FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

(ANTENATAL )

No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan :

Tanggal / Jam pengkajian :

Pengkaji :

Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Alamat : Alamat :

I. PENGKAJIAN
ANAMNESA

A. ALASAN PERIKSA

Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................

B. RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya..........,

konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe.....
(ya/tidak), keluhan lain........

C. RIWAYAT PERNIKAHAN

Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun

D. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

 G.......P........A......... HPHT: ................. TP:.....................

PP Test :............... Tanggal :.....................

Ibu merasa hamil...............bulan, pemeriksaan kehamilan

di.............berapa...........kali

TT 1: kapan/dimana, TT2 : kapan/dimana

Obat-obatan yang dikonsumsi...............( Fe, B6, B12, Vit A

dll)..............(keterangan)

Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan................bulan

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir...........kali

Penyulit dalam kehamilan ini (bila ada jelaskan ) :

Pergerakan janin tidak dirasakan..............................................................................

Oedema pada wajah dan tangan...............................................................................

Sakit kepala lebih dari biasa.....................................................................................

Gangguan penglihatan..............................................................................................

Rasa lelah..................................................................................................................

Mual dan muntah yang berlebihan............................................................................

Nyeri perut..............................................................................................................

Perdarahan
pervaginam............................banyaknya................................lamanya............

Panas.................................................................................................................

Lain-lain...............................................................................................................

Keluhan utama :

Mules :.........................Sejak.....................frekuensi...........................

Lamanya..........................Kekuatannya......................Pengeluaran
pervaginam........... ,

air ketuban/darah dan lendir............jumlah:....................warna dan bau...............

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

 Persalinan Anak
N
Anak Penyulit J B P
Tgl/ Usia Nifas
ke Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
O tahun kehamilan
persalinan K B B

Ket: Untuk anak yang pertama cukup ditulis narasi tidak usah pakai tabel, untuk
anak yang terlalu banyak cukup ditulis anak dengan BB yang terkecil dan BB
yang terbesar

F. RIWAYAT GINEKOLOGI

Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ

reproduksi.................(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola
dll

G. RIWAYAT PENYAKIT

Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM,
Asma, hipertensi, jantung dll

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit

menular....................

Bila ada jelaskan...............

I. RIWAYAT SEKSUAL

Frekuensi, Posisi., keluhan dalam hubungan sexsual selama hamil.

J. RIWAYAT KONTRASEPSI

Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak

kapan..............lamanya............tahun

Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan

setelah melahirkan......................

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan

keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm
keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana
persalinan dimana/ditolong siapa...........

L. RIWAYAT NUTRISI

Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg

dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap
 makanan....................maanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................

M. RIWAYAT AKTIFITAS

Aktifitas sehari-hari..................................beban
kerja...................................................

Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur

malam....

Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................

N. RIWAYAT ELIMINASI

BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan..............terakhir BAB

...jam

BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........

O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN

KEBIASAAN HIDUP SEHAT:

Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan

terlarang...........ya/tidak

Minum jamu-jamuan selama hamil............................ Suami perokok, minum-

minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................

Pemeriksaan Fisik

A. KEADAAN UMUM :

B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)

C. TANDA-TANDA VITAL : TD :

Pulse/nadi :

Respirasi :

Suhu :

D. BB sebelum hamil: BB sesudah hamil

TB: LILA:

 Kepala :
  Kulit : bersih, lesi, benjolan

Rambut : warna, kebersihan, distribusi.

Muka : Oedema

Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)

Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran

Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran

Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis

Gigi karies, berlubang, gigi palsu, lidah

Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.

Thyroid, refleks menelan

 Dada :

Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing

Jantung : Redup, mur-mur, galop

Irama jantung, frekuensi

Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, benjolan,

nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling

 Abdomen : Luka bekas operasi / SC, striae gravidarum, linea alba, linea nigra,
lesi, benjolan abnormal, nyeri tekan

Leopold I : TFU: .......cm , teraba................

