Borang Resertifikasi Format Excel

1 Siapkan seluruh berkas yang diperlukan
2 Jangan menambah, mengurangi atau mengubah format file ini

3 Isilah dengan lengkap data pada sheet DATA APOTEKER
4 Isilah tanggal pengajuan borang pada bagian akhir sheet registrasi
5 Isilah data kehadiran praktek sesuai tanggal dan waktu kehadiran di sarana/apotek
6 Isilah data pada borang praktik
Jika TS adalah apoteker yang praktik di sarana pelayanan (Apotek, klinik atau puskesmas),
7 isilah form E1
8 Jika TS adalah apoteker yang praktik di sarana Rumah Sakit, isilah form E2
9 Jika TS adalah apoteker yang praktik di sarana Distribusi Kefarmasian, isilah form E3
10 Jika TS adalah apoteker yang praktik di bidang Industri F, isilah form E4
Isilah form pembelajaran berdasarkan kegiatan yang diikuti/dilakukan baik yang terkait
secara langsung ataupun tidak langsung dalam meningkatkan pengetahuan dan
11 keterampilan dalam upaya untuk mendukung peningkatan kualitas diri dalam menjalankan
praktik kefarmasian sesuai dengan bidang pekerjaan masing-masing. Kegiatan dapat berupa
seminar, diskusi atau kegiatan lain yang sejenis.
Isilah form pengabdian berdasarkan kegiatan yang dilakukan/diikuti Apoteker di tengah

masyarakat baik yang terkait secara langsung ataupun tidak langsung, dalam upaya untuk
12 meningkatkan partisipasi diri dalam pergaulan sosial serta untuk memberikan berbagai
solusi praktis pada berbagai persoalan masyarakat (umum, profesi maupun akademisi).
Kegiatan dapat berupa bakti sosial, penyuluhan atau keaktifan dalam organisasi profesi
Isilah form publikasi/pengembangan ilmu berdasarkan keikutsertaan dalam Kegiatan

13 Publikasi Ilmiah atau Populer bidang kefarmasian (Tidak Wajib)
Print sheet SAMPUL, REGISTRASI, KEHADIRAN PRAKTEK, BORANG PRAKTEK, FORM E1 (ATAU
14 E2/E3/E4), PEMBELAJARAN, PENGABDIAN SERTA PUBLIKASI/PENGEMBANGAN ILMU sebagai
berkas Borang Resertifikasi yang diajukan ke Pengurus Cabang
Scan data pendukung (Sertifikat, SK, keterangan SKP atau sejenisnya) sebagai lampiran
15 kelengkapan borang
Berkas borang resertifikasi diserahkan pada PC beserta file ini dan file hasil scan setiap tahun
16 (maksimal setiap tanggal 31 Januari)
17 Hubungi verifikator jika mengalami kesulitan saat pengisian borang
Klik Disini
Klik Disini
Klik Disini
Klik Disini
Klik Disini
Klik Disini
Klik Disini
Klik Disini
Klik Disini
Klik Disini
Klik Disini
BORANG LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
0
0
0
DATA ISIAN BORANG RESERTIFIKASI KOMPETENSI APOTEKER
Nama Lengkap, gelar :

Tempat / Tanggal lahir :
No.KTA IAI :
No.KTP :
Alamat lengkap (sesuai KTP) :
No.Handphone :
Alamat email :
Tempat praktik , :
1:
2:
3:
No. Ijazah Apoteker :
Tanggal Ijazah Apoteker :
Asal Universitas :
No. STRA :
Tanggal Terbit STRA :
Masa berlaku STRA sampai dengan :
No. Sertifikat Kompetensi :
Tanggal Terbit Sertifikat Kompetensi
Masa berlaku Sertifikat Kompetensi sampai dengan :
No. Rekomendasi IAI : Nomor
1: -
2: -
3: -
PC-IAI asal :
Tahun Mengajukan Permohonan :
SELESAI KLIK DISINI !!!

