PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT EDISI 1

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

NO. STANDAR ELEMEN PENILAIAN TELUSUR UNIT

1. PPI 1 1. Ada penetapan organisasi R SK Komite PPI Komite PPI

Ditetapkan organisasi untuk pencegahan pengendalian
melakukan koordinasi semua infeksi bergantung pada
kegiatan PPI yang melibatkan ukuran serta kompleksitas
pemimpin rumah sakit, staf rumah sakit dan sesuai
klinis dan nonklinis sesuai dengan peraturan
dengan ukuran, serta perundang-undangan. (R)
kompleksitas rumah sakit dan 2. Ada bukti kegiatan D UMAN Rapat ketua komite dengan Komite PPI
peraturan perundang- pelaksanaan koordinasi IPCN
undangan. ketua organisasi dengan W
IPCN yang sesuai dengan
ukuran dan kompleksitas
pelayanan rumah sakit.
(D,W)
2. PPI 1.1 1. Rumah sakit menetapkan R - SK Komite PPI Komite PPI
Ditetapkan organisasi untuk regulasi yang meliputi 1 dan - Pedoman Pengorganisasian
melakukan koordinasi semua 2 pada maksud dan tujuan.
kegiatan PPI secara (R)
terstruktur yang melibatkan, 2. Ada bukti pelaporan D Laporan kegiatan komite PPI setiap - Direktur
staf klinis dan nonklinis pelaksanaan kegiatan PPI triwulan kepada direktur
sesuai dengan ukuran, serta oleh ketua organisasi W - Komite PPI
kompleksitas rumah sakit dan kepada pimpinan rumah
peraturan perundang- sakit setiap 3 bulan. (D,W).
undangan.
3. PPI 2 1. Rumah sakit menetapkan R SK IPCN - Komite PPI
ditetapkan perawat PPI/ IPCN perawat PPI/IPCN
 (Infection Prevention and (Infection Prevention and - IPCN
Control nurse) yang memiliki Control Nurse) dengan
kompetensi untuk mengawasi jumlah dan kualifikasi
serta supervisi semua sesuai dengan regulasi. (R)
kegiatan pencegahan dan 2. Ada bukti perawat D - Jadwal kegiatan IPCN - Komite PPI
pengendalian infeksi. PPI/IPCN melaksanakan - Logbook IPCN
pengawasan serta supervisi W - IPCN
semua kegiatan pencegahan
dan pengendalian infeksi.
(D,W )
3. Ada bukti terlaksana D Laporan Kegiatan IPCN Komite PPI
pelaporan perawat
PPI/IPCN kepada ketua W
organisasi PPI. (D,W)
4. PPI 3 1. Rumah sakit menetapkan R SK IPCLN Semua IPCLN
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung
perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection
PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control
Prevention and Control Link Link Nurse) dengan jumlah
Nurse) yang jumlah dan dan kualifikasi. (R )
kualifikasinya sesuai dengan 2. Ada bukti pelaksanaan D Logbook IPCLN Semua IPCLN
peraturan perundang- tugas perawat penghubung
undangan. PPI/IPCLN sesuai dengan 1 W
sampai dengan 6 pada
maksud dan tujuan. (D,W)
5. PPI 4 1. Tersedia anggaran yang R - Program Rencana anggaran - Komite PPI
Pimpinan rumah sakit cukup untuk menunjang PPI
menyediakan sumber daya pelaksanaan program PPI. - Daftar rencana anggaran PPI
untuk mendukung (R)
pelaksanaan program PPI. 2. Tersedia fasilitas yang O
cukup untuk menunjang
pelaksanaan program PPI. W
(O,W)
 3. Rumah sakit mempunyai D Bukti SIRS (dalam proses)
sistem informasi untuk
mendukung program PPI, O
khususnya terkait dengan
W
data dan analisis angka
infeksi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menyediakan D - Sumber informasi/ referensi Komite PPI
sumber informasi dan PPI
referensi terkini yang dapat O
diperoleh dari 1 sampai
W
dengan 6 pada maksud dan
tujuan. (D,O,W)
6. PPI 5 1. Ada program PPI dan R Program kerja PPI Komite PPI
Rumah sakit mempunyai kesehatan kerja yang
program PPI dan kesehatan komprehensif di seluruh
kerja secara menyeluruh rumah sakit untuk
untuk mengurangi risiko menurunkan risiko infeksi
tertular infeksi yang berkaitan terkait dengan pelayanan
dengan pelayanan kesehatan kesehatan pada pasien yang
pada pasien, staf klinis, dan mengacu dan sesuai dengan
nonklinis. ilmu pengetahuan terkini,
pedoman praktik terkini,
standar kesehatan
lingkungan terkini, dan
peraturan
perundangundangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D - Formulir monitoring Komite PPI
program PPI untuk kepatuhan HH, APD
menurunkan risiko tertular O
- Laporan hasil pemantauan
infeksi pada pasien.
W kepatuhan HH, APD
(D,O,W,S)
- Hasil PDCA HH dan APD
S