Leopold II : Bagian kanan teraba :

Bagian Kiri teraba :

Leopold III : Bagian bawah teraba :

Leopold IV : Konvergen/divergen, perlimaan ( Skala

penurunan janin)

DJJ : ( -/+ )...............x/m, reguler/tidak

 AnoGenital : Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau

Vulva : Lesi, varises

 Anus : Haaemorhoid, Varises

 Extremitas :

Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks

Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM :

a. Darah : HB ...........gr %

b. Urine : Protein

Glukosa

c. Lain-lain :

2. USG

III. INTREPETASI DATA DASAR

IV. MENGIDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL

V. MENETAPKAN KEBUTUHAN TERHADAP TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

VI. INTERVENSI

VII. IMPLEMENTASI

VIII. EVALUASI

PENDOKUMENTASIAN

TANGGAL: JAM :

S:………………………………………………………………………………………………

O:………………………………………………………………………………………………

A:………………………………………………………………………………………………

P:……………………………………………………………………………………………….

II. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

BERSALIN ( INTRANATAL )
No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan :

Tanggal / Jam pengkajian :

Pengkaji :

Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Alamat : Alamat :

I. PENGKAJIAN

ANAMNESA

A. ALASAN PERIKSA

Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................

B. RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya..........,

konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe.....
(ya/tidak), keluhan lain........

C. RIWAYAT PERNIKAHAN

Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun

D. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G.......P........A......... HPHT: ................. TP:.....................

PP Test :...................... Tanggal :..............................

 Ibu merasa hamil...............bulan, pemeriksaan kehamilan
di.............berapa...........kali

TT 1: kapan/dimana, TT2 : kapan/dimana

Obat-obatan yang dikonsumsi...............( Fe, B6, B12, Vit A

dll)..............(keterangan)

Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada umur kehamilan................bulan

Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir...........kali

Penyulit dalam kehamilan ini (bila ada jelaskan ) :

Pergerakan janin tidak dirasakan............................................................................

Oedema pada wajah dan tangan.............................................................................

Sakit kepala lebih dari biasa...............................................................................

Gangguan penglihatan............................................................................................

Rasa lelah.................................................................................................................

Mual dan muntah yang berlebihan............................................................................

Nyeri perut...............................................................................................................

Perdarahan
pervaginam............................banyaknya................................lamanya............

Panas........................................................................................................................

Lain-lain..................................................................................................................

Keluhan utama :

Mules :.........................Sejak.....................frekuensi...........................

Lamanya................Kekuatannya..................Pengeluaran
pervaginam.........................

air ketuban darah dan lendir............jumlah:....................warna dan bau.................

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

Persalinan Anak
N
Anak Penyulit J B P
Tgl/ Usia Nifas
ke Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
O tahun kehamilan
persalinan K B B
 F. RIWAYAT GINEKOLOGI

Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ

reproduksi.................(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola
dll

G. RIWAYAT PENYAKIT

Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM,
Asma, hipertensi, jantung dll

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menderita penyakit keturunan........................ Penyakit

menular....................Bila ada jelaskan...............

I. RIWAYAT SEKSUAL

Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama

hamil...................

J. RIWAYAT KONTRASEPSI

Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak

kapan..............lamanya............tahun

Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan

setelah melahirkan......................

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan

keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm
keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana
persalinan dimana/ditolong siapa...........

L. RIWAYAT NUTRISI

Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg

dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap
makanan....................makanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................

M. RIWAYAT AKTIFITAS

Aktifitas sehari-hari..................................beban kerja..............................................

 Pola istirahat.............(teratur/tidak teratur), Tidur siang..................tidur malam....

Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................

N. RIWAYAT ELIMINASI

BAB: Frekwensi.............konsistensi...............keluhan..............terakhir BAB ...jam

BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........

O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN

KEBIASAAN HIDUP SEHAT:

Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan

terlarang...........ya/tidak

Minum jamu-jamuan selama hamil............................ Suami perokok, minum-

minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................

PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM :

B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)

C. TANDA-TANDA VITAL : TD :

Pulse/nadi :

Respirasi :

Suhu :

D. BB sebelum hamil : BB Sekarang: TB:

TB: LILA:

 Kepala :

 Kulit : bersih, lesi, benjolan

Rambut : warna, kebersihan, distribusi.

Muka : Oedema

Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)

Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran

 Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran

Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis

Gigi karies, berlubang, gigi palsu, lidah

Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.

Thyroid, refleks menelan

 Dada :

Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing

Jantung : Redup, mur-mur, galop

Irama jantung, frekuensi

Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, benjolan,

nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling

 Abdomen : Luka bekas operasi / SC, striae gravidarum, linea alba, linea nigra,
lesi, benjolan abnormal, nyeri tekan

Leopold I : TFU: .......cm , teraba................

Leopold II : Bagian kanan teraba :

Bagian Kiri teraba :

Leopold III : Bagian bawah teraba :

Leopold IV : Konvergen/divergen, perlimaan ( Skala

penurunan janin)

DJJ : ( -/+ )...............x/m, reguler/tidak

Kontraksi : ( -/+ ) frekuensi...x/m, durasi.............detik,

kekuatan....

Lingkaran Bandl..........ada/tidak

TBF............gram ( TFU – 12 x 155 )

 AnoGenital : Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau

Vulva : Lesi, varises

Pemeriksaan Dalam pukul........................WIB

- vagina : Lesi, varises, pembengkakan kel bartholini

 - Portio : Tipis, lunak/tebal, kaku/tebal, lunak )

- Pembukaan serviks: ........cm

- Ketuban : Utuh/ tidak, jernih atau keruh, berbau/tidak, mekonium

- Presentasi janin : Kepala, bokong, kaki, tangan dll

- Moulage : ( ada/tidak )

- Penurunan bagian terendah: ......... (hodge )

- Teraba bagian kecil janin :.......tali pusat, tangan

Anus : Haaemorhoid, Varises

 Extremitas :

Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks

Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM :

a. Darah : HB ...........gr %

b. Urine : Protein

Glukosa

c. Lain-lain :

2. USG

II. INTREPETASI DATA DASAR

III.

IV.

V. INTERVENSI

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

PENDOKUMENTASIAN
TANGGAL: JAM :

S:………………………………………………………………………………………………

O:………………………………………………………………………………………………

A:………………………………………………………………………………………………

P:……………………………………………………………………………………………….

III. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

NIFAS ( POSTNATAL )

No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan :

Tanggal / Jam pengkajian :

Pengkaji :

Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Alamat : Alamat :

I. PENGKAJIAN

ANAMNESA

A. ALASAN PERIKSA

Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................

B. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

 P........A.........

Persalinan ditolong oleh : Dokter, Bidan, paraji dll

Tempat persalinan :...................................Cara persalinan :...................................

Penyulit pada persalinan :...............................

Jenis kelamin anak :................. BB :.......................... PB :.................................

Penyulit pada anak :

C. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

Persalinan Anak
N
Anak Penyulit J B P
Tgl/ Usia Nifas
ke Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
O tahun kehamilan
persalinan K B B

D. RIWAYAT GINEKOLOGI

Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ

reproduksi.................(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola
dll

E. RIWAYAT PENYAKIT

Mempunyai penyakit yang dapat memperberat dan diperberat oleh kehamilan misal : DM,
Asma, hipertensi, jantung dll

F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit

menular....................

Bila ada jelaskan...............

G. RIWAYAT SEKSUAL

Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama

hamil...................

H. RIWAYAT KONTRASEPSI

Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak

kapan..............lamanya............tahun
Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................rencana KB yang akan digunakan
setelah melahirkan......................

I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan

keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm
keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana
persalinan dimana/ditolong siapa...........

J. RIWAYAT NUTRISI

Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg

dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap
makanan....................maanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................

K. RIWAYAT AKTIFITAS

Aktifitas sehari-hari..................................beban
kerja...................................................

Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur

malam....

Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................

L. RIWAYAT ELIMINASI

BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan..............terakhir BAB

...jam

BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........

M. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN

KEBIASAAN HIDUP SEHAT:

Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan

terlarang...........ya/tidak

Minum jamu-jamuan selama hamil............................ Suami perokok, minum-

minuman keras dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................

PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM :

B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)

 C. TANDA-TANDA VITAL : TD :

Pulse/nadi :

Respirasi :

Suhu :

D. BB sebelum persalinan : kg BB sekarang :

 Kepala :

Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi.

Muka : Oedema

Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)

Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran

Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran

Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis

Gigi karies, berlubang, gigi palsu

Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.

Thyroid, refleks menelan

 Dada :

Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing

Jantung : Redup, mur-mur, galop

Irama jantung, frekuensi

Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, lecet puting
susu, benjolan, nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling

 Abdomen : Luka bekas operasi / SC....... benjolan abnormal.......nyeri tekan

Diastasis recti.....................,Kontraksi
Uterus.............................

Tfu..............................Blaas.......................

 AnoGenital : Pengeluaran pervaginam/lochea......... warna............ jumlah...........

konsistensi................. bau..........................
 Vulva : Oedema, Lesi, varises

Luka Episiotomi : Infeksi, pus

Anus : Haaemorhoid, Varises

 Extremitas :

Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks

Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks,

Tanda Homan’s :

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM :

a. Darah : HB ...........gr %

b. Urine : Protein

Glukosa

c. Lain-lain :

2. USG

II. INTREPETASI DATA DASAR

III.

IV.

V. INTERVENSI

VI. IMPLEMENTASI

VII. EVALUASI

PENDOKUMENTASIAN

TANGGAL: JAM :

S:………………………………………………………………………………………………

O:………………………………………………………………………………………………

A:………………………………………………………………………………………………

P:……………………………………………………………………………………………….
IV. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI
BARU LAHIR

No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan :

Tanggal / Jam pengkajian :

Pengkaji :

Tempat :

BIODATA
IDENTITAS BAYI

Nama Bayi :

Tanggal lahir/hari/jam :

Jenis Kelamin :

BB :

PB :

No Identitas :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Alamat : Alamat :

I. PENGKAJIAN
ANAMNESE

A. ALASAN PERIKSA

Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................

B. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

G.......P........A.........

Usia kehamilan, Penggunaan obat-obatan selama kehamilan, Imunisasi TT

lengkap/tidak, pemeriksaan penunjang selama kehamilan, komplikasi/ penyakit
selama hamil, Penanganan.

C. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Penolong persalinan :...........................Tempat persalinan :............................

Cara persalinan :......................BB lahir :.........................PB :.........................

Presentasi : kepala/sungsang/lintang

Ketuban pecah : spontan/amniotomi/KPD warna: putih/keruh/meconeal

Komplikasi persalinan:

Keadaan tali pusat : lilitan tali pusat/ dll

Obat-obatan yang diberikan:

D. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

 Resusitasi :
 Obat-obatan :
 Pemberian O2 :
 Keadaan Umum :

Pernafasan :

Spontan / tidak

Frekuensi

Teratur/tidak

Suara nafas bersih / berbunyi

Menangis kuat / merintih

Nadi :
 Suhu :

Warna Kulit :

E. Intake Cairan :

1. ASI :

2. Pasi :

3. Infus :

F. Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit keturunan, penyakit menular

G. Eliminasi :

1. BAK

2. BAB

H. Istirahat dan tidur :

Waktu x/hr, lamanya jam, keadaan waktu tidur ..... tenang/gelisah

I. Psikososial :

Hubungan ibu dengan bayi..................

Hubungan keluarga dengan bayi.................

PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan Umum :

 Berat Badan :

 Panjang Badan :

 Suhu :

 Denyut Jantung :

 Pernafasan :

 Pemeriksaan Fisik :

 Kepala :
 Ubun-ubun kecil

Sutura : Molage, pelebaran

Caput Succedaneum :

Cephal Hematoma :

Ukuran Lingkar Kepala:

C. Sub occ-bregmatika: cm

C. Fronto occ : cm

C. Marto occ : cm

Kelainan :

 Mata : simetris, kotoran, konjuntiva, sklera, bentuk, pus, bengkak, kelainan.

