BERITA ACARA

SERAH TERIMA OBAT KADALUARSA / RUSAK

NO. : 177 / 442 / Puskesmas.

Pada hari ini Selasa Tanggal 08 Bulan Agustus Tahun 2017.

Kami yang bertanda dibawahini ;

1. Nama : dr. H. ANDRI MM Kes

NIP : 19821229 201101 1 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Losarang

2. Nama : SURYATNO S.Si Apt.

NIP : 19650323 198603 1 010
Jabatan : Kepala UPTD Farmasi Dinas Kesehatan
kabupaten Indramayu.

Berdasarkan hasil Pemeriksaan / Penelitian Obat Kadaluarsa / Rusak. Telah melakukan

serah Terima obat-obatan tersebut. Sebagai mana terdaftar terlampir, untuk ditindak
lanjuti sesuai dengan peraturan Perundang undangan yang berlaku.
Demikian Berita Acara ini dibuat menurut kesdaan yang sebenarnya sebanyak 3 ( Tga )
rangkap untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Indramayu, 08 Agustus 2017

Yang menerima Kepala UPT Puskesmas Losarang
Kepala UPTD Farmasi
Dinas Kesehatan
kabupaten Indramayu

SURYATNO S.Si Apt dr. H. ANDRI MM Kes.

NIP : 19650323 198603 1 010. NIP : 19821229 201101 1 002.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu

dr. H. DEDEN BONI KOSWARA. MM

NIP : 19740110 200212 1 008