7. PPI 6
Program surveilans rumah
sakit menggunakan
pendekatan berdasar atas
risiko dalam menetapkan
fokus program terkait dengan
pelayanan kesehatan.
3. Ada bukti pelaksanaan D Laporan MCU
program PPI untuk
menurunkan risiko tertular O
infeksi pada staf klinis dan
W
nonklinis (kesehatan kerja).
(lihat juga KKS 8.4). S
(D,O,WS)
4. Ada bukti pelaksanaan D Laporan kegiatan PPI/ evaluasi
program PPI yang meliputi program kerja PPI
butir 1 sampai dengan 7 W
pada maksud dan tujuan.
(D,W )
1. Rumah sakit menetapkan R - Panduan Surveilans HAIs
regulasi tentang - SPO surveilans HAIs
pelaksanaan surveilans
meliputi butir 1 sampai
dengan 7 pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D Laporan hasil surveilans HAIs
pengumpulan data dari butir
1 sampai dengan 7, analisis W
dan interpretasi data, serta
membuat prioritas untuk
menurunkan tingkat infeksi.
(D,W )
3. Ada bukti pelaksanaan D Hasil PDCA surveilans HAIS
strategi pengendalian
infeksi berdasar atas W
prioritas untuk menurunkan
tingkat infeksi. (D,W )
4. Ada bukti rumah sakit D Data perbandingan angka HAIs
membandingkan angka dengan Rumah sakit lain
kejadian infeksi rumah sakit W
 dengan kejadian di rumah
sakit lain. (D,W)
8. PPI 6.1 1. Ada bukti rumah sakit telah D Profil indikator HAIs
Rumah sakit menelusuri melakukan investigasi dan
risiko infeksi, tingkat infeksi, analisis risiko infeksi serta W
dan kecenderungan dari diintegrasikan dengan
infeksi terkait layanan program mutu dan
kesehatan untuk menurunkan keselamatan pasien. (D,W)
angka infeksi tersebut. 2. Ada bukti rumah sakit telah D Laporan FMEA / redesign hasil
merancang ulang penurunan analisis HAIs
infeksi berdasar atas W
investigasi dan hasil
analisis. (D,W)
3. Paling sedikit setahun sekali D ICRA HAIs
ada bukti rumah sakit secara
proaktif melakukan W
asesmen risiko infeksi yang
dapat terjadi. (D,W)
9. PPI 6.2 1. Ada bukti rumah sakit D ICRA HAIs
Rumah sakit secara proaktif secara proaktif melakukan
melakukan asesmen risiko asesmen risiko infeksi yang W
infeksi yang dapat terjadi dan dapat terjadi paling sedikit
menyusun strategi untuk setahun sekali. (D,W)
menurunkan risiko infeksi 2. Ada bukti rumah sakit D - Rencana kegiatan PPI
tersebut. menyusun strategi untuk - Rencana tindak lanjut
menurunkan risiko infeksi W
tersebut. (D,W)
10. PPI 7 1. Rumah sakit menetapkan R - Panduan ICRA HAIs
Rumah sakit melaksanakan risiko infeksi pada prosedur - Panduan Audit Bundle HAIs
identifikasi prosedur dan dan proses asuhan invasif
proses asuhan invasif yang yang berisiko infeksi serta
berisiko infeksi serta strategi untuk menurunkan
menerapkan strategi untuk risiko infeksi. (R)
 menurunkan risiko infeksi. 2. Ada bukti identifikasi D Formulir bundle HAIs :
prosedur dan proses asuhan
invasif serta strategi untuk W - Bundle IDO
menurunkan risiko infeksi. - Bundle ISK
(D,W) - Bundle VAP
- Bundle IAD
- Bundle IADP
3. Rumah sakit melaksanakan D Laporan hasil audit bundle HAIs
strategi untuk menurunkan
risiko infeksi pada prosedur O
dan proses asuhan invasif
W
yang berisiko infeksi.
(D,O,W,S) S