 Hidung : Lubang hidung, cuping hidung, pernapasan cuping hidung, sekret,

kelainan

 Bibir & Mulut : Warna sianosis/tidak, sumbing/tidak, simetris/tidak

Palatum, lidah, gusi, Reflek Sucking, Reflek Rooting

Kelainan :

 Telinga : Simetris,pengeluaran cairan, daun telinga tulang

rawan lentur/tidak

 Leher : pembengkakan kelenjar getah bening, kel. Thyroid

Reflek tonik neck, pergerakan, kelainan :

 Dada : Bentuk dada simetris/tdk, lingkar dada, gerakan dada

Tonjolan puting, bunyi jantung tambahan, tulang

rusuk / sternum terlihat atau tidak

 Abdomen : Bentuk, bising usus, pembesaran hepar, keadaan tali

Pusat, kelainan

 Genitalia : a. Laki-laki : lubang urethra, testis, kelainan

 b. Wanita : Labia minora, labia mayora,lubang vagina

Lubang urethra, sekret vagina, Kelainan

 - Keadaan punggung : Spina bifida/amirocell: ada tidak

- Kelainan :

 Anus : ada/tidak, kelainan

 Ektremitas atas : gerakan tangan : baik, kaku, lemah, Refleks Moro

Jari-jari tangan, kelainan

 Ektremitas bawah : gerakan : baik, kaku, lemah, Refleks Babinski,

Grasfing Reflek, kelainan

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM :

a. Darah : HB ...........gr %

b. Urine : Protein

Glukosa

c. Faeces

d. Lain-lain :

V. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH

KEMBANG BALITA
No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan :

Tanggal / Jam pengkajian :

Pengkaji :

Tempat :

BIODATA
IDENTITAS BAYI
Nama Anak :

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Alamat : Alamat :

I. DATA SUBJEKTIF

 ALASAN PERIKSA

Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................

 RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

Imunisasi TT, Penyulit kehamilan (perdarahan, diabetes, hipertensi dan lainnya

Kelahiran bayi BB, PB, Keadaan lahir(cukup bulan, kurang bulan, lebih bulan), (tunggal,
kembar, cacat bawaan), proses lahir lancar atau sulit dan lama, cara lahir (spontan,
Operasi, ekstraksi vakum, forcep), letak janin (kepala, sungsang, lintang), tempat lahir,
lubang anus ada/tidak, kelainan.

 KELUHAN

II. DATA OBJEKTIF

 Neonatal (0-28 hr)

BB, PB, Umur....hr,

Menghisap ASI/PASI (baik, lemah, tidak bisa, tidak mau)

Keadaan tali pusat (bersih, kotor, infeksi)

 Keadaan umum (aktif menangis, lemah merintih)

Menggerakkan kedua lengan dan kaki (baik, lemah, tidak bisa)

Mata bayi sesekali menatap objek (baik, lemah, tidak bisa)

Mengeluarkan suara (baik, lemah, tidak bisa)

 Umur 1 – 4 tahun

1. Data subjektif

Makanan bayi (ASI saja, PASI saja, ASI+PASI, ASI+PASI+Makanan lembek

Keluhan

2. Data objektif

BB, PB, Umur.....bulan

Menggerakkan kepalanya pada saat telungkup (baik, lemah, tidak bisa)

Menggenggam mainan yang disentuhkan pada telapak tangannya (baik, lemah,

tidak bisa)

Mengikuti gerakan dengan menggerakkan kepalanya dari satu sisi ke sisi lain
(baik, lemah, tidak bisa)

Membalas senyuman (baik, lemah, tidak bisa)

 Umur 4 – 6 tahun

1. Data subjektif

Makanan, keluhan

2. Data objektif

BB, PB, Umur

Berbalik dari telentang ke telungkup atau sebaliknya (baik, lemah, tidak bisa)

Meraih mainan yang ada dalam jangkauan tangannya (baik, lemah, tidak bisa)

