PENGKAJIAN AWAL REKAM MEDIS

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
TanggalTerbit : 02-09-2016
Halaman : 1/3
UPTD Hj. Tuti Nursari, SKM
PUSKESMAS NIP. 19610609 198105
CIAWIGEBANG 2 001

1. Pengertian Pengkajian awal dalam pencatatan rekam medis adalah adalah

proses pendokumentasian informasi yang didapat dari pasien.
2. Tujuan - Mengidentifikasi informasi yang harus dicatat dalam rekam
medis
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ciawigebang Nomor
:.../.../SK/PKM-CWG/IX/2016 Tentang Jenis Pelayanan Yang Ada
di Puskesmas Ciawigebang
4. Referensi Permenkes 269 tahun 2008 tentang Rekam medis
5. AlatdanBahan -
6. Prosedur - Petugas memanggil pasien sesuai urutan
- Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien
rawat jalan
- Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status
kependaftaran
- Apabila cocok petugas melanjutkan kepengkajian awal
- Petugas mencatat tanggal dan waktu pemeriksaan
- Petugas menanyakan keluhan utama
- Petugas melakukan anamnesa penyakit
- Petugas menanyakan keluhan penyerta, riwayat penyakit,
riwayat penyakit
- Petugas melakukan pemeriksaan fisik, dan tanda vital
- Petugas merujuk untuk melakukan pemeriksaan penunjang
apabila diperlukan
- Petugas membuat diagnosa
- Petugas menulis terapi yang akan diberikan
- Petugas melakukan konseling/penyuluhan tentang penyakit
pasien
- Semua informasi yang didapat dari pasien dicatat dalam
rekam medis
- Petugas membubuhkan paraf dan nama jelas pada rekan
medis

7. Unit Terkait  Poli Umum

 Poli Gigi
 Poli KIA
 PONED
 UGD