4. Rumah sakit telah D UAN kegiatan pelatihan

11. PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan
identifikasi prosedur dan
kegiatan penunjang pelayanan
yang berisiko infeksi serta
menerapkan strategi untuk
menurunkan risiko infeksi.
melaksanakan kegiatan
pelatihan untuk W
menurunkan risiko infeksi
di dalam proses-proses
kegiatan tersebut. (D,W)
1. Rumah sakit menetapkan R Panduan prosedur tindakan invasif
risiko infeksi pada proses
kegiatan penunjang
pelayanan (medik dan
nonmedik) yang berisiko
terjadi infeksi serta strategi
pencegahannya meliputi
butir 1 sampai dengan 4
pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti identifikasi dan D - Formulir monitoring CSSD
strategi untuk menurunkan - Hasil Monev CSSD
risiko infeksi pada kegiatan
 sterilisasi alat. (D,W) W

3. Ada bukti identifikasi dan D - Formulir Monitoring

strategi untuk menurunkan Pengelolaan Linen
risiko infeksi pada kegiatan W
- Hasil Monev PPI di Laundry
pengelolaan linen/londri.
(D,W)
4. Ada bukti identifikasi dan D - Fomulir Monitoring
strategi untuk menurunkan pengelolaan sampah
risiko infeksi pada kegiatan W
- Hasil Monev pengelolaan
pengelolaan sampah. (D,W)
sampah
5. Ada bukti identifikasi dan D - Formulir monitoring
strategi untuk menurunkan pengelolaan makanan
risiko infeksi pada kegiatan W
- Hasil Monev PPI di instalasi
penyediaan makanan.
gizi
(D,W)
6. Ada bukti identifikasi dan D - Formulir monitoring instalasi
strategi untuk menurunkan jenazah
risiko infeksi di kamar W
- Hasil monitoring instalasi
jenazah. (D,W)
jenazah
13. PPI 7.2 1. Rumah sakit menetapkan R - Panduan sterilisasi
Rumah sakit menurunkan regulasi tentang pelayanan - Pedoman pelayanan CSSD
risiko infeksi dengan sterilisasi sesuai dengan - Pedoman pengorganisasian
melakukan pembersihan dan peraturan perundang-
CSSD
sterilisasi peralatan dengan undangan. (R)
baik serta mengelola dengan 2. Ada bukti alur D - SPO alur dekontaminasi
benar. dekontaminasi, precleaning,
cleaning, disinfeksi, dan O
sterilisasi peralatan medis di
W
pusat sterilisasi sudah
sesuai dengan prinsip-
prinsip PPI. (D,O,W)