Menengok ke arah sumber suara, misalnya kerincingan (baik, lemah, tidak bisa)

Pastikan bahwa bayi tidak melihat waktu ibu memukul gelas (baik, lemah, tidak
bisa)

Mencari benda yang dipindahkan (baik, lemah, tidak bisa)

 Umur 6 – 9 tahun

1. Data subjektif

Makanan, keluhan

2. Data objektif

BB, PB, Umur

Duduk sendiri (baik, lemah, tidak bisa)

Memindahkan benda dari tangan satu ke tangan yang lain (baik, lemah, tidak bisa)

Tertawa atau berteriak bila melihat benda yang menarik (baik, lemah, tidak bisa)

Makan kue tanpa dibantu (baik, lemah, tidak bisa)

 Bayi umur 9 – 12 bulan

1. Data subjektif

Makanan, keluhan

2. Data objektif

BB, PB, Umur

Berjalan dengan berpegangan (baik, lemah, tidak bisa)

Meraup benda-benda kecil seperti kacang dengan jari-jari tangannya (baik, lemah,
tidak bisa)

Menyebutkan satu kata yang sama misalnya ma-ma, da-da (baik, lemah, tidak
bisa)

Membedakan anda dengan orang yang belum dikenal (baik, lemah, tidak bisa)

 Bayi umur 12 – 18 bulan

1. Data subjektif

Makanan, keluhan

2. Data objektif

BB, PB, Umur

Berjalan sendiri tanpa jatuh (baik, lemah, tidak bisa)

 Meraup benda-benda kecil seperti kacang dengan ibu jari dan telunjuk (baik,
lemah, tidak bisa)

Mengungkapkan keinginan dengan sederhana (baik, lemah, tidak bisa)

Minum sendiri dari gelas tanpa tumpah (baik, lemah, tidak bisa)

 Bayi umur 18 – 24 bulan

1. Data subjektif

Makanan, keluhan

2. Data objektif

BB, PB, Umur

Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah (baik, lemah, tidak bisa)

Mencoret-coret dengan alat tulis (baik, lemah, tidak bisa)

Menunjuk bagian tubuh dan menyebut namanya (baik, lemah, tidak bisa)

Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga (baik, lemah, tidak bisa)

 Bayi umur 2 – 3 tahun

1. Data subjektif

Makanan, keluhan

2. Data objektif

BB, PB, Umur

Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan sedikitnya 2 hitungan (baik, lemah,
tidak bisa)

Meniru membuat garis lurus (baik, lemah, tidak bisa)

Menyatakan keinginan setidaknya dengan dua kata (baik, lemah, tidak bisa)

Melepas pakaiannya sendiri (baik, lemah, tidak bisa)

 Bayi umur 3 – 4 tahun

1. Data subjektif

Makanan, keluhan
 2. Data objektif

BB, PB, Umur

Berjalan jinjit (baik, lemah, tidak bisa)

Membuat gambar lingkaran (baik, lemah, tidak bisa)

Mengenal sedikitnya satu warna (baik, lemah, tidak bisa)

Mematuhi peraturan permainan sederhana (baik, lemah, tidak bisa)

 Bayi umur 4 – 5 tahun

1. Data subjektif

Makanan, keluhan

2. Data objektif

BB, PB, Umur

Melompat dengan kaki (baik, lemah, tidak bisa)

Mengancingkan baju (baik, lemah, tidak bisa)

Bercerita sederhana (baik, lemah, tidak bisa)

III.ASSESMENT
IV.PLANNING

VI. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA

AKSEPTOR KB

No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan :

Tanggal / Jam pengkajian :

Pengkaji :

Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :
Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Alamat : Alamat :

I. DATA SUBJEKTIF
A. ALASAN KLIEN DATANG KE TEMPAT PELAYANAN

1. Menjadi akseptor KB

2. Kontrol Ulang

3. Ganti metode

4. Ganti Klinik cara sama

5. Ganti klinik ganti cara

Keluhan..........................

