EDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN REGULASI

RS ROYAL PROGRESS

NO DOKUMEN :
STATUS
: MASTER COPY NO :
DOKUMEN
NOMOR REVISI : 00
TANGGAL
:
EFEKTIF

DIBUAT OLEH : DIPERIKSA OLEH : DISETUJUI OLEH :

G.K. Wirakamboja, SKM,

dr. Eko R. Yarman, M.Kes dr. Budi Sylvana, MARS
MPS
Management Kepala Bagian Program dan
Kepala Subbag Program
Representative Informasi
1. TUJUAN

Prosedur ini ditujukan memastikan semua dokumen Regulasi RS dapat dikelola dan dikendalikan
secara efektif.

2. RUANG LINGKUP

Prosedur ini digunakan untuk mengelola dan mengendalikan semua dokumen Regulasi RSRP,
baik yang berasal dari dalam (internal) maupun dari luar RSRP (eksternal). Dokumen dapat
berbentuk hard-copy, soft-copy dan buku.

3. REFERENSI

Peraturan Direktur RS Royal Progress Nomor 001/PER/DIR/I/2012 tentang panduan tata naskah
di lingkungan RS Royal Progress)

4. DEFINISI

- Dokumen Regulasi RS, meliputi:

Meliputi Keputusan Direktur, Instruksi Direktur, Surat Edaran Direktur dan Peraturan
Direktur (Kebijakan, Panduan, Pedoman), SPO dan Perjanjian (MOU/Kontrak Kerjasama) .

- Dokumen DIKENDALIKAN
Dokumen dengan status DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya. Dokumen ini
didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi
terhadap dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT RSRP berkewajiban untuk memberikan
revisi yang terbaru dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.

- Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN

Dokumen dengan status TIDAK DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan sebagai acuan kerja.
Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang sudah ditentukan, dan apabila terjadi
perubahan/revisi pada dokumen tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk
memberikan revisi yang terbaru dan juga untuk menarik dokumen yang lama.

- Tanggal Efektif
Sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang bersangkutan

5. PENANGGUNG JAWAB

- Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RS Royal Progress.

6. RINCIAN PROSEDUR

6.1 Umum

Struktur Dokumen yang diterapkan adalah:

6.1.1 Level 1 Keputusan Direktur, Instruksi Direktur, Surat Edaran Direktur. Naskah
dokumen yang langsung merupakan penetapan Direktur.
6.1.2 Level 2 Kebijakan, Panduan, Pedoman, SPO dan Formulir. Disiapkan oleh masing-
masing Manajer terkait, diperiksa oleh Panitia PMKP dan disahkan oleh Direktur RS.
6.1.3 Level 3 Perjanjian/MOU. Disiapkan oleh Manajer/Panitia AdHoc terkait, diperiksa dan
disahkan oleh Pemilik RS.
Khusus untuk dokumen Level 2 yang sudah berjalan, tidak perlu diganti formatnya sementara
yang baru harus mengikuti aturan

6.2 Penyusunan Dokumen

6.2.1 Diidentifikasi kebutuhan penyusunan dokumen oleh masing-masing unit kerja dan
dapat dibentuk tim penyusunnya serta dapat berkoordinasi dengan Panitia PMKP.
6.2.2 Penyusunan dokumen mengikuti ketentuan dan format sesuai Peraturan Direktur RS
Royal Progress Nomor 001/PER/DIR/I/2012 tentang panduan tata naskah di
lingkungan RS Royal Progress.

6.3 Penomoran Dokumen (sesuai Peraturan Direktur RS Royal Progress Nomor

001/PER/DIR/I/2012 tentang panduan tata naskah di lingkungan RS Royal Progress)
6.3.1 Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang diterbitkan untuk
memudahkan mampu telusurnya, yaitu:

3 Digit ke 1 adalah untuk nomor urut dokumen

1s.d 3 Digit ke 2 adalah kode jenis dokumen, tdd:
o Peraturan Direktur : PER
o Keputusan Direktur : SK
o Instruksi Direktur :I
o Surat Edaran : SE
o Standar Prosedur Operasional : SPO
o Formulir :F

1 s.d 3 Digit ke 3 adalah unit yang bertanggung jawab terhadap dokumen, tdd :
o Direktur : DIR
o IGD : IGD
o Farmasi : FARM
o Rekam Medis : RM
o Radiologi : RAD
o Hemodialisa : HD
o MCU : MCU
o Gizi : Gizi
o Logistik Umum : LU
o Logistik Farmasi : LF
o IRNA : IRNA
o IRJ : IRJ
o ICU : ICU
o Kamar Operasi : KO
 o Keuangan : KEU
o Customer Service : CS
o Pembelian : PEMB
o SDM : SDM
o Sekretariat : SEKRE
o Marketing : MRKT
o Sales :S
o Umum : UM

Identitas RS : RSRP

2 Digit ke 4 adalah Bulan dikeluarkan

2 digit ke 5 adalah tahun dikeluarkan

Contoh :
Keputusan Direktur : XX/SK/DIR/RSRP /I/13
Khusus untuk Dokumen Perjanjian mengikuti penomoran dari Pemilik RS (Yayasan
Progress).

6.3.2 Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila terjadi revisi /
perubahan, nomor revisi / perubahannya naik satu hitungan.
6.3.3 Dokumen yang berasal dari luar RSRP diidentifikasi dalam Daftar Induk Dokumen
Eksternal (EKS/RSRP/I/13) dan diberikan status pengendalian dokumen (Dokumen
Terkendali, Dokumen Tidak Terkendali, dan Kadaluarsa)

6.4 Pengesahan Dokumen

6.4.1 Keefektifan dan kesesuaian dokumen yang telah disusun, ditinjau dan dievaluasi, Jika
telah sesuai ditandatangani dicantumkan tanggal efektifnya.