14. PPI 7.2.1
Bila sterilisasi dilakukan
melalui kerjasama dengan
pihak di luar rumah sakit
harus dilakukan oleh lembaga
yang memiliki sertifikasi
mutu.
15. PPI 7.2.2
Rumah sakit mengidentifikasi
dan menerapkan proses untuk
mengelola perbekalan farmasi
habis pakai (supplies) yang
sudah kadaluwarsa dan
penggunaan ulang peralatan
3. Rumah sakit D -
mengoordinasikan
pelayanan sterilisasi dan O
disinfeksi di luar pusat
W
sterilisasi. (D,O,W)
4. Rumah sakit menjamin D -
proses sterilisasi dan
disinfeksi di luar pusat O
sterilisasi seragam.
W
(D,O,W)
1. Bila sterilisasi dilaksanakan R -
di luar rumah sakit harus
dilakukan oleh lembaga
yang memiliki sertifikasi
mutu dan ada kerjasama
yang menjamin kepatuhan
proses sterilisasi sesuai
dengan peraturan
perundang-undangan. (R)
2. Ada bukti pelaksanaan D -
monitoring kepatuhan PPI
dalam pelayanan sterilisasi W
yang dilaksanakan oleh
pihak luar rumah sakit.
(D,W)
1. Ada regulasi tentang R - SPO Pengelolaan obat
penetapan batas kadaluarsa kadaluarsa
bahan medis habis pakai - Panduan alat kesehatan Reuse
yang digunakan kembali
(reuse) meliputi butir 1
sampai dengan 7 pada
maksud dan tujuan. (R)
 sekali-pakai apabila diizinkan 2. Ada bukti monitoring, D - Formulir monitoring Reuse
oleh peraturan perundang- evaluasi, dan tindak lanjut - Hasil Monev Reuse
undangan. pelaksanaan penggunaan O
kembali (reuse) bahan
W
medis habis pakai sesuai
butir 1 sampai dengan 7
pada maksud dan tujuan.
(D,O,W)
16. PPI 7.3 1. Ada unit kerja pengelola R - SK pengelolaan Linen
Rumah sakit menurunkan linen/londri yang
risiko infeksi pada menyelenggarakan
pengelolaan linen/londri penatalaksanaan sesuai
dengan benar sesuai dengan dengan peraturan
peraturan perundang- perundang-undangan. (R)
undangan. 2. Bangunan, alur, dan O
fasilitas laundri sesuai
dengan peraturan W
perundangundangan. (O,W)
17. PPI 7.3.1 1. Ada regulasi pengelolaan R - Pedoman pelayanan instalasi
Pengelolan linen/londri linen/londri sesuai dengan laundry
dilaksanakan sesuai dengan peraturan - Pedoman pengorganisasian
prinsip-prinsip pencegahan perundangundangan. (R)
instalasi laundry
dan pengendalian infeksi
(PPI). 2. Prinsip-prinsip PPI O
diterapkan pada
pengelolaan linen/londri, W
termasuk pemilahan,
transportasi, pencucian,
pengeringan, penyimpanan,
dan distribusi.
3. Petugas pada unit londri O
menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai W
dengan ketentuan. (O,W)
 4. Ada bukti pelaksanaan D - Formulir monitoring PPI di
supervisi dan monitoring instalasi laundry
oleh IPCN terhadap O
- Hasil MONEV PPI di instalasi
pengelolaan linen/londri
W laundry
sesuai dengan prinsip PPI
termasuk bila dilaksanakan
oleh pihak luar rumah sakit.
(D,O,W) (O,W)
18. PPI 7.4 1. Ada regulasi tentang R Panduan pengelolaan limbah Rumah
Rumah sakit mengurangi pengelolaan limbah rumah Sakit
risiko infeksi melalui sakit untuk meminimalkan
pengelolaan limbah infeksius risiko infeksi yang meliputi
dengan benar. butir 1 sampai dengan 5
pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Pengelolaan limbah cairan D Laporan hasil MONEV pengelolaan
tubuh infeksius sesuai limbah
dengan regulasi dan O
dilaksanakan monitoring,
W
evaluasi, serta tindak
lanjutnya. (D,O,W)
3. Penanganan dan D - SPO penanganan dan
pembuangan darah serta pembuangan komponen darah
komponen darah sesuai O
- Laporan hasil MONEV
dengan regulasi dan
W penanganan dan pembuangan
dilaksanakan monitoring,
evaluasi, juga tindak komponen darah
lanjutnya. (D,O,W)
4. Pengelolaan limbah cair D Laporan hasil MONEV pengelolaan
sesuai dengan regulasi. limbah cair
(D,O,W) O
W
 5. Pelaporan pajanan limbah
infeksius sesuai dengan
regulasi dan dilaksanakan
monitoring, evaluasi, serta
tindak lanjutnya. (D,O,W)
D - SPO penatalaksanaan angka
kejadian tertusuk jarum
O
- Laporan MONEV angka
W kejadian tertusuk jarum

6. Ada bukti penanganan O

(handling) serta
pembuangan darah dan W
komponen darah sudah
dikelola sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (O,W)
7. Ada bukti pelaksanaan D Laporan hasil MONEV pengelolaan
supervisi dan monitoring limbah
terhadap kegiatan butir 1 O
sampai dengan 5 pada
W
maksud dan tujuan.
(D,O,W)
8. Bila pengelolaan limbah D Bukti kerjasama dengan pihak ketiga
dilaksanakan oleh pihak (PT Tenang Jaya)
luar rumah sakit harus O
berdasar atas kerjasama
W
dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (lihat MFK 5.1
EP 4). (D,O,W)
19. PPI 7.4.1 1. Pemulasaraan jenazah dan D Panduan pemulasaraan jenazah
Rumah sakit menetapkan bedah mayat sesuai dengan
pengelolaan kamar mayat dan regulasi. (D,O,W) O
 kamar bedah mayat sesuai W
dengan peraturan perundang-
undangan. 2. Ada bukti kegiatan kamar O
mayat dan kamar bedah
mayat sudah dikelola sesuai W
dengan peraturan
perundang-undangan.
(O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan D - Formulir monitoring ruangan
monitoring, evaluasi, dan jenazah
tindak lanjut kepatuhan W
- Laporan hasil MONEV PPI di
prinsip-prinsip PPI sesuai
kamar jenazah
dengan peraturan
perundang-undangan. (D,W
)
20. PPI 7.5 1. Rumah sakit menetapkan R Panduan pengelolaan benda tajam
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
pengelolaan limbah benda pengelolaan benda tajam
tajam dan jarum secara aman. dan jarum untuk
menurunkan cedera serta
mengurangi risiko infeksi
yang meliputi butir 1
sampai dengan 3 yang ada
pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Benda tajam dan jarum O
sudah dikumpulkan,
disimpan di dalam wadah W
yang tidak tembus, tidak
bocor, berwarna kuning,
diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali
pakai sesuai dengan
 peraturan
perundangundangan. (O,W)
3. Pengelolaan benda tajam O
dan jarum dilaksanakan
sesuai dengan regulasi. W
(O,W)
4. Bila pengelolaan benda D Bukti kerjasama dengan pihak ketiga
tajam dan jarum (PT Tenang Jaya)
dilaksanakan oleh pihak O
luar rumah sakit harus
W
berdasar atas kerjasama
dengan pihak yang
memiliki izin dan sertifikasi
mutu sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan. (D,O,W)