B. ALAT KONTRASEPSI YANG DIINGINKAN

...................................alasan................................................

C. RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya..........,

konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe.....
(ya/tidak), keluhan lain........

D. RIWAYAT PERNIKAHAN

Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

Persalinan Anak
N
Anak Penyulit J B P
Tgl/ Usia Nifas
ke Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
O tahun kehamilan
persalinan K B B
 F. RIWAYAT GINEKOLOGI

Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ

reproduksi............(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll

G. RIWAYAT PENYAKIT

Mempunyai penyakit misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit

menular....................

Bila ada jelaskan...............

I. RIWAYAT SEKSUAL

Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama

hamil...................

J. RIWAYAT KONTRASEPSI

Jenis KB yang dipakai sebelumnya..............sejak

kapan..............lamanya............tahun

Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Respon ibu thdp kehamilan..............Ibu tinggal dengan.....................dukungan

keluarga thdp kehamilan......................pengambilan keputusan dlm
keluarga...............adat istiadat dlm keluarga selama kehamilan............rencana
persalinan dimana/ditolong siapa...........

L. RIWAYAT NUTRISI

Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi.....................makanan yg

dipantang perubahan pola makan..................alergi terhadap
makanan....................maanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................

M. RIWAYAT AKTIFITAS

Aktifitas sehari-hari..................................beban
kerja...................................................

Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur

malam....
 Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................

N. RIWAYAT ELIMINASI

BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan..............terakhir BAB

...jam

BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........

O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN

KEBIASAAN HIDUP SEHAT:

Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan

terlarang...........ya/tidak

Minum jamu-jamuan ............................ Suami perokok, minum-minuman keras

dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................

II. DATA OBJEKTIF

A. KEADAAN UMUM :

B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)

C. TANDA-TANDA VITAL : TD :

Pulse/nadi :

Respirasi :

Suhu :

D. BB: TB:

E. PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala :

Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi.

Muka : Oedema

Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)

Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran

Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran

 Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis

Gigi karies, berlubang, gigi palsu

Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.

Thyroid, refleks menelan

 Dada :

Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing

Jantung : Redup, mur-mur, galop

Irama jantung, frekuensi

Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, benjolan, nyeri tekan,
pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling

 Abdomen : Luka bekas operasi / SC, Bising Usus

 AnoGenital :

Genitalia eksterna Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau

Genitalia interna : Inspeculo ( dinding vagina/darah, luka/lesi, servik)

PD (Pembukaan, neri goyang portio, ukuran, bentuk, posisi, kelunakan portio,

masa

 Extremitas :

Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks

Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM :

a. Darah :

b. Urine :

c. Lain-lain :

2. USG

III. ASSESSMEN
IV. PLANNING

VII. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN GANGGUAN

SISTEM REPRODUKSI
No Register / Rekam Medik :

Tanggal masuk / tanggal kunjungan :

Tanggal / Jam pengkajian :

Pengkaji :

Tempat :

BIODATA
Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Alamat : Alamat :

DATA SUBJEKTIF
A. ALASAN PERIKSA

Keluhan Utama......... Sejak pukul ............................

B. RIWAYAT MENSTRUASI

Menarche usia........siklus.........hari, teratur/tidak teratur,lamanya..........,

konsistensi darah............., ganti pembalut.........sehari, Dysmenorhoe.....
(ya/tidak), keluhan lain........

C. RIWAYAT PERNIKAHAN

Menikah.........kali, usia pertama nikah........tahun, lamanya pernikahan.......tahun

D. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

 Persalinan Anak
N
Anak Penyulit J B P
Tgl/ Usia Nifas
ke Tempat Jenis Penolong kehamilan& Keadaan
O tahun kehamilan
persalinan K B B

E. RIWAYAT INFERTILITAS

Lamanya Menanti kehamilan....................... usaha-usaha yang

dilakukan.........................

