PERENCANAAN PERBAIAKN STRATEGIS

POKJA PMKP
RSU MUSLIMAT PONOROGO

No Rekomendasi Standart dan EP Langkah Metode perbaikan Indikator pencapaian Waktu PJ KET
KARS pemenuhan EP
1 Laporan PMKP 1 ( Mereka 1. Memperbaiki 1. Memperbaiki 1. Ada bukti Dilakukan Dr.Novita Sudah ada
program PMKP yang bertanggung laporan yang laporan yang pelaporan dari tiap bukti
dari direktur jawab memimpin dan sudah ada sudah ada a. Direktur triwulan rekomendasi
kepada pemilik menjalankan rumah 2. Secara rutin tiap 2. Melakukan b. Pemilik dari Dinkes (
dan Dinkes sakit berpartisipasi 3 bulan sekali pelaporan secara 2. Ada bukti Untuk
dalam perencanaan melaporkan rutin ke direktur rekomendasi dan Pelaporan
dan evaluasi hasil ke Pemilik dan BPPKNU tindak lanjut dari Survailance
keberhasilan program RS 3. Melakukan Direktur dan PPI)
peningktan mutu dan 3. Secara rutin tiap pelaporan ke BPPKNU
keselamatan pasien 3 bulan sekali Dinkes tiap 3
melaporkan ke bulan.
Dinkes 4. Melakukan
Monitoring dan
evaluasi

2 Informasi PMKP 1.2 Pimpinan 1. Pemantauan 1. Dilakukan 1. Semua staf yang Monitoring Drg.Amellia Direncanakan
tentang PMKP menetapkan proses penerapan sosialisasi secara ada di RS tiap bulan untuk
di sampaikan yang dijadikan sasaran rutin kepada staf Muslimat dan dilaksanakan
kepada staf prioritas untuk di keselamatan tentang sasaran mengetahui sosialisasi
evaluasi dan kegiatan pasien di semua keselamatn memahami dan tiap 3 bulan
peningkatan mutu dan unit di RS pasien melaksanakan sekali
keselamatan pasien Muslimat 2. Dilakukan sasaran
yang harus 2. Monitoring pemantauan keselamatan
dilaksanakan penerapan terkait pelaksaan pasien di RS
1. Penerapan Sasaran sasaran sasaran Muslimat
Keselamatan Pasien keselamtan keselamatan 2. Semua staf
sebagai salah satu pasien di semua pasien mengetahui hasil
prioritas uni di RS 3. Evaluasi terkait pencapaian dari
Muslimat sasaran sasaran
3. Pelaporan hasil keselamtan keselamtan
monitoring pasien di semua pasien
 penerapan unit di RS 3. Sosialisasi hasil
sasaran Muslimat SKP kepada
keselamatan 4. Dilaporkan seluruh staff
apasien di RS kepada direksi
Muslimat dan pemilik
terkait hasil
monitoring
sasaran
keselamatan
pasien di RS
Muslimat

3 Komunikasi PMKP 1.3 (Pimpinan Ikut serta dalam 1. Dilakukan Seluruh staf yang ada Dilaksanak Dr. Novita Sudah
dilakukan secara memberi bantuan rapat yang ada di sosialisasi di RS mengetahui an tiap dilaksanakan
regular melalui teknologi dan RS guna laporan secara rutin tentang PMKP dan bulan tapi belum
saluran yang dukungan lainnya dan penyampaian kepada staf hasil Mutu dari optimal
efektif( Misal untuk mendukung hasil dari PMKP tentang PMKP masing masing unit
program peningkatan kepada seluruh staf 2. Dilakukan terkait
melalui rapat mutu dan keselamatan yang ada di RS pemantauan
rutin dsb) pasien) terkait pelaksaan
Memaksimalkan PMKP
tehnologi yang ada 3. Memperbaharui
di RS untuk IT RS untuk
informasi hasil program PMKP
PMKP

