KOMISI ETIK PENELITIAN KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKDW

DAFTAR TILIK
KELENGKAPAN BERKAS PENGAJUAN
ETHICAL CLEARANCE

No. Urut :__________________________________________________

Hari/Tanggal :__________________________________________________
Nama Peneliti Utama :__________________________________________________
Institusi Peneliti :__________________________________________________
Utama
Judul Penelitian :__________________________________________________

No. Berkas* Kelengkapan**

1 Bukti pembayaran
2 Surat permohonan dari institusi
3 Protokol penelitian
4 CV Peneliti utama
Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari
5
subjek penelitian
6 Informed consent (formulir persetujuan subjek)
7 Ethical Clearance dari institusi lain (bila ada)
8 Kuesioner/ Pedoman wawancara (bila ada)
Proposal penelitian yang sudah disahkan oleh dosen
9
pembimbing dan dosen penguji (dijilid mika)
* Seluruh berkas dibuat rangkap 2 (dua)
** Beri tanda √ jika ada

KEPK FK UKDW_Agustus 2018