F. RIWAYAT GINEKOLOGI

Pernah menderita penyakit yang berhubungan dengan organ

reproduksi............(ya/tidak) misal : kista ovarium, Ca Cerviks, mioma, mola dll

G. RIWAYAT PENYAKIT

Mempunyai penyakit misal : DM, Asma, hipertensi, jantung dll

H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga menderita penyakit keturunan........................Penyakit

menular....................

Bila ada jelaskan...............

I. RIWAYAT SEKSUAL

Frekuensi......................... Posisi.............keluhan dalam hubungan sexsual selama

hamil...................

J. RIWAYAT KONTRASEPSI

Jenis KB yang dipakai sebelum hamil..............sejak

kapan..............lamanya............tahun

Alasan ganti KB....................alasan berhenti........................

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Ibu tinggal dengan.....................dukungan keluarga..............pengambilan

keputusan dlm keluarga...............adat istiadat ......................

L. RIWAYAT NUTRISI

Pola makan..................jenis makanan yang dikonsumsi................makanan yg

dipantang ................. perubahan pola makan..................alergi terhadap
 makanan...............makanan yang terakhir
dimakan...................jam..........................

M. RIWAYAT AKTIFITAS

Aktifitas sehari-hari..................................beban
kerja...................................................

Pola istirahat.......................(teratur/tidak teratur), Tidur siang....................tidur

malam....

Terakhir istirahat (cukup/kurang)............................

N. RIWAYAT ELIMINASI

BAB: Frekwensi...................konsistensi...................keluhan..............terakhir BAB

...jam

BAK:
Frekwensi....................warna.................bau................jumlah............keluhan.........

O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN DAN BAHAN LAIN

KEBIASAAN HIDUP SEHAT:

Merokok, minum-minuman keras, mengkonsumsi obat-obatan

terlarang...........ya/tidak

Minum jamu-jamuan ............................ Suami perokok, minum-minuman keras

dan mengkonsumsi obat-obatan terlarang (ya/tidak)....................

II. DATA OBJEKTIF

A. KEADAAN UMUM :

B. KESADARAN : (sebutkan tingkat kesadaran dan tanda-tandanya)

C. TANDA-TANDA VITAL : TD :

Pulse/nadi :

Respirasi :

Suhu :

D. BB: TB: LILA:

E. PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala :
 Rambut : warna, kebersihan, benjolan, lesi.

Muka : Oedema

Mata : konjungtiva (anemis/tidak), Sklera (ikterus/tidak)

Hidung : Polip, nyeri tekan, pengeluaran

Telinga : Benjolan, , nyeri tekan, pengeluaran, kebersihan, Fungsi pendengaran

Mulut : Bibir kering/lembab, warna, stomatitis

Gigi karies, berlubang, gigi palsu

Leher : Pembesaran kel. Lymfe, pembesaran vena jugularis, pembesaran kel.

Thyroid, refleks menelan

 Dada :

Paru-paru : Pergerakan nafas, bunyi pernafasan vesikuler, ronchi, wheezing

Jantung : Redup, mur-mur, galop

Irama jantung, frekuensi

Payudara : Bentuk, ukuran simetris/tidak, puting susu menonjol/tidak, colostrum, benjolan,

nyeri tekan, pembesaran kelenjar axiler, retraksi/dimpling

 Abdomen : Luka bekas operasi / SC, Bising usus

 AnoGenital : Pengeluaran pervaginam, warna, jumlah, konsistensi, bau

Vulva : Lesi, varises

Anus : Haaemorhoid, Varises

 Extremitas :

Extremitas atas : Oedem, kepucatan pd kuku, turgor, refleks

Extremitas bawah : Oedema, kepucatan pada kuku, turgor, varices, Refleks

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. LABORATORIUM :

a. Darah :

b. Urine :
 c. Lain-lain :

2. USG

III. ASSESSMEN

IV. PLANNING

FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN
I. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU
HAMIL (ANTENATAL )

II. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

BERSALIN ( INTRANATAL )

III. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU

NIFAS ( POSTNATAL )

IV. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI

BARU LAHIR

V. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH

KEMBANG BALITA

VI. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN PADA

AKSEPTOR KB

VII. FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI