. Mengkaji skala kekuatan S
September 2017 mobilitas fisik b/d otot Pasien mengatakansulit
pukul 11.30 gangguan 2. Menganjurkan pasien saat tangan bagian kanan
WIB muskuloskeletal untuk bed rest digerakkan

O
Skala kekuatan otot
ekstrimatas atas bagian
dekstra bernilai 1
Senin, 26 Defisiensi 1. mengidentifikasi S
September 2017 pengetahuan b/d kemungkinan penyebab Pasien masih bingung
pukul 13.00 keterbatasan dan cara yang tepat terhadap pemeriksan-
WIB kognitif 2. menjelaskan pemeriksaan yang masih

20
 patofisiologi dari akan lanjut diprogram
penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan O
dengan anatomi dan Pasien masih tampak
fisiologi, dengan cara belum mengerti mengenai
yang tepat rencana program yang
3. mendiskusikan pilihan telah berlanjut
terapi dan penanganan

2 Selasa, 27 Nyeri akut b.d 1. Memonitor TTV S

September 2017 agen injuri 2. Memonitor status nyeri Klien mengatakan nyeri
Pukul 08.45 (biologi, kimia, dengan pendekatan pada bagian pundak dan
WIB fisik, biologis) PQRST kepala
3. Mengajarkan manajemen P= nyeri jika digerakkan
nyeri non farmakologi Q= seperti tertindih benda
dengan teknik distraksi berat
pernapasan R= tulang klavikula
S= skala nyeri 4
T=kadang-kadang timbul

O
Nyeri berkurang menjadi
2
TTV =
TD : 140/70 mmHg
HR : 84x/ menit
RR : 18x/menit
Suhu: 36.50 C

21
Selasa, 27 Hambatan 1. Mengkaji skala kekuatan S
September 2017 mobilitas fisik b/d otot Pasien mengatakan tidak
Pukul 09.10 gangguan 2. Menganjurkan pasien dapat menggerakkan
muskuloskeletal untuk bed rest tangan bagian kanan dan
leher karena setelah
operasi 1x24 jam
O
- Pasien terlihat lemas
- Kekuatan otot pada
ekstremitas kanan
dengan skala 1
Selasa, 27 Defisiensi 1. mengidentifikasi S
September 2017 pengetahuan b/d kemungkinan penyebab Pasien sudah memahami
Pukul 11.00 keterbatasan dan cara yang tepat tentang fraktur yang
WIB kognitif 2. menjelaskan sedang dialaminya
patofisiologi dari
penyakit dan bagaimana O
hal ini berhubungan Pasien dapat memahami
dengan anatomi dan dan dapat menjelaskan
fisiologi, dengan cara kembali saat diberikan
yang tepat pendidikan kesehatan
mendiskusikan pilihan mengenai keadaannya
terapi dan penanganan yaitu fraktur klavikula
3. memberikan pendidikan
kesehatan mengenai
fraktur klavikula serta
penanganan yang
diberikan

22
Selasa, 27 Kerusakan 1. Menganjurkan pasien S
September 2017 integritas kulit b/d untuk menggunakan Pasien mengeluh tangan
Pukul 13.00 factor internal pakaian yang longgar pada bagian kanannya
WIB (tekanan pada 2. Menjaga kebersihan kulit terdapat luka
tonjolan tulang agar tetap bersih
3. mengubah posisi pasien O
setiap 2 jam sekali - Terdapat lesi pada
4. Memonitor adanya ekstremitas atas
kemerahan luka pada dekstra pasien
kulitmonitor aktivitas dan - Luka berwarna merah
mobilisasi klien

Selasa, 27 Ansietas b/d krisis 1. Menggunakan pendekatan S

September 2017 situasi yang menenangkan Pasien mengatakan takut
Pukul 11.10 2. mendorong pasien untuk tangannya tidak bias
WIB mengungkapakan digerakkan dan takut
perasaannya untuk menggerakkan
3. membantu pasien tangan
mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan O
4. mengidentifikasi tingkat - Pasien terlihat rileks
kecemasan setelah
5. menemani pasien untuk mengungkapkan
memberikan keamanan perasaannya
dan mengurangi takut - Tingkat kecemasan
6. mendengarkan dengan pasien masih
penuh perhatian diambang normal

23
3 Rabu, Nyeri akut b.d 1. Memonitor TTV S
27September agen injuri 2. Memonitor status nyeri Pasien mengatakan nyeri
2017 pukul (biologi, kimia, dengan pendekatan berkurang dari skala 2
09.00 WIB fisik, biologis) PQRST menjadi 1
3. Mengajarkan manajemen
nyeri non farmakologi O
dengan teknik napas TTV
dalam TD : 160/80 mmHg
HR : 80x/ menit
RR : 18x/menit
Suhu: 370 C
- Pasien tampak rileks
dan sering
menerapkan teknik
relaksasi napas dalam
Rabu, 27 Hambatan 1. Mengkaji skala kekuatan S :
September 2017 mobilitas fisik b/d otot Pasien mengatakan masih
pukul 09.00 gangguan 2. Menganjurkan pasien kaku saat menggerakkan
WIB muskuloskeletal untuk bed rest tangannya
3. Melatih ROM aktif dan
pada ekstremitas atas kiri O
dan kedua ekstremitas Pasien dapat menirukan
bawah gerakan ROM aktif
maupun pasif

Rabu, 27 Kerusakan 1. Menganjurkan pasien S

September 2017 integritas kulit b/d untuk menggunakan Pasien mengatakan
pukul 09.00 factor internal pakaian yang longgar lukanya semakin

24
WIB (tekanan pada 2. Menjaga kebersihan kulit membaik
tonjolan tulang agar tetap bersih O
3. mengubah posisi pasien - Pasien melakukan alih
setiap 2 jam sekali baring setiap 2 jam
4. Memonitor adanya sekali
kemerahan luka pada - Luka pasien berwarna
kulitmonitor aktivitas merah
dan mobilisasi klien - Pasien menjaga
kebersihan kulitnya
yang ditandai dengan
kulitnya lembab
Rabu, 27 Ansietas b/d krisis 1. membantu pasien S
September 2017 situasi mengenal situasi yang Pasien mengatakan sering
pukul 09.00 menimbulkan kecemasan tidak bias tidur karena
WIB 2. mengidentifikasi tingkat memikirkan keadaannya
kecemasan pasien O
- Pasien dapat
mengungkapkan ha
yang menyebabkan
kecemasannya
meningkat
- Membantu pasien
dalam menurunkan
kecemasannya
Rabu, 27 Defisiensi 1. mengidentifikasi S
September 2017 pengetahuan b/d kemungkinan penyebab Pasien sudah mengetahui
pukul 09.00 keterbatasan dan cara yang tepat terapi dan program yang
WIB kognitif 2. menjelaskan dianjurkan oleh dokter

25
patofisiologi dari dan perawat
penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan O
dengan anatomi dan - Pasien mengerti dan
fisiologi, dengan cara dapat menjelaskan
yang tepat kembali dari hasil
mendiskusikan pilihan program dan terapi
terapi dan penanganan yang dianjurkan oleh
dokter dan perawat
- Pasien sangat
berkooperatif terhadap
program dan terapi
yang sedang dilakukan

26
 E. Evaluasi

DIAGNOSA CATATAN PERKEMBANGAN

NO WAKTU TTD
(SOAP)
1. Rabu, 27 Nyeri akut b.d. agen S
September 2017 injuri fisik Klien mengatakan nyeri mulai berkurang
pukul 11.00 WIB
O
Pasien tampak rileks dan tidak
menampakkan wajah meringis/ nyeri

A
Masalah teratasi

P
Hentikan intervensi
2. Rabu, 27 Hambatan mobilitas fisik S
September 2017 b/d gangguan Pasien mengatakan masih tidak dapat
pukul 11.45 WIB muskuloskeletal menggerakkan tangan bagian kanan

O
Tangan post orif fraktur klavikula

A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan Intervensi

27
 - Latih pergerakan ROM aktif dan pasif
pada ekstremitas sinistra atas dan
kedua ekstremitas bawah
3. Rabu, 27 Kerusakan integritas S
September 2017 kulit b/d factor internal Pasien mengatakan lukanya semakin
pukul 13.40 WIB (tekanan pada tonjolan membaik
tulang
O
Terdapat lesi pada bagian ekstremitas atas
dekstra berukuran sekitar 3 cm

A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi
- Lakukan alih baring setiap 2 jam
sekali'
- Jaga kebersihan dan kelembaban kulit
terutama pada ekstremitas atas dekstra
4. Rabu, 27 Ansietas b/d krisis situasi S
September 2017 Klien mengatakan sudah merasa tidak
pukul 14.00 WIB cemas

O
Pasien terlihat rileks dan kebutuhan tidur
terpenuhi 8 jam

28
 A
Masalah teratasi

P
Hentikan intervensi
5 Rabu, 27 Defisiensi pengetahuan S
September 2017 b/d keterbatasan kognitif Klien mengatakan sudah mengerti dan
pukul 14.30 WIB memahami dalam pelaksanaan program
dan terapi yang diberikan oleh dokter dan
perawat

O
Pasien kooperatif saat dilakukan tindakan
oleh dokter dan perawat

A
Masalah teratasi

P
Hentikan intervensi

29