4 Komunikasi Untuk menelusuri dan Memasukkan Perencanaan Semua indikator 3 bulan Dr.novita Sudah ada
dilakukan membandingkan hasil program PMKP pelaporan indikator mutu dan SKP bisa dan ichwan pengajuan
termasuk dalam dari evaluasi, dan SKP ke SIM mutu dan SKP secara diketahui seluruh (IT) software dan
mematuhui pimpinan menyedikan RS terintegrasi dengan staff RS melalui SIM sudah mulai
sasaran teknologi dan SIM RS RS proses
dukungan sesuai pembuatan
keselematan dengan sumber daya Dilakukan Seluruh staff RSU
pasien yang ada monitoring ISKP Muslimat Ponorogo
patuh dan
melaksanakan
indikator SKP
5 PMKP 1.4. ( 1. Ditingkatkan Melibatkan semua 1. Seluruh staf dan Dilakukan Dr.Novita Sudah
Peningkatan mutu dan sosialisasi karyawan yang ada direksi mengerti tiap 3 bulan dilakukan tapi
keselamatan pasien di PMKP ke di RSU Muslimat dan memahami belum optimal
informasikan ke staf seluruh staf dalam peningkatan tentang
a. Informasi tentang yang ada di mutu dan peningkatan mutu
peningkatan mutu RSU Muslimat keselamatan pasien dan keselamatan
dan keselamatn pasien serta
pasien di pelaporannya.
sampaikan ke staf

6 Peningkatan mutu dan 1. Melakukan 1. Komite PMKP Terdapat bukti Dilakukan Dr.Novita Sudah
keselamatan pasien di sosialisasi ikut masuk ke penyampaian tiap 3 bulan dilaksanakan
informasikan ke staf secara dalam rapat rutin informasi pencapaian tetapi belum
a. Komunikasi kontinue RS untuk PMKP kepada staff optimal
dilakukan kepada staff menyampaikan yang dilakukan
secara regular dan direksi hasil pencapaian secara reguler Direncanakan
melalui RSU Muslimat PMKP seperti melalui dan
saluran yang Ponorogo rapat buletin/majalah RS dilaksanakan
efektif( lihat 2. Diusulkannya keperawatan, dan SIM RS untuk
TKP.1.Ep.2) pembuatan rapat unit, pembuatan
buletin/majala maupun rapat bulletin dan
h yang struktural. program
bekerjasama 2. Bekerja sama PMKP ke SIM
dengan PKRS dengan PKRS RS
untuk dalam
penyampaian pencetakan
informasi buletin/majalah
pencapaian RS
PMKP kepada 3. Bekerjasama
staff dengan IT RS
3. Memasukkan agar segera
hasil memasukkan
pencapaian program PMKP
PMKP di SIM ke SIM RS
RS agar
seluruh staff
 bisa
mengakses
dengan mudah

7 Peningkatan mutu dan Dilakukan Sosialisasi rutin Tersampaikannya Dilaksanak Dr.novita Sudah
keselamatan pasien di sosialisasi hasil PMKP melalui rapat informasi tentang an tiap 3 dilakukan
informasikan ke staf kemajuan unit/staff/struktural kemajuan kepatuhan bulan tetapi belum
a. Komunikasi kepatuhan dari SKP pelaksanaan SKP optimal
dilakukan termasuk yang dijalankan Monitoring dalam kepada seluruh staff
kemajuan dalam hal hal pelaksanaan RS
mematuhi sasaran sasaran keselamatan
keselamatan pasien pasien Didapatkannya
evaluasi dari
pelaksanaan sasaran
keselamatan pasien

8 Semua staf PMKP 1.5 ( Staf diberi Mengadakan IHT Merencanakan IHT Seluruh staff sesuai Disesuaika Dr.novita Sudah
sesuai perannya pelatihan untuk ikut mengenai PMKP kepada seluruh staff peranannya n dengan dilakukan IHT
mendapat serta dalam program kepada seluruh mendapatkan jadwal tapi belum
pelatihan PMKP a. Diadakan staff pelatihan PMKP diklat RS optimal
pelatihan bagi
staf sesuai
dengan peran
mereka dalam
program
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien

9 Untuk pelatihan Seorang individu yang RS lebih aktif Mengikuti pelatihan Adanya narasumber Disesuaika Dr.novita Sudah
dipastikan berpengetahuan luas dalam mencari PMKP dan SKP pelatihan PMKP dan n jadwal Dan Dewi mengikuti
narasumber memberikan pelatihan informasi dan yang terstandart. SKP yang terstandart pelatihan (bagian beberapa kali
yang mengikuti pelatihan dan berpengetahuan PMKP dan Diklat) pelatihan dari
berpengetahuan dalam upaya luas. SKP yang KARS
peningkatan mutu terstandart
luas
RS
10 Tenaga out Staf berpartisipasi Merencanakan Pengajuan Seluruh staff Disesuaika Dr.novita Sudah
sourching dan dalam pelatihan pelatihan PMKP pelaksanaan termasuk tenaga out n jadwal dilaksanakan
semua yang sebagai bagian dari secara rutin kepada pelatihan PMKP dan sourching dan semua diklat RS tapi belum
terlibat dalam pekerjaan rutin mereka seluruh staff tanpa SKP yang terlibat dalam optimal
pelayan di RS terkecuali pelayanan RS
mendapatkan
beraptisipasi
pelatihan PMKP dan
pelatihan PMKP SKP
dan SKP sebagai
bagian dari
pekerjaan rutin
mereka
11 Setiap PMKP 2.1 ( Pedoman
tahun Menambah area Penambahan area Penambahan area 10- 2 - Dr Siti. S Direncanakan
pimpinan praktik klinik dan prioritas dgn focus prioritas dengan prioritas minimal 5 2018
menentukan clinal pathway dana penggunaan PPK mengambil dari 10 area dengan focus
paling sedikit 5tau protocol klinis di dan CP. penyakit terbesar di PPK dan Clinical
area gunakan
prioritas untuk RS. Pathway.
pedoman dalam Monitoring
dengan focus
memberikan asuhan Evaluasi
PPK, Clinical
klinik
pathway 1. Setiap tahun
pimpinan
menentukan paling
sedikit lima area
priritas dengan
focus penggunaan
pedoman klinis,
clinical pathway
dan/ atau protocol
klinis
12 Rumah sakit ( pedoman praktek Berusaha Mempelajari dan PPK dan CP 5- 2-2018 Dr Siti. S Direncanakan
dalam klinik dan clinical melaksanakan melaksanakan melaksanakan proses dan evaluasi.
melaksanakan pathway dan protocol pedoman PPK dan langkag a s/d g . a s/d g.
pedoman klinis di gunakan CP melalui a s/d g. Rapat koordinasi Mengintegrasikan
praktek klinis, untuk pedoman dalam Mengintegrasikan dgn Komdis. PPK dan CP.
memberikan asuhan CP ke semua Monitoring
clinical pathway
 dan/ atau klinik) pelayanan dan Evaluasi
protocol klinis 1. Rumah sakit dalam bekerjasama dgn
melaksanakan melaksanakan Komdis.
proses a) sampai pedoman praktek Monitoring
h) dalam klinis, clinical Evaluasi.
pathway dan/ atau
maksud dan protocol klinis
tujuan melaksanakan
proses a) sampai h)
dalam maksud dan
tujuan
13 Rumah sakit ( pedoman praktek Melengkapi PPK Sosialisasi PPK dan Semua area prioritas 2-1-2018 Dr Siti. S Direncanakan
melaksanakan klinik dan clinical dan menambah CP CP secara continue harus dilaksanakan dan
pedoman klinis pathway dan protocol di semua area Koordinasi dgn berdasar PPK dan dilaksanakan
dan clinical klinis di gunakan prioritas. Komdis melalui rapat CP.
pathway atau untuk pedoman dalam CP di integrasikan. rapat Komdis.
memberikan asuhan Koordinasikan dgn
protocol klinis
klinik) Komdis
di setiap arean 1. Rumah sakit Monitoring
priritas yang di melaksanakan Evaluasi
tetapkan pedoman klinis (100 %)
dan clinical
pathway atau
protocol klinis di
setiap arean
prioritas yang di
tetapkan
14 Pimpinan klinis ( pedoman praktek Sosialisasi PPK dan Melaksanakan Audit PPK dan CP telah
dapat klinik dan clinical CP. klinis CP. mengurangi adanya
menunjukan pathway dan protocol Koordinasi dgn Berkoordinasi dgn varians dari
bagaiamana klinis di gunakan Komdis utk Komdis utk pelayanan.
penggunaan untuk pedoman dalam melaksanakan audit pelaksanaan audit
memberikan asuhan medis. medis.
pedoman klinis, klinik) Sosialisasi hasil
clinical pathway 1. Pimpinan klinis Audit medis.
dana tau dapat menunjukan
protocol klinis bagaiamana
tetntang
 mengurangi penggunaan
adanya variasi pedoman klinis,
dari proses dan clinical pathway
hasil dana tau protocol
klinis tetntang
mengurangi
adanya variasi dari
proses dan hasil
15 Hasil analisis PMKP 4 ( Orang Hasil analisa 1. Hasil analisa 1. Adanya Dilakukan Dr.novita Sudah
dilaporkan dengan pengalaman, dilaporkan kepada PMKP rekomendasi tiap 3 bulan dilaksanakan
kepada mereka pengetahuan dan direktur, yayasan dilaporkan dari direktur tetapi belum
yang ketrampilan cukup kepada direktur dan BPPKNU optimal
bertanggung mengumpulkan dan Hasil rekomendasi dan pemilik 2. Adanya
menganalisis data dari yayasan secara regular perbaikan dari
jawab untuk
secara sistematik) disampaikan tiap 3 bulan unit terkait
melakukan 1. Data dikumpulkan, kepada unit terkait sekali untuk sebagai upaya
tindak lanjut dianalisis dan di diupayakan pelaksanaan
ubah menjadi tindak lanjut dari tindak lanjut
informasi direktur dan dari direktur
yayasan dan BPPKNU
2. Hasil pelaporan
triwulan yang
sudah
direkomendasika
n direktur dan
yayasan
disosialisasikan
kembali ke unit
terkait dalam
upayan untuk
melakukan
tindak lanjut.

16 Hasil analisis Orang dengan RS lebih rutin 1. Dilaksanakan Didapatkan orang Disesuaika Dr.novita Sudah
dilaporkan pengalaman, dalam diklat internal yang berpengalaman, n dengan dilaksanakan
kepada mereka pengetahuan dan melaksanakan secara rutin berpengetahuan, dan jadwal tetapi belum
yang ketrampilan cukup diklat internal sesuai dengan ketrampilan cukup pelatihan optimal
 bertanggung mengumpulkan dan maupun eksternal kebutuhan dalam yang ada.
jawab untuk menganalisis data dalam upaya dimana mengumpulkan data
melakukan secara sistematik) peningkatan mutu melibatkan secara sistematis
tindak lanjut 1. Hasil analisis di RS. Dimana diklat seluruh staff RS serta didapatkan
laporkan kepada eksternal harus yang bertugas bagian direksi untuk
mereka yang dengan narasumber sebagai lebih memahami
bertanggung jawab terstandart. pengumpul data. upaya peningkatan
untuk melakukan 2. Dilaksanakan mutu RS.
tindak lanjut ( diklat eksternal
Lihat TKP 3.4,EP yaitu dari komite
2) PMKP
melakukan
pelatihan-
platihan dengan
narasumber
terstandart agar
bisa
memberikan
diklat internal
dan menganalisa
secara
terstandart juga
3. Mengirimkan
bagian dari
direksi RS untuk
melaksanakan
diklat eksternal
PMKP yang
terstandart guna
upaya
peningkatan
mutu RS.

17 Frekuensi PMKP 4.1 Frekuensi Ditetapkan Penetapan frekuensi Frekuensi analisa November Dr.novita Sudah ada
analisa sesuai dari analisis data di frekuensi analisa analisa data data sesuai dengan 2017 kamus
ketentuan sesuaikan dengan data dicantumkan dalam ketentuan RS indikator RS
proses yang sedang kamus indikator yang tahun 2016
 dikaji dan sesuai beracuan pada SPM
dengan ketentuan yang juga
rumah sakit disesuaikan dengan
1. Frekuensi dari kemampuan RS
analisis data sesuai
dengan ketentuan
rumah sakit

18 Lakukan PMKP 4.2 ( Analisis Membandingkan Melakukan Didapatkan hasil Bulanan, Eny K. Sudah
perbandingan dari proses dilakukan hasil mutu tiap perbandingan data perbandingan data triwulan, dilaksanakan
mutu dari waktu dengan bulan,triwulan,tahu bulanan, triwulan, bulanan, triwulan, tahunan tetapi belum
ke waktu membandingkan nan dan tahunan. dan tahunan yang optimal
secara internal, lebih optimal
membandingkan
dengan RS lain,
membandingkan
dengan standart dan
membandingkan
dengan praktek yang
ada
1. Perbandingan di
lakukan dari waktu
kewaktu di dalam
RS

19 Lakukan ( Analisis dari proses Dilakukan Perbanyak hasil Hasil komper dengan Disesuiaka Dr.novita Baru ada 1
perbandingan dilakukan dengan perbandingan data perbandingan data RS setipe dan jurnal n dengan hasil
dengan RS Lain membandingkan dengan RS setipe dengan RS lain dan yang lebih optimal kemampua perbandingan
secara internal, jurnal n RS data dengan
membandingkan RS setipe yaitu
dengan RS lain, dengan RSU
membandingkan Muhammadiya
dengan standart dan h Ponorogo
membandingkan
dengan praktek yang Sudah ada 1
ada hasil
1. Perbandingan perbandingan
dilakukan dengan dengan jurnal.
RS lain yang
sejenis, bila ada
kesempatan