G RESERTIFIKASI KOMPETENSI APOTEKER
No. SIPA/SIKA
Tanggal
BORANG REGISTRASI
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Istimewa Yogyakarta
Melalui Pengurus Cabang IAI Kabupaten Sleman
Di tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1 Nama Lengkap, gelar : 0
2 Tempat / Taggal lahir : 0
3 No.KTA IAI : 0
4 No.KTP : 0
Alamat lengkap (sesuai
5 : 0
KTP)
6 No.Handphone : 0
7 Alamat email : 0
Tempat praktik , : Alamat
1 : 0
8
2 : 0
3 : 0
9 No. STRA : 0
10 No. Sertifikat Kompetensi : 0
No. Rekomendasi IAI : Nomor
1 : -
11
2 : -
3 : -
12 PC-IAI asal : BANTUL
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

1 KTP yang masih berlaku
2 KTA yang masih berlaku
3 STRA yang masih berlaku
4 Rekomendasi terakhir dari Pengurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
5 SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6 SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7 Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8 Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9 Rekapitulasi Perolehan SKP
10 Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11 Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Mengetahui, Bantul,
PC IAI Kota Bantul Pemohon
0
0
BORANG REGISTRASI
Diterima
tanggal : ............................ (diisi
oleh petugas)
rmohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
Jadwal
0
0
0
30 Desember 1899
30 Desember 1899
Tanggal
0
0
0
engurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh
Bantul,
Pemohon
0
0
BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

No. SIPA : 0 Tgl. Terbit :
Nama Apoteker : 0 Bulan :

Tempat Praktik : 0 Tahun :
No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Tanga
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik : 0
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
Pengurus PC/Verifikator Kota
KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
30 Desember 1899
30 Desember 1899
JANUARI
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
FEBRUARI
0
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
APOTEKER BORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APO
30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi : 0

30 Desember 1899 No. SIPA : 0
MARET Nama Apoteker : 0

0 Tempat Praktik : 0
No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Tanda Tangan No Tanggal
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................
urus PC/Verifikator Kota
RAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER BORANG KEHADIRAN
Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi :

Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. SIPA :
Bulan : APRIL Nama Apoteker :

Tahun : 0 Tempat Praktik :
No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
0 Total Jam Praktik :
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. Sert. Kompe

0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. SIPA
0 Bulan : MEI Nama Apoteker

0 Tahun : 0 Tempat Praktik
0 No. Anggota IAI
Lama Praktik
Tanda Tangan No
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
0 Total Jam P
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899

No. SIPA : 0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899
Nama Apoteker : 0 Bulan : JUNI

Tempat Praktik : 0 Tahun : 0
No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Tanggal Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator

JULI Nama Apoteker : 0

No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................

Bulan : AGUSTUS Nama Apoteker :

No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator

0 Bulan : SEPTEMBER Nama Apoteker

0 No. Anggota IAI
Lama Praktik
Tanda Tangan No
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
0 Total Jam P
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator

Nama Apoteker : 0 Bulan : OKTOBER

No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator

NOVEMBER Nama Apoteker : 0

No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................
ORANG KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
Tgl. Terbit : 30 Desember 1899

Bulan : DESEMBER
Tahun : 0
Lama Praktik
Tanda Tangan
(Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
JANUARI
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
FEBRUARI
0
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................


No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


0 No. Anggota IAI
Lama Praktik
Tanda Tangan No
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
0 Total Jam P
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................


No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


0 No. Anggota IAI
Lama Praktik
Tanda Tangan No
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
0 Total Jam P
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................

Bulan : DESEMBER
Tahun : 0
Lama Praktik
Tanda Tangan
(Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
JANUARI
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
FEBRUARI
0
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................


No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


0 No. Anggota IAI
Lama Praktik
Tanda Tangan No
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
0 Total Jam P
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................


No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


0 No. Anggota IAI
Lama Praktik
Tanda Tangan No
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
0 Total Jam P
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................

Bulan : DESEMBER
Tahun : 0
Lama Praktik
Tanda Tangan
(Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
JANUARI
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
FEBRUARI
0
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................


No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


0 No. Anggota IAI
Lama Praktik
Tanda Tangan No
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
0 Total Jam P
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................

Bulan : AGUSTUS
Tahun : 0
Lama Praktik
Tanda Tangan
(Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
SEPTEMBER
0
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator

OKTOBER Nama Apoteker : 0

No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................

Bulan : NOVEMBER Nama Apoteker :

No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899

0 Bulan : DESEMBER
0 Tahun : 0
0
Lama Praktik
Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
JANUARI
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
FEBRUARI
0
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................


No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


0 No. Anggota IAI
Lama Praktik
Tanda Tangan No
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
0 Total Jam P
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................

Bulan : AGUSTUS
Tahun : 0
Lama Praktik
Tanda Tangan
(Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
SEPTEMBER
0
Tanda Tangan
Bantul, ..............................


No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
No Tanggal Tanda Ta
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator

OKTOBER Nama Apoteker : 0

No. Anggota IAI : 0
Lama Praktik
Jam (.... s/d ....)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total Jam Praktik :
ul, ..............................

Bulan : NOVEMBER Nama Apoteker :

No. Anggota IAI :
Lama Praktik
(Σ jam)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator

0 Bulan : DESEMBER
0 Tahun : 0
0
Lama Praktik
Tanda Tangan
Jam (.... s/d ....) (Σ jam)
Bantul, ..............................
Mengetahui,
Verifikator
BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat : 0
3. Tempat dan tanggal lahir 0
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap) 0
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 0
6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) 0
B. Dokumen Pendukung
1. Nomor STRA, tanggal berakhir 0
2. Nomor Rekomendasi IAI, tertanggal -
3. Nomor SIPA/SIKA, tertanggal 0
C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

Tahun ke- Praktik Jabatan
SIPA 1
SIPA 2
I
SIPA 3
SIPA 1
SIPA 2
II
SIPA 3
SIPA 1
SIPA 2
III
SIPA 3
SIPA 1
SIPA 2
IV
SIPA 3
SIPA 1
SIPA 2
V
SIPA 3
D. Tempat dan Jadwal Praktik
Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
-1 Pelayanan Kefarmasian Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1
1. -2 Pelayanan Kefarmasian Rumah Sakit : isi Kolom E2
-3 Distribusi Kefarmasian : isi Kolom E3
-4 Produksi/Pembuatan Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi K
2. Alamat Tinggal 0
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA
i. 0
3
ii. 0
iii. 0
Jam Buka - Jam

Hari Kerja Tutup Operasional Lama Praktik (Σ jam)
Fasilitas
Senin
Selasa
Rabu
4
Kamis
Jum’at
Sabtu
Minggu
TOTAL :
G PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER
keperluan Perpanjangan)
30 Desember 1899
30 Desember 1899
30 Desember 1899
30 Desember 1899
hir)
Nama & Alamat Kantor
an Apotek, Klinik, Puskesmas : isi Kolom E1
an Rumah Sakit : isi Kolom E2
n : isi Kolom E3
Kefarmasian (Far/OT/Kosmetik/Produk Komplemen) : isi Kolom E4
Perkiraan jarak rumah ke tempat

praktik
Keterangan
E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian
Pelaksanaan
No. Kegiatan Praktik Profesi Bukti Ada/Tidak (Perolehan SKP-
Praktik)
Kehadiran praktik (2000 jam)
· Daftar Hadir
1 · Daftar Tilik Skrining Resep
· PMR
· Informed Consent
Kelebihan jam kehadiran (Tiap kelebihan 100 jam praktik

2
setara dengan 1 SKP)
3 Melakukan perencanaan perbekalan farmasi
Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi yang baik

4
dan benar
Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau pelayanan
5
resep
Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau Home
6
Pharmacy Care
Memberi edukasi ke kelompok pasien (minimal 10
7
orang)
8 Melakukan pemantauan terapi obat
9 Melakukan Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
10 Terlibat dalam Pokja Kefarmasian
Membuat dan menyediakan brosur/leaflet/banner untuk

11
informasi aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan dengan
12
praktik kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 0
E2. Laporan Kinerja Praktik Bidang Rumah Sakit
Bagian Radiofarmasi
Pelaksanaan
Praktik)
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang rumah sakit
2 Monitoring dan melaporkan ESO
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada

3 Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka
SPECT

4
Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka PET

5 Penanganan dan Penjaminan Mutu Radiofarmaka
Terapi
6
Penanganan limbah Radioaktif dan B3
7 Terlibat Dalam Pokja Kefarmasian

8
Peyimpanan dan pengadaan obat
9
praktik kefarmasian
Bagian Central Sterile Supply Department
Pelaksanaan
Praktik)
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada proses

2
sterilisasi alat/bahan untuk perawatan pasien
Melakukan dan atau bertanggung jawab dalam
3 pemilihan peralatan dan bahan yang aman, efektif dan
bermutu
pendokumentasian setiap aktivitas pembersihan,
4
desinfeksi, maupun sterilisasi sebagai bagian dari
program upaya pengendalian mutu
5
praktik kefarmasian
Bagian Pelayanan Produksi Farmasi
Pelaksanaan
Praktik)

2 perencanaan kegiatan dalam rangka penyiapan
produksi sediaan steril dan non steril
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Kegiatan

3
review permintaan resep sediaan steril dan non steril

4
preparasi sediaan sediaan steril dan non steril

5
memeriksa hasil produksi sediaan steril dan non steril

Penyusunan laporan bulanan (Jumlah pasien
6 kemoterapi, jumlah pencampuran obat suntik kanker
dan obat suntik non kanker dan jumlah produksi sediaan
non steril)
7
praktik kefarmasian
Bagian Pengelolaan perbekalan farmasi di Gudang Farmasi
Pelaksanaan
Praktik)

2 perencanaan Perbekalan Farmasi secara lengkap dan
tepat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa

3 harga, jenis dan jumlah sediaan pada usulan pembelian
dalam rangka Pengadaan Perbekalan Farmasi
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Analisa

4 permintaan perbekalan farmasi dalam rangka
Pendistribusian Perbekalan Farmasi
monitoring pengelompokkan perbekalan farmasi dalam
5
rangka Penyimpanan sesuai persyaratan penyimpanan
obat yang benar dengan lengkap dan tepat

Rekapitulasi daftar usulan perbekalan farmasi dalam
6
rangka Penghapusan Perbekalan Farmasi setiap bulan
secara lengkap dan tepat
7
praktik kefarmasian
Bagian Pelayanan Farmasi Klinik
Pelaksanaan
Praktik)

2
Pemantauan terapi Obat
3
Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
4 Pelayanan informasi obat di instalasi farmasi secara
aktif dan pasif
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Evaluasi
5
penggunaan obat
6 Melakukan visite / ronde

7
dispensing sediaan steril dan atau sitostatika
8
praktik kefarmasian
TOTAL 0
E3. Laporan Kinerja Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian
Pelaksanaan
Praktik)
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang distribusi
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada pelatihan

2
CDOB
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada prinsip
3
dasar seleksi
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada Inventory
4
Control Management
5
pengadaan yang baik dan benar
6
monitoring status pesanan
7
Penyimpanan Yang Baik
8 monitoring dan pengawasan suhu dan kelembaban
tempat penyimpanan
penyimpanan yang baik dan benar untuk penyimpanan
9
yang diatur peraturan (Narkotika dan atau Psikotropika
serta prekursor)
10
penanganan obat khusus (sitostatika dan atau vaksin)
11
perawatan peralatan penyimpanan (refrigerator dsb)
12
pencegahan pencurian
13
pengelolaan obat rusak dan kadaluwarsa
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada distribusi
14
dan transportasi yang baik
15
monitoring status pelanggan
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada analisa
16
dan verifikasi pemesanan oleh pelanggan
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada informasi
17
tentang obat yang ditarik kembali
18
penanganan obat kembalian dan obat yang ditarik
19
pemusnahan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tindakan
20 pencegahan dan pengendalian resiko / Corrective Action
Preventive Action
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada upaya
21
pencegahan penyalah gunaan dan pemalsuan obat
Melakukan dan atau bertanggung jawab pada tata kelola
22
administrasi dan pelaporan
23
praktik kefarmasian
E4. Laporan Kinerja Praktik Bidang Industri
Bagian Pengawasan Mutu
Pelaksanaan
Praktik)
1 Bekerja selama 5 tahun di bidang industri
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji

2
laboratorium dan validasi metoda analisa
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada uji
3
stabilitas
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Cara
4
Berlaboratorium yang Baik
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Inspeksi
5
Diri
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada
6 Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian dan
Penarikan Obat Jadi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Kalibrasi,
7
Kualifikasi dan Validasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK dan
8
K3 (EHS)
9
Penyusunan Data Pendukung Untuk Registrasi
10 pelaksanaan Manajemen Resiko Mutu (Quality Risk
Management)
11
pembuatan laporan deviasi, investigasi, dan CAPA
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada perbaikan
proses berkesinambungan (continuous improvement)
12
yang berkaitan dengan kualitas dan/atau efisiensi
proses
13 Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di
Bagian Pengawasan Mutu
14
praktik kefarmasian
Bagian Pemastian Mutu
Pelaksanaan
Praktik)

2 penyelidikan kegagalan, penyimpangan bets, prosedur
pengolahan dan pengemasan ulang
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang

3
Bangun Fasilitas Dan Penyiapan Sertifikasi CPOB
4 Melakukan Inspeksi Diri

5 Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan
Penarikan Obat Jadi
6 Melakukan Penilaian Pemasok
7 Melakukan Pengelolaan Pengendalian Dokumen
8 Bertanggung jawab pada program dan uji stabilitas
Bertanggung jawab pada program Kalibrasi, Kualifikasi

9
dan Validasi
10
11 penyimpanan dokumen produksi dan sampel produk
(retained samples)
12 pelaksanaan Product Quality Review (PQR) atau Annual
Product Review (APR)
Management)
14
15
proses
Bagian Pemastian Mutu
17
praktik kefarmasian
BagianProduksi
Pelaksanaan
Praktik)
2 Memahami Desain Formula

3
Penanganan Bahan/Material
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Proses
4
Pembuatan Obat
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada UKK dan
5
K3 (EHS)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Rancang
6
Bangun Fasilitas Dan Sertifikasi CPOB
7 Melakukan Inspeksi Diri
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Kalibrasi,

8
Kualifikasi dan Validasi
9
Pengendalian Perubahan
Management)
11
12
proses
Bagian Produksi
14
praktik kefarmasian
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi, dan/atau Technical Services
Pelaksanaan
Praktik)
2 Memahami Formulasi
3 Memahami Teknologi Farmasi

4
Pengembangan Bahan Kemas
5
Management)
7
8
proses

Pelaksanaan pelatihan dan kompetensi karyawan di
9
Bagian Penelitian, Pengembangan Sediaan Farmasi,
dan/atau Technical Services
10
praktik kefarmasian
Bagian Managemen Persediaan
Pelaksanaan
Praktik)

2
Pengadaan Bahan, Barang Untuk Produksi
3
Pengelolaan Gudang dan Pengelolaan Penyimpanan
4
Production Planning And Inventory Control
Management)
6
7
proses
Bagian Manajemen Persediaan
9
praktik kefarmasian
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi
Pelaksanaan
Praktik)
Melakukan dan/atau bertanggung jawab terhadap

2
Proses Penilaian/Registrasi Produk
Menerapkan, Mensosialisasikan, Menyusun Peraturan
3
Dan Ketentuan
4
Sertifikasi
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Informasi
5
Produk Kepada Klien
6 Permohonan Izin Dan Melakukan Pelaporan Hasil Uji
Klinik
Melakukan dan/atau bertanggung jawab pada Pelaporan
7
MESO (pharmacovigilance)
8 Penanganan Keluhan Konsumen, Obat Kembalian Dan
Penarikan Obat Jadi
Bagian Regulatori Dan Informasi Sediaan Farmasi
10
praktik kefarmasian
TOTAL 0
F. Laporan Kinerja Pembelajaran
Nama Kegiatan/Nomor Jumlah SKP

No. Sertifikat/Nomor SK Pengurus
Pusat atau Pengurus Daerah Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 0
Penerbit Sertifikat
G. Laporan Kinerja Pengabdian
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah

No Penerbit Sertifikat
Pusat atau Pengurus Daerah SKP
10
11
12
13
14
15
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 0
H. Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu
Nomor Sertifikat/Nomor SK Pengurus Jumlah

No. Penerbit Sertifikat
Pusat atau Pengurus Daerah SKP
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH SKP-PENGEMBANGAN ILMU:
SELESAI KLIK DISINI !!!


Nama Apoteker : 0 No. Anggota IAI : 0

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 0 Jam
2 Februari 0 Jam
3 Maret 0 Jam
4 April 0 Jam
5 Mei 0 Jam
6 Juni 0 Jam
7 Juli 0 Jam
8 Agustus 0 Jam
9 September 0 Jam
10 Oktober 0 Jam
11 November 0 Jam
12 Desember 0 Jam
Total Jam Praktik : 0 Jam
Mengetahui,
Tim Verifikator

Nama Apoteker : 0 No. Anggota IAI :

No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 0
2 Februari 0
3 Maret 0
4 April 0
5 Mei 0
6 Juni 0
7 Juli 0
8 Agustus 0
9 September 0
10 Oktober 0
11 November 0
12 Desember 0
Mengetahui,
Tim Verifikator
G KEHADIRAN HARIAN PRAKTIK APOTEKER
30 Desember 1899
0
2015
Jumlah Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam


No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 0
2 Februari 0
3 Maret 0
4 April 0
5 Mei 0
6 Juni 0
7 Juli 0
8 Agustus 0
9 September 0
10 Oktober 0
11 November 0
12 Desember 0
Mengetahui,
Tim Verifikator
30 Desember 1899
0
2014
Jumlah Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam


No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 0
2 Februari 0
3 Maret 0
4 April 0
5 Mei 0
6 Juni 0
7 Juli 0
8 Agustus 0
9 September 0
10 Oktober 0
11 November 0
12 Desember 0
Mengetahui,
Tim Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
0
2013
Jumlah Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam


No Bulan Jumlah Jam

1 Januari 0
2 Februari 0
3 Maret 0
4 April 0
5 Mei 0
6 Juni 0
7 Juli 0
8 Agustus 0
9 September 0
10 Oktober 0
11 November 0
12 Desember 0
Mengetahui,
Tim Verifikator
30 Desember 1899
30 Desember 1899
0
2012
Jumlah Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam
Jam

No. SIPA : 0 Tgl. Terbit : 0
Nama Apoteker : 0 No. Anggota IAI : 0

Tempat Praktik : 0 :
No Tahun ke Jumlah Jam

1 I 2013 Apotek Nova 0 Jam
2 II 2014 Apotek Nova 0 Jam
3 III 2015 Apotek Nova 0 Jam
4 IV 2016 Apotek Nova 0 Jam
5 V 2017 Apotek Nova 0 Jam
Total Jam Praktik : 0 Jam
Mengetahui,
Tim Verifikator
Nama
REKAPITULASI JUMLAH SKP YANG DIKUMPULKAN TAHUN 2013 - 2017
NAMA PEMOHON 0
ANGGOTA IAI 0
TEMPAT PRAKTEK 0
NO KEGIATAN JUMLAH SKP

1 Kegiatan Praktik Profesi
Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian 0
Bidang Rumah Sakit 0
Praktik Bidang Distribusi Kefarmasian 0
Bidang Industri 0
2 Kegiatan Pembelajaran 0
3 Kegiatan Pengabdian Masyarakat 0
4 Publikasi/Pengembangan Ilmu 0
TOTAL SKP 0
Mengetahui
PC IKATAN APOTEKER INDONESIA KOTA BANTUL TIM VERIFIKATOR
(Dr. Maulina Diah, M. Kes, Apt.) ( )

UN 2013 - 2017
KET
TIM VERIFIKATOR

Borang Resertifikasi Format Excel

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang Resertifikasi Format Excel

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 Siapkan seluruh berkas yang diperlukan

2 Jangan menambah, mengurangi atau mengubah format file ini

10 Jika TS adalah apoteker yang praktik di bidang Industri F, isilah form E4

Isilah form pengabdian berdasarkan kegiatan yang dilakukan/diikuti Apoteker di tengah

Isilah form publikasi/pengembangan ilmu berdasarkan keikutsertaan dalam Kegiatan

Nama Lengkap, gelar :

SELESAI KLIK DISINI !!!

Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

rmohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :

engurus Cabang / Pengurus Daerah IAI yang diperoleh

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : 0 Bulan :

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : 0 Bulan :

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : 0 Bulan :

30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi : 0

MARET Nama Apoteker : 0

Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi :

Bulan : APRIL Nama Apoteker :

0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. Sert. Kompe

0 Bulan : MEI Nama Apoteker

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899

Nama Apoteker : 0 Bulan : JUNI

Total Jam Praktik : 0

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : 0 Bulan :

30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi : 0

JULI Nama Apoteker : 0

Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi :

Bulan : AGUSTUS Nama Apoteker :

0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. Sert. Kompe

0 Bulan : SEPTEMBER Nama Apoteker

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899

Nama Apoteker : 0 Bulan : OKTOBER

Total Jam Praktik : 0

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : 0 Bulan :

30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi : 0

NOVEMBER Nama Apoteker : 0

Tgl. Terbit : 30 Desember 1899

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : 0 Bulan :

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : 0 Bulan :

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : 0 Bulan :

30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi : 0

MARET Nama Apoteker : 0

Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi :

Bulan : APRIL Nama Apoteker :

0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. Sert. Kompe

0 Bulan : MEI Nama Apoteker

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit : 30 Desember 1899

Nama Apoteker : 0 Bulan : JUNI

Total Jam Praktik : 0

No. Sert. Kompetensi : 0 Tgl. Terbit :

Nama Apoteker : 0 Bulan :

30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi : 0

JULI Nama Apoteker : 0

Tgl. Terbit : 30 Desember 1899 No. Sert. Kompetensi :

Bulan : AGUSTUS Nama Apoteker :