6.5 Penggandaan dan Pendistribusian

6.5.1 Dokumen terdiri dari dokumen terkendali dan dokumen tidak terkendali.
Penggandaannya dilakukan dengan mengkopi dokumen Master yang sudah diberikan
tanda stabilo warna kuning pada kotak master pada Cover/ Halaman depan dokumen
Master.
6.5.2 Dokumen final dalam bentuk dokumen komputer disimpan tersendiri untuk
dipergunakan apabila terjadi perubahan / revisi atas dokumen yang sudah disahkan.
6.5.3 Penggandaan dokumen terkendali dilakukan sebanyak jumlah penerimanya yang
dituangkan pada formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/SEKRE/RSRP/03/05/2013).
6.5.4 Diberi cap / stempel berwarna Biru pada setiap halaman depannya/cover dengan
tulisan “DOKUMEN TERKENDALI”.
6.5.5 Untuk dokumen tidak terkendali, penggandaan dilakukan dengan persetujuan resmi
Direktur. Pada halaman depan / cover dokumen tidak terkendali diberi cap / stempel
bertuliskan “DOKUMEN TIDAK TERKENDALI” berwarna biru.
6.5.6 Dokumen hanya diberikan kepada kelompok kerja atau organisasi lain yang
berkepentingan dengan dokumen tersebut dengan persetujuan Direktur.

6.6 Penyimpanan Dokumen

6.6.1 Penyimpanan dan pengendalian dokumen asli / master dilakukan oleh
SEKRETARIAT.
 6.6.2 Dokumen Regulasi RS yang asli dikendalikan dengan menandai Stabilo Warna
Kuning pada kotak “MASTER” pada halaman depan/ cover dan disimpan oleh
SEKRETARIAT RS Royal Progress. Semua master dokumen dicatat di dalam
dokumen formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/SEKRE/RSRP/01/05/2013).

6.7 Perubahan Dokumen

6.7.1 Semua personil yang terlibat pada suatu proses dapat mengajukan usulan perubahan
dokumen. Usulan diajukan kepada Panitia PMKP, dengan menggunakan Formulir
Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSRP/01/05/2013).
6.7.2 Semua usulan dievaluasi sesuai dengan jenis permintaannya dan alasan perubahan yang
disampaikan.
6.7.3 Untuk perubahan yang bersifat redaksional/ atau penambahan keterangan tanpa
mengubah substansi dan maksud daripada isi materi tidak dilakukan perubahan nomor
revisi, hanya di catat dalam Catatan Perubahan Dokumen.
6.7.4 Dokumen yang telah direvisi didistribusikan ke unit terkait dengan menggunakan
Formulir Pengiriman dan Pengambilan Dokumen (F/SEKRE/RSRP/04/05/2013) yang
dilengkapi dengan Formulir Catatan Perubahan Dokumen
(F/PMKP/RSRP/02/05/2013).
6.7.5 Revisi dapat dilakukan sampai revisi 100, setelah itu dokumen harus diterbit ulang dan
kembali ke revisi 00.
6.7.6 Penomoran formulir yang direvisi dilakukan dengan menambahkan perubahan nomor
revisi. Contoh Revisi F/SEKRE/RSRP/04/05/2013 (Rev.01).
6.7.7 Semua dokumen yang diganti dengan revisi terbaru dan dokumen yang tidak berlaku
dikembalikan pada SEKRETARIAT.
6.7.8 Dokumen kadaluarsa yang berasal dari master dokumen diberi cap / stempel
“KADALUARSA” berwarna biru dan tetap dipelihara untuk satu atau dua kali
periode perubahan sedangkan dokumen lama dokumen yang terkendali yang tersebar
ditarik / untuk dimusnahkan.
6.7.9 Khusus untuk dokumen eksternal yang dicap salinan terkendali, apabila mengalami
perubahan, Dokumen yang sudah mengalami perubahan ditarik, dipisahkan dan
dimusnahkan atau jika disimpan diberi identifikasi kadaluarsa.

6.8 Monitoring dan Evaluasi Dokumen Perjanjian

6.8.1 Dokumen Perjanjian di monitor masa berlakunya secara berkala untuk menjamin
kontinuitas pelayanan dengan menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen
Perjanjian (F/PMKP/RSRP/03/05/2013).
6.8.2 Dokumen Perjanjian di evaluasi secara berkala oleh Manajer terkait dan melaporkan
kepada Panitia PMKP. Hasil evaluasi di dokumentasikan oleh Sekretariat dengan
menggunakan Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian
(F/PMKP/RSRP/03/05/2013).
7. Form Yang Digunakan

7.1. Formulir Daftar Induk Dokumen Internal (F/SEKRE/RSRP/01/05/2013)

7.2. Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal (F/SEKRE/RSRP/02/05/2013)
7.3. Formulir Daftar Distribusi Dokumen (F/SEKRE/RSRP/03/05/2013)
7.4. Formulir Pengiriman dan Pengembalian Dokumen (F/SEKRE/RSRP/04/05/2013)
7.5. Formulir Daftar Rekaman (F/SEKRE/RSRP/05/05/2013)
7.6. Formulir Permintaan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSRP/01/05/2013)
7.7. Formulir Catatan Perubahan Dokumen (F/PMKP/RSRP/02/05/2013)
7.8. Formulir Catatan Monitoring Dokumen Perjanjian (F/PMKP/RSRP/03/05/2013)
7.9. Formulir Berita Acara Pemusnahan (F/PMKP/RSRP/04/05/2013)