PEDOMAN MUTU PUSKESMAS AIR MANJUTO

KABUPATEN MUKOMUKO

BAB I
PENDAHULUAN

LATAR BELAKANG

Pembangunan kesehatan yang dilakukan secara desentralisasi, kebijakan

Pemberlakuan Otonomi Daerah pada hakekatnya memberikan mandat kepada Pemerintah
Daerah untuk dapat menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dengan
sebaik-baiknya. Dengan Kewenangan yang telah dimiliki saat ini, pemerintah daerah lebih
tanggap terhadap kebutuhan kesehatan pada masyarakat yang berada di daerah.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi-tingginya, sebagai investasi bagi pembangunan sumber daya manusia yang
produktif secara sosial dan ekonomis.
Sesuai Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
disebutkan bahwa pemerintah bertanggung jawab merencanakan, mengatur,
menyelenggarakan, membina, dan mengawasi penyelenggaraan upaya kesehatan yang
merata dan terjangkau oleh masyarakat. Pemerintah juga bertanggung jawab
memberdayakan dan mendorong peran aktif masyarakat dalam segala bentuk upaya
kesehatan.
Puskesmas Air Manjuto merupakan fasilitas pelayanan kesehatan penyelenggara
upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, pemerintah daerah, dan/atau masyarakat. Upaya kesehatan
diselenggarakan dalam bentuk kegiatan dengan pendekatan promotif, preventif, kuratif, dan
rehabilitatif yang dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan.
Dalam rangka pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan masyarakat, maka disusun
Pedoman Mutu Puskesmas Air Manjuto. Pedoman mutu ini sebagai dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan di wilayah Puskesmas Air Manjuto. Pada
Pedoman mutu ini disampaikan pula gambaran umum tentang derajat kesehatan dan
lingkungan, upaya kesehatan masyarakat/perorangan dan situasi sumber daya kesehatan.
Pedoman mutu Puskesmas Air Manjuto ini diharapkan dapat bermanfaat dalam
mendukung sistem manajemen kesehatan yang lebih baik dalam rangka pencapaian Visi
Puskesmas Air Manjuto yaitu “Terwujudnya pelayanan kesehatan yang bermutu menuju
masyarakat MUKOMUKO yang mandiri, berdaya saing dan berkeadilan di wilayah Pusat
Kesehatan Masyarakat Air Manjuto” dan selanjutnya dapat digunakan untuk dasar
pelaksanaan Program di Puskesmas Air Manjuto.

PROFIL PUSKESMAS AIR MANJUTO

Puskesmas Air Manjunto terletak di desa Agung Jaya Kecamatan Air Manjuto
Kabupaten Muko muko. Dengan jarak 15 km ke Ibukota Kabupaten dan 300 km ke Ibukota
Propinsi. Wilayah kerja pada mulanya terdiri dari 5 (Lima) desa, dengan pemekaran
Kecamatan menjadi 8 (delapan) Desa yang semuanya eks transmigrasi yang penempatannya
sudah berkisar 25 (Dua puluh lima) sampai dengan 26 (Dua puluh enam) tahun terdiri dari :

1. Desa Manjunto Jaya (SP.I Air Manjunto)

2. Desa Sinar Jaya (Pemekaran Desa Manjunto)
3. Desa Pondok Makmur (SP.II Air Manjunto)
4. Sido Makmur (Pemekaran Desa Pondok Makmur)
5. Desa Tirta Makmur (SP.V Air Manjunto)
6. Desa Tirta Mulya (Pemekaran Desa Tirta Makmur)
7. Agung Jaya (SP.VI Air Manjunto)
8. Kota Praja (Pemekaran Desa Agung Jaya)

Batas Wilayah kerja :

 Utara dengan Desa Lubuk Pinang wilayah kerja Puskesmas Lubuk Pinang

 Selatan dengan Desa Pondok Kopi wilayah kerja Puskesmas Teras Terunjam

 Timur dengan Desa Talang Petai wilayah kerja Puskesmas Lalang Luas

 Barat dengan Desa Lubuk Sanai wilayah kerja Puskesmas Lubuk Sanai

MOTTO & JANJI PELAYANAN

“ Anda sehat kami puas“ “Pelayan Kami cepat , Tepat Dan bersahabat “

 Visi : Terwujudnya Puskesmas Air Manjuto sebagai pusat pelayanan kesehatan

yang berkualitas, profesional, menjunjung tinggi nilai-nilai
kemanusiaan,menghasilkan pelayanan yang memuaskan.
 Misi :
1. Ikut menggerakan pembangunan berwawasan kesehatan
2. Menciptakan suasana kerja yang harmonis, disiplin dan bertanggung jawab.
3. Memberikan pelayanan kesehatan dasar sesuai standar.
4. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan
sehat.
5. Mendukung terciptanya Puskesmas yang terakreditasi.

 Tata Nilai Puskesmas Air Manjuto

Nilai-nilai yang mendukung penerapan motto di Puskesmas Air Manjuto adalah :
 Profesional : Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan
pelayanan kesehatan yang terbaik.
 Berinovasi : Memiliki kemampuan untuk bekerja mandiri dengan ide-ide
kreatif serta memberi terobosan bagi peningkatan pelayanan kesehatan.
 Akuntabel : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan
standar pelayanan yang ditetapkan, dapat diukur dan dipertanggung
jawabkan.
 Ramah : Memiliki sifat yang sopan santun kepada masyarakat dan
rekan kerja.
 Malu : Memiliki budaya malu datang terlambat dan tidak
melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
Data keadaan Penduduk.

Jumlah Penduduk terdiri dari 2984 KK, Jumlah jiwa 10983 dengan perincian penduduk
Laki-laki 5650 jiwa dan jumlah penduduk perempuan 5333 jiwa.

Keadaan Lingkungan
Luas wilayah kerja Puskesmas Air Manjunto 69,15 km, terdiri dari 53,4 % daratan, 29,7 %
bergelombang dan 16,9 % tanah rawa/gambut. Sumber air minum dari sumur gali, tempat
buang air besar mayoritas WC cemplung, perumahan penduduk sebagian besar tidak
permanen dan berlantai tanah.

Tingkat Pendidikan
 Universitas : 3,6 %
 AK/Diploma : 3,1 %
 SLTA/MAN : 17,0 %
 SLTP/MTSN : 24,4 %
 SD/MI : 28,5 %
 Tidak/belum tamat SD : 15,1 %
 Tidak/belum pernah sekolah : 7,5 %

Pekerjaan
Pekerjaan penduduk mayoritas adalah petani yang berkisar 85 %.

Sunber daya Tenaga

 Dokter Umum : 2 orang
 Sarjana Kesehatan Masyarakat : 2 orang
 Bidan Puskesmas : 10 orang
 Bidan Desa : 8 orang
 Perawat laki-laki : 6 orang
 Perawat Perempuan : 10 orang
 Perawat gigi : 1 orang
 Sanitarian : 0 orang
 Honorer/TKS : 08 orang

Sumber Daya Sarana dan Prasarana

 Puskesmas : 1 buah
 Puskesmas Pembantu : 3 buah
 Poskesdes : 3 buah
 Polindes : 0 buah
 Pusling : 1 buah
 Kendaraan roda 2 : 11 buah
 Pola penyakit rawat jalan di Puskesmas Air Manjuto Berdasarkan Data
10 Besar Penyakit Tahun 2015 adalah:

JUMLAH
NO JENIS PENYAKIT LAKI-LAKI PEREMPUAN JUMLAH %

1 2 3 4 5 6

1 Ispa 1663 1581 3244 40,13

2 Gastritis 535 535 1070 13,24
3 Hypertensi 472 363 835 10,33
4 Febris 370 439 809 10,01
5 Reumatic 330 379 709 8,77
6 Penyakit kulit alergi 210 236 446 5,52
7 Diare 169 227 396 4,90
8 Kecelakaan dan ruda paksa 161 123 284 3,51
9 Diabetes melitus 57 152 209 2,59
10 Astma 50 31 81 1,00

JUMLAH 4017 4066 8083 100,00

Grafik Sepuluh Besar Penyakit Puskesmas Air Manjuto

Tahun 2015

Faringitis Akut 876

Gangguan Perkembangan dan Erupsi… 909
Nyeri kepala 1,013
Karies Gigi 1,069
Gangguan lain pada jaringan otot 1,152
Dispepsia 1,274
Jumlah
Diabetes Mellitus (NIDDM) 1,549
Hipertensi primer 3,724
Penyakit Pulpa dan jaringan periapikal 4,886
Common Cold/Nasopharyngitis Akut 5,994

0 1,000 2,000 3,000 4,000 5,000 6,000

 STRUKTUR ORGANISASI

Kepala
Puskesmas

Kepala Sub. Bagian Tata

Usaha

Sistem Informasi Kepegawaian Rumah Tangga Keuangan

UKM Essensial dan UKM Pengembangan UKP Jejaring Fasyankes

Keperawatan

Promosi Kesehatan Gigi Pemeriksaan Penunjang Puskesmas

Kesehatan Masyarakat Umum Pembantu
Pelayanan
Kesehatan Kesehatan Pemeriksaan Gigi Puskesmas
Obat
Lingkungan Lansia dan Mulut Keliling
Pelayanan
KIA dan KB KIA, KB dan Bidan Desa
Laboratorium
Yanmas Imunisasi Jejaring FKTP
IVA
Gizi Masyarakat Gawat Darurat
P2M Terbatas
Perkesmas Gizi Klinis
(PHN) Konsultasi
Psikologi
Konsultasi
Sanitasi
 TARGET
Target pencapaian kinerja Puskesmas Air Manjuto tahun 2015 adalah sebagai berikut

Pencapaian
NO JENIS PELAYANAN NO Uraian SPM Target (%) Tahun 2015
(%)
I Upaya Kesehatan Ibu 1 Cakupan kunjungan ibu hamil K-1 100 103
dan Anak serta
Keluarga Berencana
2 Cakupan kunjungan ibu hamil K-4 97 99

Cakupan komplikasi kebidanan

3 1 1
yang ditangani

4 Cakupan pelayanan nifas 90 90

5 Ibu hamil resiko tinggi yang dirujuk 100 100

Cakupan neonatus dengan

6 100 100
komplikasi yang ditangani

Cakupan balita yang sudah

7 Stimulasi Deteksi Intervensi Dini ≥98 101
Tumbuh Kembang (SDIDTK)

Cakupan anak pra sekolah yang

8 sudah Stimulasi Deteksi Intervensi 100 104
Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)

9 Cakupan kunjungan neonatus 90 89

Cakupan pertolongan persalinan

10 oleh tenaga kesehatan yang 96 99
memiliki kompetensi kebidanan

Cakupan kunjungan neonatal (KN

11 94 89
Lengkap)

Cakupan peserta Keluarga

13 84 84
Berencana (KB) aktif

Cakupan pelayanan anak balita

14 91 120
(12-59 bln)

II Upaya Perbaikan Gizi

Masyarakat
Tingkat partisipasi balita datang
1 menimbang ke posyandu satu 84 83
bulan sekali (D/S)

Cakupan balita gizi buruk

2 100 100
mendapat perawatan

Cakupan bayi yang dapat Air Susu

3 80 88
Ibu (ASI) eksklusif 6 bulan
 Cakupan bayi (6-11 bln) yang diberi
4 ≥95 100
kapsul Vitamin A dosis tinggi 1 kali

Cakupan balita gizi kurang

5 100 100
mendapat perawatan

Cakupan anak balita( 12 - 59 bulan)

6 yang diberi kapsul Vitamin A 2 kali 98 102
per tahun

Cakupan keluarga sadar gizi

7 65 87
(kadarzi)

8 Ibu nifas mendapat Vitamin A ≥95 94

Ibu hamil mendapat tablet Besi (Fe)

9 97 99
90 tablet

Cakupan pemberian makanan

pendamping Air Susu Ibu (ASI)
10 90 100
pada anak usia 6-24 bulan keluarga
miskin

III Upaya Pencegahan

Penyakit Cakupan desa/kelurahan Universal
1 100 100
Child Immunization (UCI)

Cakupan Bulan Imunisasi Anak

2 Sekolah (BIAS) campak kelas 1 95 99
Sekolah Dasar (SD)

IV Upaya pemberantasan
penyakit Cakupan desa/kelurahan
Mengalami Kejadian Luar Biasa
1 100 100
(KLB) yang dilakukan penyelidikan
< 24 jam

Cakupan penemuan dan

penanganan Acute Flacid Paralysis
2 ≥2 50
(AFP) rate per 100.000 penduduk <
15 tahun

Angka penemuan pasien baru

tuberculosis (TB) Baksil Tahan
3 70 24
Asam (BTA) (+) (Case Detection
Rate/CDR)

Angka kesembuhan (cure rate)

4 penderita tuberculosis (TB) Paru 87 100
Baksil Tahan Asam (BTA) (+)

Cakupan diare ditemukan dan

5 100 100
ditangani
 Cakupan penderita pneumoni
6 balita yang ditemukan dan 100 100
ditangani

Cakupan penanganan kasus

7 100 100
pneumonia pada balita

Cakupan penemuan dan

8 penanganan penderita Demam 100 100
Berdarah Dengue (DBD)

Angka kesakitan Demam Berdarah

9 Dengue (DBD) per 100.000 50 218
penduduk

Cakupan penemuan dan

10 penanganan Kasus infeksi menular 100 100
seksual (IMS)

Angka Kejadian Ikutan Pasca

11 100 100
Imunisasi (KIPI) yang ditangani
V Upaya Penyehatan
Lingkungan Cakupan rumah/bangunan bebas
1 95 91
jentik nyamuk aedes aegypti

Cakupan Tempat-Tempat Umum

2 (TTU) yang memenuhi syarat 90 95
sanitasi

Cakupan rumah tangga pengguna

3 ≥95 100
air bersih

Cakupan Tempat Pengolahan dan

4 Penjualan Makanan yang 75 85
memenuhi syarat sanitasi

Cakupan rumah tangga yang

5 85 97
menggunakan jamban sehat

Cakupan rumah yang mempunyai

6 Sarana Pembuangan Air Limbah 95 75
(SPAL)
Proporsi rumah tangga dengan
7 80 100
akses air minum layak
Tata kelola limbah medis dan non
8
medis

1. TPS limbah medis padat dengan

100 100
tempat khusus dan strategis

2. Tempat limbah medis cair

dengan septic tank/bak penampung 100 100
yang sehat

4. Mobilisasi/ packing dari masing-

masing ruang pelayanan ke TPS 100 100
khusus tiap hari
 5. Mobilisasi ke tempat
pemusnahan (incenerator) minimal 100 100
1 kali per bulan
6. Pembakaran limbah medis di
100 100
incenerator oleh pihak ketiga
VI Upaya Promosi
Cakupan rumah tangga ber Pola
Kesehatan 1 65 85
Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
2 Cakupan Posyandu Purnama 70 53
3 Cakupan Posyandu Mandiri 30 36
Cakupan penyuluhan narkotika
psikotropika dan zat adiktif (Napza)
dan Human Immunodeficiency
4 15 100
Virus (HIV)/Acquired
Immunodeficiency Syndrome
(AIDS) untuk masyarakat
Cakupan pelayanan kesehatan
5 80 62
dasar pasien masyarakat miskin

Cakupan pelayanan kesehatan

6 100 100
rujukan pasien masyarakat miskin
7 Cakupan desa siaga aktif 80 100
VII Upaya Pengobatan 1 Cakupan rawat jalan 35 96
Rawat Jalan Survey kepuasan pelanggan
2 80 80,12
eksternal
Survey kepuasan pelanggan
3 80 75
internal
Tanggapan terhadap keluhan
4 100 100
pelanggan
Pelayanan konseling (pojok gizi,
5 1 1
pojok laktasi, pojok oralit)
VIII Upaya Kesehatan Cakupan penjaringan kesehatan
Sekolah 1 siswa Sekolah Dasar (SD) dan 100 100
setingkat
Cakupan dokter kecil tingkat
2 100 100
Sekolah Dasar
Cakupan pelayanan kesehatan
remaja (Penjaringan kelas 1
3 Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama 100 100
(SLTP), Sekolah Lanjutan Tingkat
Atas (SLTA)/Setingkat)
IX Upaya Kesehatan Gigi
dan Mulut Cakupan penduduk mendapat
1 pelayanan kesehatan gigi dan 10 10
mulut
XI Upaya pencatatan dan 1 Ketepatan waktu pelaporan
pelaporan Tingkat a. Laporan kegiatan Kesehatan Ibu
Puskesmas (SP2TP) dan Anak (KIA) & Keluarga 92
Berencana (KB)
b. Laporan kegiatan gizi 92
c. Laporan kegiatan imunisasi 92
d. Laporan kegiatan pencegahan
92
dan pemberantasan penyakit Tanggal
e. Laporan kegiatan promosi 10 bulan
92
kesehatan berikut-
f. Laporan kegiatan kesling nya 92
g. Laporan Sistem Pencatatan dan
Pelaporan Tingkat Puskesmas 92
(SP2TP)
h. Laporan Pemakaian dan Lembar
92
Permintaan Obat (LPLPO)
i. Laporan kegiatan lansia 92
 j. Laporan kegiatan jiwa 92
k. Laporan kegiatan perkesmas 92
Senin
minggu
l. Laporan surveilans 100
berikut-
nya

m. Laporan kegiatan Gigi/Usaha Minggu I 100

Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) triwulan
berikut-
n. Laporan kegiatan Usaha nya
100
Kesehatan Keluarga (UKK)

STATUS KESEHATAN
Sedangkan untuk keadaan status kesehatan secara umum dapat digambarkan sebagai berikut:
pada tahun 2015 keadaan derajat kesehatan penduduk cukup baik, hal ini dapat dilihat dari
indikator angka kematian ibu melahirkan di Puskesmas Air Manjuto per 100.000 kelahiran hidup
hanya terdapat 1 orang, angka kematian bayi di Puskesmas Air Manjuto terdapat 0 angka
kematian bayi dan balita per 1000 kelahiran hidup dan rata-rata usia harapan hidup penduduk
kabupaten MUKOMUKO berdasarkan Surkesda 2003 untuk laki-laki 72,40 tahun dan perempuan
76,79 tahun. Status gizi balita menunjukan status gizi tahun 2014 baik sebesar 1.601 (85,73%)
dari total 2.153 balita yang ada di wilayah Puskesmas Air Manjuto. Status gizi kurang 9 (0,38%),
dan status gizi buruk 4 (0,16%) berdasarkan perbandingan TB dan Umur Anak sesuai KMS.

KEBIJAKAN MUTU

Puskesmas Air Manjuto menetapkan Kebijakan Mutu :

Sesuai dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas Air Manjuto
Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus untuk
efektifitas Sistem Manajemen Mutu.
Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus menerus.
Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan informasi.
Menetapkan dan meninjau indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien.
Menerapkan Sistem Manajemen Mutu secara efektif dan efesien.

Puskesmas Air Manjuto memastikan Kebijakan Mutu dikomunikasikan dan dipahami

seluruh karyawan serta ditinjau terus menerus agar sesuai kebutuhan.
 PROSES PELAYANAN (PROSES BISNIS)

Audit Mutu
Internal

Kebijakan Mutu
Tinjauan Manajemen

Sasaran Mutu
Penanganan
Tindakan Perbaikan Keluhan
Penempatan dan Pencegahan Pelanggan
Perawatan Pengendalian
Pelatihan SDM dan Mutasi
alat alat ukur
SDM
Pengukuran
Kepuasan
Analis Data
Pelanggan

Ruang Tindakan Ruang Obat

Poli Umum
Penerimaan
pasien Poli Gigi Laborat
Penyerahan Obat/
P Pembayaran Hasil Pemeriksaan/ P
KIA, KB &
e Hasil Konsultasi e
Imunisasi konsultasi Gizi
l l
a a
n n
Konsultasi Sanitasi Rujukan
g g
g g
a a
n Program P2M n

Penerimaan Perbaikan
Pelanggan GIZI Tindakan Pelaporan
masyarakat
Program
Imunisasi

Pengadaan Barang
Seleksi dan
Evaluasi Pengendalian Pelayanan
Pemeriksaan dan Supplier Tidak sesuai
Penerimaan Barang

Penyimpanan
Barang

Pengendalian Dokumen
dan catatan mutu
 RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pedoman mutu ini meliputi: Persyaratan Umum, Persyaratan Dokumen,
Tanggung jawab Manajemen, Manajemen Sumber Daya, Penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
Ruang lingkup penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Air Manjuto mencakup:
Jenis Pelayanan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat terdiri dari :
Upaya kesehatan masyarakat essensial dan keperawatan masyarakat.
Upaya kesehatan masyarakat pengembangan.
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan terdiri dari :
Pelayanan pemeriksaan umum
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Pelayanan KB-KIA
Pelayanan konsultasi gizi
Pelayanan konsultasi sanitasi
Pelayanan kefarmasian
Pelayanan laboratorium
Lokasi
Puskesmas Air Manjuto
Dusun Nogosari Desa Sidokarto Kecamatan Godean MUKOMUKO

Dalam penyelenggaraan UKM dan UKP memperhatikan keselamatan sasaran/pasien

dengan menerapkan manajemen risiko.

TUJUAN

Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Air Manjuto dalam membangun
Sistem Manajemen Mutu baik untuk penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
maupun Upaya Kesehatan Perorangan.

LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah:
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagiaman telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014.
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1999 tentang Pengelolaan Limbah
Bahan Berbahaya Beracun.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1457/MENKES/SK/X/2003 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium
Pusat Kesehatan Masyarakat.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Tenaga Sanitarian.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Bagi Dokter Di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2015 tentang Pelayanan Kesehatan Lingkungan
di Puskesmas.
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktis
Klinis bagi Dokter Gigi.
Peraturan Bupati MUKOMUKO Nomor 52 Tahun 2009 tentang Pembentukan Pusat Kesehatan
Masyarakat.
Peraturan Daerah Kabupaten MUKOMUKO Nomor 12 tahun 2011 tentang Perubahan Atas
Peraturan Daerah Kabupaten MUKOMUKO Nomor 9 Tahun 2009 tentang Organisasi Perangkat
Daerah Pemerintah Kabupaten MUKOMUKO.
Peraturan Bupati MUKOMUKO Nomor 31 Tahun 2009 tentang Struktur Organisasi, penjabaran
Tugas Pokok dan Fungsi, serta Tata Kerja Dinas Kesehatan.
Peraturan Bupati MUKOMUKO Nomor 5.2 Tahun 2009 tentang Pedoman Penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat di Unit Pelayanan Publik di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
MUKOMUKO.
Peraturan Bupati MUKOMUKO Nomor 49 Tahun 2013 tentang Standar Pelayanan Minimal pada
UPT BLUD Pusat Kesehatan Masyarakat di Kabupaten MUKOMUKO.

ISTILAH DAN DEFINISI

Dokumen adalah naskah atau cetakan yang digunakan untuk sebagai bukti keterangan dan
acuan melakukan pekerjaan meliputi Pedoman Mutu, Panduan Kerja Penyelenggaraan Upaya,
Standar Prosedur Operasional, Kerangka Acuan Kegiatan dan dokumen pendukung lainnya.
Efektif adalah tindakan atau usaha yang dapat membawa hasil atau berhasil guna.
Efisien adalah berdaya guna, tepat atau sesuai untuk mengerjakan (menghasilkan) sesuatu
(tidak membuang-buang waktu, tenaga, biaya).
Indikator mutu adalah sesuatu yg dapat memberikan (menjadi) petunjuk atau keterangan
terhadap kualitas.
Kebijakan mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen organisasi tentang
komitmen organisasi dalam memperhatikan dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam
aktifitas keseharian organisasi.
Kepuasan pelanggan adalah suatu tanggapan perilaku pelanggan/konsumen berupa evaluasi
purna beli terhadap suatu barang atau jasa yang dirasakan dibanding dengan harapan
pelanggan/konsumen.
Ketidaksesuaian adalah tidak terpenuhinya suatu persyaratan.
Kuratif adalah menolong menyembuhkan (penyakit dsb).
Pasien adalah orang sakit atau seseorang yang mendapatkan pelayanan medis.
Pedoman adalah ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan.
Pelanggan adalah orang atau masyarakat yang menggunakan jasa pelayanan secara tetap.
Persyaratan adalah harapan atau kebutuhan yang dapat berupa ketetapan, kebiasaan atau
kewajiban, baik yang dinyatakan ataupun tidak dinyatakan.
Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terselenggaranya suatu
proses.
Preventif adalah bersifat mencegah agar tidak terjadi sesuatu yang tidak diinginkan.
Promotif adalah bersifat memajukan atau meningkatkan.
Proses adalah urutan pelaksanaan atau kejadian yang terjadi secara alami atau didesain,
mungkin menggunakan waktu, ruang, kehlian atau sumber daya lainnya, yang menghasilkan
suatu hasil. Definisi lain dari proses adalah serangkaian kegiatan yang saling terkait atau
berinteraksi, yang mengubah input menjadi output.
Rehabilitatif adalah berkenaan dengan pemulihan pada keadaan semula.
Rekaman adalah hasil dokumentasi dari kegiatan atau proses yang disimpan.
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dan bahan untuk mencapai
maksud atau tujuan dari suatu proses produksi.
Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian agar tidak
terulang lagi.
Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi ketidaksesuaian
agar tidak terjadi (mencegah sebelum terjadi).
 BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

PERSYARATAN UMUM

Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).
Kepala Puskesmas :
Menetapkan Sistem Manajemen akreditasi Puskesmas.
Terhadap keputusan strategis untuk pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
Memastikan Standar pelayanan Minimal disetiap proses yang ada didalam proses bisnis.
Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan da informasi yang
dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
Penanggung jawab Managemen Mutu :
Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas.
Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu ini
dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
Kepala Sub. Bag. Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP dan Penanggung jawab Program :
Menerapkan dan memelihara sistem yang berada dibawah tanggng jawabnya.
Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait dengan unit
masing-masing.
Melakukan tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan terus
menerus.

Puskesmas Air Manjuto menetapkan, mendokumentasikan, menerapkan, memelihara dan

memperbaiki secara berkesinambungan sesuai standar akreditasi Puskesmas :
Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan aplikasinya.
Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses bisnis.
Menetapkan kriteria dan metode yang diperlukan untuk memastikan bahwa baik
operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.
Memastikan tersedianya Sumber Daya dan informasi yang diperlukan untuk mendukung
operasi dan pemantauan proses.
Memantau, mengukur dan menganalisa proses - proses.
Menerapkan tindakan yang diperlukan untuk mencapai hasil sesuai dengan yang
direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.
 Puskesmas Air Manjuto melakukan proses pengendalian subkontraktor dengan cara melakukan
kerjasama dengan pihak ketiga.
Sistem mutu Puskesmas disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan, yang
meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan,
kejelasan penanggungjawab, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan
yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun,
pelaksanaan pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai,
monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

PERSYARATAN DOKUMEN

Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam

penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi di Puskesmas Air Manjuto MUKOMUKO.
Kepala Puskesmas :
Menetapkan Kebijakan Mutu.
Mengesahkan Pedoman Mutu dan Standar Prosedur Operasional.
Penanggung jawab Managemen Mutu :
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Pengendalian Dokumen dan Prosedur
Pengendalian Catatan Mutu.
Memastikan efektifitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai persyaratan Akreditasi
Puskesmas.
Kepala Sub. Bag. Tata Usaha dan Penanggung jawab Program :
Menyusun dan mengendalikan Standar Prosedur Operasional dan dokumen lain yang berkaitan
dengan aktivitas yang berada di bawah tanggung jawabnya, termasuk aktifitas perubahannya.
Memelihara Catatan Mutu.

Puskesmas Air Manjuto menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen

yang dipersyaratkan oleh sistem akreditasi Puskesmas.
1. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Air Manjuto :
Tingkat 1:
Kebijakan Mutu

Dokumen yang berisi penetapan pimpinan pada tataran strategis atau bersifat
garis besar ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.
Pedoman mutu
Dokumen yang berisi ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan dan
dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Tingkat 2:
Panduan dan Kerangka Acuan Kegiatan

Dokumen yang menguraikan petunjuk dan acuan kerja dalam melakukan

suatu kegiatan
 Tingkat 3 :
Standar Prosedur Operasional

Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas

Tingkat 4 :
Formulir dan Rekaman
Dokumen yang termasuk dalam tingkat empat ini adalah catatan mutu sebagai bukti
pelaksanaan aktivitas.
Menetapkan mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk identifikasi, penerbitan,
pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.
Menetapkan mengendalikan rekaman untuk penyimpanan, perlindungan, pengambilan
masa simpan dan pemusnahan catatan mutu .

PENGENDALIAN DOKUMEN

Pedoman ini mencakup pengendalian dokumen internal dan eksternal yang meliputi
proses usulan perubahan/penambahan dokumen, pembuatan draft dokumen, pembahasan
dokumen, penyusunan dokumen, pemeriksaan dan persetujuan dokumen, percetakan
dokumen, pendistribusian dokumen, penarikan dokumen lama, pengidentifikasian atau
penyimpanan dokumen serta pemberitahuan kepada karyawan tentang dokumen baru.

Definisi
Dokumen Eksternal adalah dokumen diluar organisasi Puskesmas Air Manjuto yang dijadikan
acuan untk melakukan suatu pekerjaan.
Dokumen terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya berdasarkan Daftar Pemegang
Dokumen. Apabila terjadi revisi, maka nama-nama yang tercantum dalam Daftar Pemegang
Dokumen tersebut akan diberikan revisi terakhir tersebut.
Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang pendistribusiannya diluar Daftar Pemegang
Dokumen dan jika terjadi revisi tidak akan diberikan revisi terakhir.
Masterlist Dokumen adalah daftar dokumen dan data yang berlaku.

Dokumen yang dikendalikan adalah dokumen internal Keputusan Kepala Puskesmas,

Pedoman Mutu, Standar Prosedur Operasional dan dokumen eksternal (Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah, dll). Puskesmas memiliki masterlist dokumen baik untuk
dokumen internal maupun dokumen eksternal serta Daftar Pemegang Dokumen untuk
mengendalikan pendistribusian dokumen. Dokumen-dokumen tersebut diperiksa dan
disetujui Kepala Puskesmas sebelum diterbitkan. Dokumen yang berlaku di Puskesmas Air
Manjuto ditandai dengan logo Puskesmas Air Manjuto, jenis dokumen, nama dokumen,
nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit dan penjelasan keabsahan dokumen. Dokumen
eksternal dalam bentuk hardcopy dikendalikan dengan pemberian stempel “Eksternal”.
Dokumen eksternal dalam bentuk softcopy dikendalikan dengan mencantumkan dalam
masterlist dokumen eksternal.
Metode penomoran dokumen, ditetapkan sebagai berikut:
Keputusan Kepala Puskesmas :

188.4/X/YYY/SK/Ka.Pusk/ZZZZ
188.4 : menyatakan nomor keputusan sesuai tata naskah
X : menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi Puskesmas
YYY : menyatakan nomor dokumen
SK : menyatakan Surat Keputusan
Ka.Pusk : menyatakan Kepala Puskesmas
ZZZZ : menyatakan tahun terbit
Dokumen Pedoman Mutu :

PM/PGD II
PM : menyatakan dokumen Pedoman Mutu
PGD II : menyatakan Puskesmas Air Manjuto
Dokumen Standar Prosedur Operasional :
XXX/SPO/Y/ZZZ

XXX : menyatakan nomor SPO

SPO : menyatakan Standar Prosedur Operasional
Y : menyatakan nomor bab pada Instrumen Akreditasi Puskesmas
ZZZ : menyatakan Upaya
XXX/SPO/YYY

XXX : menyatakan nomor SPO

SPO : menyatakan Standar Prosedur Operasional
YYYY/YYY/YY : menyatakan program atau unit pelayanan
Mencakup:
PDF = Pendaftaran
KSR = Kasir
BPU = Balai Pengobatan Umum
BPG = Balai Pengobatan Gigi
KIA = Kesehatan Ibu Anak
KB = Keluarga Berencana
IMN = Imunisasi
KGZ = Konsultasi Gizi
KSN = Konsultasi Sanitasi
PSI = Konsultasi Psikologi
LAB = Laboratorium
PMB = Pemeliharaan Barang
PKM = Keperawatan Masyarakat
SVL = Surveylan
DSA = Desa Siaga Aktif
LAN = Lansia
JIW = Jiwa
PRO = Promosi Kesehatan
IND = Indra
UKS = Usaha Kesehatan Sekolah
UKGM = Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat
Rencana Management Mutu

RMM-XX
RMM : menyatakan Rencana Management Mutu
XX : menyatakan nomor urut

Rencana Mutu Pelayanan

RMP-XX
RMP : menyatakan Rencana Mutu Pelayanan
 XX : menyatakan nomor urut

Dokumen Asli Disimpan secara hardcopy kemudian didistribusikan sesuai dengan

Daftar Pemegang Dokumen setelah lebih dahulu dibubuhi stempel “DOKUMEN
TERKENDALI”. Dokumen kertas yang beredar diluar Puskesmas Air Manjuto dan atau tidak
tercantum dalam Daftar Pemegang Dokumen dan atau tidak mempunyai tanda stempel asli
“DOKUMEN TERKENDALI”, maka dokumen tersebut merupakan “DOKUMEN TIDAK
TERKENDALI”. Dokumen kertas yang tidak berlaku dapat langsung dimusnahkan.
Dokumen eksternal dikendalikan oleh setiap unit/program dan dicatat ke dalam daftar
dokumen eksternal serta jika terjadi updating dokumen, maka akan dilakukan oleh
unit/program masing-masing. Pemusnahan dokumen kertas dapat dilakukan dengan cara
penghancuran. Persetujuan/penetapan dokumen Keputusan Kepala Puskesmas, Pedoman
Mutu dan Standar Prosedur Operasional dilakukan oleh Kepala Puskesmas.
Usulan Perubahan/Penambahan Dokumen
Karyawan terkait
Memberikan usulan untuk melakukan perubahan/penambahan dokumen dengan menggunakan
formulir Usulan Perubahan Dokumen.
Meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab
Unit/Program mengenai usulan perubahan/penambahan dokumen tersebut.
Penanggung jawab Manajemen Mutu atau Penanggung jawab Unit/Program
Memutuskan untuk menyetujui atau tidak usulan perubahan atau penambahan dokumen.
Jika setuju maka memberikan persetujuan atau usulan perubahan/penambahan dokumen
dengan menandatangani form Usulan Perubahan/Penambahan dokumen.
Jika tidak setuju maka memberikan penolakan terhadap usulan perubahan/penambahan
dokumen.

PENGENDALIAN CATATAN MUTU

Pedoman ini bertujuan untuk menerangkan proses pengendalian catatan mutu di

Puskesmas Air Manjuto sehingga setiap catatan mutu dapat diakses dengan mudah serta
tersimpan sesuai masa retensi. Catatan mutu digunakan sebagai bukti kesesuaian terhadap
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Definisi
Catatan Mutu adalah catatan yang dibutuhkan oleh Sistem Manajemen Mutu yang harus
ditetapkan dan dipelihara sebagai bukti kesesuaian terhadap persyaratan dan efektifitas
penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Daftar Catatn Mutu adalah daftar yang berisikan informasi tentang identifikasi, lokasi
penyimpanan, metode penyimpanan, dan mas berlaku catatan mutu.
Metode penomoran Catatan Mutu yaitu:
Catatan Mutu pada Pelayanan Klinis
F-YN-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
YN : menyatakan Pelayanan Klinis
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tata Usaha
F-TU-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
TU : menyatakan Tata Usaha
XX : menyatakan nomor urut
Catatan Mutu pada Tim Mutu
F-TM-XX
F : menyatakan Form Catatan Mutu
 TU : menyatakan Tim Mutu
XX : menyatakan nomor urut

Pemusnahan Catatan Mutu dapat dilakukan dengan cara penghancuran. Kepala Sub.
Bagian Tata Ushaa atau Penanggung jawab UKP/UKM mengidentifikasi dan mendata
catatan mutu yang akan diarsip ke dalam Daftar Catatan Mutu lalu menyampaikan salinan
Daftar Catatan Mutu kepada Penanggung jawab Manajemen Mutu. Penanggung jawab
unit/program menyimpan Catatan Mutu dan memeriksa Catatan Mutu jika melewati masa
berlaku, maka meminta persetujuan Penanggung jawab Manajemen Mutu untuk melakukan
pemusnahan. Jika terjadi kerusakan (ketidaksesuaian) pada catatan mutu, maka mengisi
formulir Laporan Ketidaksesuaian dan Penyelesaiannya (LKP) lalu melakukan tindakan
perbaikan.

TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

KOMITMEN MANAJEMEN

Pedoman ini menjelaskan komitmen manajemen untuk pengembangan dan

penerapan Sistem Manajemen Mutu Akreditasi Puskesmas di Puskesmas Air Manjuto.
Kepala Puskesmas Air Manjuto :
Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu.
Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala.
Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan pelayanan telah
dipahami oleh pihak terkait.
Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di dalam Sistem
Manajemen Mutu.
Penanggung jawab Manajemen Mutu :
Memastikan kebijakan mutu dipahami oleh karyawan.
Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat Tinajuan Manajemen dan
minimal dilaksanakan dua kali dalam satu tahun.
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM/UKP mensosialisasikan kebijakan mutu
kepada karyawan terkait.

Puskesmas Air Manjuto memiliki komitmen terhadap pengembangan,

penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya dengan cara:
Mengkomunikasikan kepada penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan
persyaratan lain.
Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas Air Manjuto dan memastikan indikator mutu dan
sasaran keselamatan pasien dipenuhi.
Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya manusia,
peralatan kesehatan & pengobatan, obat-obatan, dan infrastruktur.

FOKUS PADA SASARAN/PELANGGAN

Pedoman ini menjelaskan tentang fokus Puskesmas terhadap kebutuhan dan

keingginan pelanggan/sasaran pada penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Air
Manjuto.
Kepala Puskesmas :
Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan tujuan tercapainya
kepuasan pelanggan.
Penanggung jawab Manajemen Mutu :
 Mensosialisasikan persyaratan pelanggan kepada karyawan melalui rapat.
Penanggung jawab UKP/UKM:
Memberi masukan tentang kebutuhan dan harapan pelanggan kepada Kepala Puskesmas.
Memastikan persyaratan pelanggan dipenuhi.
Memastikan semua kegiatan yang dilaukan karyawan adalah untuk memenuhi kepuasan
pelanggan.

Pelanggan Puskesmas Air Manjuto adalah masyarakat/sasaran program dan

pasien/penggunjung yang datang ke Puskesmas Air Manjuto dengan tujuan untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Lingkup Pelayanan Puskesmas Air Manjuto.
Puskesmas memastikan bahwa persyaratan pelanggan dan dipenuhi dengan tujuan untuk
meningkatkan kepuasan pelanggan.

1. KEBIJAKAN MUTU
Pedoman ini menjelaskan Kebijakan Mutu Puskesmas Air Manjuto dalam penerapaan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Air Manjuto.
1.1. Kepala Puskesmas mengesahkan Kebijakan Mutu.
1.2. Kepala Su. Bagian Tata Usaha memastikan pelaksanaan aktivitas yang berada
dibawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan Mutu Puskesmas.
1.3. Penanggung jawab UKP dan UKM memeriksa, meninjau dan memberi masukan
mengenai kebijakan mutu Puskesmas Air Manjuto serrta pelaksanaan aktivitas yang
berada di bawah tanggung jawabnya sesuai dengan Kebijakan mutu Puskesmas.
1.4. Penanggung jawab ManajemenMutu menyiapkan dan mensosialisasikan Kebijakan
mutu Puskesmas.

PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN KINERJA/MUTU

Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas Air Manjuto.
Kepala Puskesmas
Mengesahkan Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien disetiap Unit pelayanan.
Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutu disetiap unit pelayanan untuk mencapai
Indikator Mutu dan Sasaran Keselamatan Pasien yang telah ditetapkan.
Menetapkan indikator dan terget pencapaian kinerja dengan pencapaian Standar Pelayanan
Minimal.
Penanggung jawab Manajemen Mutu
Memastikan rencana manajemen mutu dilaksanakan oleh masing-msing unit pelayanan sesuai
dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
Memastikan rencana program dilaksanakan oleh masing-masing program sesuai dengan tujuan
dan sasaran Puskesmas.
Penanggung jawab UKP
Menyusun rencana manajemen mutu sesuai Indikator Mutu dan Sasaran Keselamtan Pasien.
Melaksanakan rencaa manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang direncanakan.
Memantau pelaksanaan rencana manajemen mutu di unit kerjanya.
Penanggung jawab UKM
Menyusun rencana program sesuai indikator dan terget pencapaian Standar Pelayanan Minimal.
Melaksanakan rencana program sesuai dengan batas waktu yang direncanakan.
Memantau pelaksanaan rencana program di masing-msing program.

Pada perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu

Kepala Puskesmas menetapkan, melaksanakan dan memelihara Rencana Manajemen Mutu
untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan Puskesmas. Rencana
Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada setiap fungsi yang
berhubungan dalam Puskesmas.
Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.

Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemn jika ada perubahan pada
aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau adanya aktivitas
Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
Sasaran kinerja ditetapkan berdasarkan standar pelayanan minimal yang meliputi
indikator-indikator penyelenggaraan Upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta
upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan
keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi:
Penilaian dan peningkatan kinerja baik Upaya Kesehatan Masyarakat maupun Upaya Kesehatan
Perorangan.
Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien.
Penerapan manajemen risiko pada area prioritas.
Penilaian kontrak/kerjasama pihak ketiga.
Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
Peningkatan mutu pelayanan laboratorium.
Peningkatan mutu pelayanan obat.
Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien.

TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI

Pedoman ini menjelaskan tangung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Air Manjuto.
Kepala Puskesmas

1.1. Mengesahkan Struktur Organisasi, menunjuk Penanggung jawab Manajemen Mutu

dan menyediakan sumber daya yang diperlukan.
1.2. Memastikan bahwa tanggung jawab dan wewenang dikomunikasikan ke
pelaksanakan terkait di dalam Puskesmas.
1.3. Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang.
Penanggung jawab Manajemen Mutu

1.4. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab berdasarkan persyaratan yang

ditetapkan.
1.5. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang diperlukannya.
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM

1.6. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
1.7. Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya melaksanakan tugas sesuai
dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.
1.8. Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang kegiatan penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
Penanggung jawab Program/Unit Pelayanan

1.9. Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan sistem yang berada
dibawah tanggung jawabnya.
 1.10. Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisa proses yang terkait
dengan unit masing-masing.
1.11. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
Karyawan

1.12. Menerapan dan memeliharaan sistem manajemen mutu sesuai standar

akreditasi Puskesmas.
1.13. Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan
perbaikan terus menerus.
1.14. Memahami persyaratan pelanggan Puskesmas.

Adapun kebijakan mengenai tanggung jawab, wewenang dan komunikasi di Puskesmas

Air Manjuto, yaitu :
Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber daya
untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang
memiliki tanggung jawab dan wewnang :
Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu Puskesmas ditetapkan,
diimplementasikan, dan dipelihara.
Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas.
Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.
Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan Manajemen
Mutu Puskesmas, sesuai alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-posisi yang ada pada
struktur organisasi.

TINJAUAN MANAJEMEN
Pedoman ini mencakup pelaksanan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistem Manajemen
Mutu sesuai kriteria Akreditasi Puskesmas.
Kepala Puskesmas
Megikuti Rapat Tinajuan Manajemen.
Memutuskan hal-hal yang dibahas dalam Rapat Tinajuan Manajemen.
Penanggung jawab manajemen mutu
Memimpin Rapat Tinajuan Manajemen.
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinajuan Manajemen.
Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan Rapat Tinajuan Manajemen.
Kepala Sub Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta Penaggung jawab
unit/program
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
Kepala Puskesmas Air Manjuto menetapkan dan melaksanakan Tinjauan Manajemen sekurang-
kurangnya dua kali setahun dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan cara:
Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan
kesesuaian, kecukupan dan efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.
Masukan atau agenda tinjauan manajemen meliputi:
Hasil audit internal dan eksternal.
Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan).
 Kinerja proses dan kesesuaian pelayanan.
Pembahasan kebijakan mutu.
Pencapaian indikator mutu dan sasaran keselamatan.
Status tindakan perbaikan dan pencegahan yang dilakukan.
Tindak lanjut tehadap hasil tinjauan manajemen sebelumnya.
Perubahan yang berdampak pada sistem manajemen mutu dan lingkungan.
Peluang untuk peningkatan.
Keluaran tinjauan manajemen meliputi :
Perbaikan dari efektivitas Sistim Mnajemen Mutu
Perbaikan pelayanan yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
Sumber daya yang dibutuhkan
Memastikan hasil-hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.

MANAJEMEN SUMBER DAYA

PENYEDIAAN SUMBER DAYA

Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas Air Manjuto.
Kepala Puskesmas
Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan untuk memelihara sistem manajemen
mutu.
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta Penanggung jawab
Program/Unit Pelayanan

1.1. Memantau dan mengevaluasi kebutuhan sumber daya pada masing-masing unit.
Puskesmas Air Manjuto menentukan dan menyediakan sumber daya yang
diperlukan untuk :
1.1. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus -
menerus memperbaiki keefektifannya.
1.2. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan

SUMBER DAYA MANUSIA

Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten
dalam menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Air Manjuto.
Kepala Puskesmas
Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan
pengelolaannya.
Menetapkan kompetensi dokter & dokter gigi.
Menetapkan kompetensi paramedik.
Penanggung jawab Manajemen Mutu
Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu pada seluruh pegawai Puskesmas.
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKM dan UKP serta Penanggung jawab
Program/Unit Pelayanan
Memberi masukan tentang Kompetensi Paramedis dan tenaga non paramedis.

Puskesmas Air Manjuto menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan
untuk :
Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang bermutu
berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan pengalaman.
Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan persyaratan tugas dan jabatan
melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru.
 Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian indikator mutu dan
sasaran keselamatan melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya
kepuasan pelanggan.
Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.
Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, ketrampilan dan pengalaman yang sesuai.
Kepegawaian menganalisa kebutuhan pelatihan.

INFRASTRUKTUR

Pedoman ini menjelaskan infrastruktur yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen

Mutu Puskesmas Air Manjuto.
Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayanan.
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM serta Penanggung jawab unit
pelayanan/program:
Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk mendukung Pelayanan Puskesmas.
Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit/program, sesuai petunjuk kerja yang
telah ditetapkan.

Puskesmas menetapkan, menyediakan, memelihara infrastruktur yang diperlukan

untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Infrastruktur tersebut meliputi sarana
prasarana gedung, tempat kerja, peralatan utilitas, peralatan kesehatan, peralatan -
peralatan pembantu pelayanan pasien dilingkungan Puskesmas. Puskesmas Air Manjuto
memastikan software sistem informasi kesehatan/SIK berfungsi dengan baik.

LINGKUNGAN KERJA

Pedoman ini menjelaskan lingkungan kerja yang berpengaruh dalam Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas Air Manjuto di MUKOMUKO.
Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan
Pelayanan Puskesmas
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan Penanggung jawab unit pelayanan :
Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk mendukung Pelayanan
Puskesmas
Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.

Puskesmas Air Manjuto menetapkan, menyediakan lingkungan kerja yang

diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan. Puskesmas Air Manjuto
mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang dibutuhkan untuk
mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat
kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.

PERENCANAAN REALISASI PELAYANAN

Pedoman ini menjelaskan Perencanaan Realisasi Pelayanan untuk pelaksanaan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas Air Manjuto.
Penanggung jawab UKP dan UKM
Menetapkan perencanaan realisasi pelayanan sesuai persyaratan pelanggan.
Koordinator Ruangan
 Memastikan standar pelayanan dan fasilitas (alat kesehatan & srana penunjang pelayanan) yang
diperlukan untuk melayani pasien (pelanggan yang datang) telah siap untuk diberikan.
Puskesmas merencanakan dan mengembangkan proses yang diperlukan untuk realisasi
pelayanan yang konsisten dengan persyaratan lain dr Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

Dalam perencanaan reakisasi pelayanan, Puskesmas menetapkan hal-hal berikut

sebagaimana mestinya :
Persyaratan dan indikator mutu layanan.
Kebutuhan untuk menetapkan proses, dokumen dan spesifkasi layana.
Verifikasi yang diperlukan & pemantauan pelayanan.
Catatan mutu yang diperlukan untuk membuktikan bahwa realisasi proses dan layanan yang
dihasilkan sesuai dengan persyaratan.

PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN PELANGGAN

Pedoman ini menjelaskan proses yang berhubungan dengan pelanggan dalam

pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Air Manjuto.
Kepala Puskesmas
Menetapkan persyaratan pelanggan dan proses yang berhubungan dengan pelnggan untuk
memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas Air Manjuto.
Kepala Sub. Bagian Tata Usaha, Penanggung jawab UKP dan UKM
Menyusun persyaratan pelayanan, menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas Air Manjuto.

Puskesmas Air Manjuto menetapkan :

Persyaratan Pelayanan Kesehatan Dasar sesuai yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah
Kabupaten MUKOMUKO, sebagai persyaratan minimum yang dinyatakan pelanggan.
Persyaratan yang dinyatakan oleh pelanggan (pasien/sasaran) termasuk persyaratan saat
menerima pelayanan dan setelah pelayanan.
Persyaratan yang tidak dinyatakan oleh pelanggan saat berkunjung ke Puskesmas.

Puskesmas Air Manjuto meninjau persyaratan pelanggan sebelum menyepakati untuk

menyediakan pelayanan dengan memastikan :
Persyaratan layanan ditetapkan sesuai standar layanan yang ditetapkan Pemerintah.
Persyaratan layanan yang berbeda dari Persyaratan Layanan Dasar yang ditetapkan, dipastikan
selesai & disepakati dengan pasien.
Puskesmas memiliki kemampuan untuk memenuhi persyaratan pelanggan.

Puskesmas Air Manjuto menetapkan dan melaksanakan secara efektif komunikasi

dengan pelanggan yang berhubungan dengan :
Informasi tentang Persyaratan Layanan Dasar.
Hak dan kewajiban pelanggan.
Pemberian keterangan untuk penanganan khusus diluar pelayanan dasar termasuk
perubahannya.
Kebutuhan dan harapan pelanggan.
Umpan balik pelanggan termasuk keluhan pelanggan.

Untuk mengetahui kebutuhan yang disyaratkan pelanggan dilakukan penyebaran angket

kepuasan pelanggan setiap enam bulan, mengadakan kotak saran yang dipantau secara
periodik, dan menyusun metode penanganan keluhan pelanggan.
Persyaratan yang berhubungan dengan peraturan hukum dalam pelayanana kesehatan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
PENGENDALIAN ALAT UKUR DAN ALAT PANTAU
 Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk pemantauan
dan pengukuran di Puskesmas Air Manjuto.
Penanggung jawab UKP dan Pengurus Barang
Menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran.
Penanggung jawab Unit Pelayanan
Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk yang ditetapkan.
Memastikan alat ukur dan alat pantau yang digunakan dalam kondisi baik.

Puskesmas Air Manjuto :

Menetapkan prosedur pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran untuk memberikan
bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan.
Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelumnya bila peralatan tidak sesuai
dengan persyaratannya.
Peralatan ukur diidentifikasi statuskalibrasinya.
Mencatat validasi dr hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan tidak sesuai dengan
persyaratannya.
Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak.
Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua produk, yang telah diverifikasi dengan
menggunakan peralatan yang rusak.