PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BINTAN
DENGAN
PEMBIMBING KEROHANIAN
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BINTAN

Nomor: .......................................................
Nomor: .......................................................

Pada hari ini, rabu tanggal dua bulan agustus tahun dua ribu tujuh belas (2-8-2017)
di Kantor Urusan Agama Bintan Timur, yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Benni Antomy, M.Ked(An), Sp.An sebagai Kepala Rumah Sakit Umum
Daerah Bintan. Berdasarkan Keputusan Bupati Nomor .. Tahun 2017 tentang
Pengangkatan dan Penetapan Pimpinan Badan Layanan Umum Daerah
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bintan. Selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. ……………… sebagai pelayan kerohanian agama Islam selanjutnya disebut

PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Instansi Pemerintah bergerak dibidang

pelayanan kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Bintan sebagai
badan layanan umum daerah yang beralamat di jalan kesehatan no. I
Kelurahan Kijang Kota Kecamatan Bintan Timur Kabupaten Bintan, dan
merupakan penyelenggara pelayanan kesehatan.

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah …………….., dan merupakan pelaksana

pelayanan kerohanian.

Berdasarkan hal tersebut diatas PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah
sepakat dan setuju untuk membuat Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan
Kerohanian bagi agama Islam.
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Kerjasama ini bertujuan untuk memberikan Pelayanan Kerohanian bagi agama Islam
kepada pasien rawat inap atau keluarga berdasarkan permintaan pasien atau
keluarga.

PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini adalah memberikan pelayanan kerohanian
berupa bimbingan bagi agama Islam, sesuai dengan permintaan pasien atau
keluarga.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Dalam pelaksanaan kegiatan kerjasama PIHAK KEDUA memberikan

pelayanan kepada pasien di RSUD Kabupaten Bintan apabila diminta oleh
PIHAK PERTAMA

2. PIHAK PERTAMA dapat meminta bantuan PIHAK KEDUA dalam hal

sosialisasi dan pemberi informasi mengenai penyelenggaraan program
pelayanan kerohanian.

3. PIHAK KEDUA berhak meminta surat penunjukan petugas yang

memberikan pelayanan kerohanian.

4. Biaya yang dibayarkan adalah biaya dalam melakukan pelayanan bagi

rohaniawan.

5. PIHAK PERTAMA menjalankan kewajiban dengan melakukan pembayaran

sesuai dengan nilai yang telah disepakati sebesar seratus lima puluh ribu
rupiah (Rp. 150.000,00).berdasarkan pada jumlah pelayanan yang diberikan
kepada pasien

6. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan hadir, PIHAK KEDUA dapat

mendelegasikan penugasan kepada pelayan kerohanian lain dengan
kompetensi yang sama dan di konfirmasikan ke PIHAK PERTAMA

PASAL 4
CARA PEMBAYARAN

1. PIHAK KEDUA mengajukan penagihan atas seluruh biaya PIHAK

PERTAMA dengan melampirkan :
a. Surat permintaan pelayanan rohani;
b. Daftar rekapitulasi pasien yang dilayani;
2. PIHAK PERTAMA akan membayar tagihan yang disampaikan PIHAK
KEDUA selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sejak tagihan diterima
oleh PIHAK PERTAMA dengan cara transfer ke rekening PIHAK KEDUA
sebagai berikut :

Nama Bank :
Cabang :
Nomor Rekening :
Atas Nama :
 PASAL 5
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan tanggal tiga puluh satu bulan
Desember tahun dua ribu enam belas (31-12-2017).

PASAL 6
LAIN-LAIN

1. Segala sesuatu yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau perubahan
yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam suatu
ADDENDUM atas persetujuan kedua belah pihak dan merupakan satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan Perjanjian ini.

2. Apabila terdapat masalah antara PARA PIHAK di kemudian hari, maka

PARA PIHAK telah sepakat menyelesaikan nya secara musyawarah

PASAL 7
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap, 2 (dua) rangkap diantaranya

bermaterai cukup dan berlaku sebagai asli serta mempunyai kekuatan hukum yang
sama, masing-masing pihak mendapat 1 (satu) rangkap sedangkan 2 (dua) rangkap
lainnya sebagai copy untuk keperluan administrasi.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN BINTAN

……………… dr. Benni Antomy, M.Ked(An), Sp.An

NIP : 19830407 200803 1 002