5. Ada bukti data dokumen D Panduan pengelolaan limbah

limbah benda tajam dan
jarum. (lihat juga di PPI W
7.2). (D,W)
6. Ada bukti pelaksanaan D - Formulir monitoring
supervisi dan monitoring pengelolaan limbah benda
oleh IPCN terhadap O
tajam
pengelolaan benda tajam
W - Laporan hasil MONEV
dan jarum sesuai dengan
prinsip PPI, termasuk bila pengelolaan limbah benda
dilaksanakan oleh pihak tajam
luar rumah sakit. (D,O,W)
7. Ada bukti pelaksanaan D - Formulir monitoring
monitoring kepatuhan kepatuhan pengelolaan limbah
prinsip-prinsip PPI. (D,W) W
- Laporan hasil monitoring
kepatuhan pengelolaan limbah
21. PPI 7.6 1. Rumah sakit menetapkan R Pedoman pelayanan diinstalasi Gizi
Rumah sakit mengurangi regulasi tentang pelayanan
risiko infeksi terkait makanan di rumah sakit
penyelenggaraan pelayanan yang meliputi butir 1 dan 2
makanan. yang ada pada maksud dan
tujuan. (R )
2. Ada bukti pelaksanaan yang O
penyimpanan bahan
makanan, pengolahan, W
pembagian/pemorsian, dan
distribusi makanan sudah
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.
(O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan O
penyimpanan makanan dan
produk nutrisi dengan W
memperhatikan kesehatan
lingkungan meliputi
sanitasi, suhu, pencahayaan,
kelembapan, ventilasi, dan
keamanan untuk
mengurangi risiko infeksi.
(O,W)
4. Ada bukti pelaksanaan D - Formulir monitoring PPI di
monitoring kepatuhan Instalasi Gizi
prinsip-prinsip PPI sesuai W
- Laporan hasil MONEV PPI di
dengan peraturan
instalasi gizi
perundang-undangan. (D,W
)
22. PPI 7.7 1. Rumah sakit menetapkan R Pedoman pelayanan instalasi
Rumah sakit menurunkan regulasi pengendalian pemeliharaan sarana Rumah Sakit
risiko infeksi pada fasilitas mekanis dan teknis
 yang terkait dengan (mechanical dan (IPSRS)
pengendalian mekanis dan engineering control)
teknis (mechanical dan minimal untuk fasilitas
enginering controls) serta yang tercantum pada butir 1
pada saat melakukan sampai dengan 5 yang ada
pembongkaran, konstruksi, pada maksud dan tujuan.
dan renovasi gedung. (R)
2. Rumah sakit menetapkan R Panduan ICRA Renovasi dan
regulasi tentang penilaian Kontruksi
risiko pengendalian infeksi
(infection control risk
assessment/ICRA) yang
minimal meliputi butir 1
sampai dengan 6 yang ada
pada maksud dan tujuan.
(R)
3. Fasilitas yang tercantum D
pada butir 1 sampai dengan
5 sudah dilakukan O
pengendalian mekanis dan
W
teknis (mechanical dan
engineering control). (D, O,
W)
4. Rumah sakit telah D Laporan ICRA Renovasi dan
melaksanakan penilaian Kontruksi
risiko pengendalian infeksi O
(infection control risk
W
assessment/ICRA) pada
semua renovasi, kontruksi
dan demolisi sesuai dengan
regulasi. (D,O,W)
23. PPI 8 1. Rumah sakit menetapkan R - Panduan pengelolaan penyakit
Rumah sakit menyediakan regulasi penempatan pasien menular
 alat pelindung diri untuk dengan penyakit menular - Panduan pasien penyakit
kewaspadaan (barrier dan pasien yang mengalami menular
precautions) dan prosedur imunitas rendah - SPO penanganan penyakit
isolasi yang melindungi (immunocompromised). (R)
menular
pasien, pengunjung, dan staf
dari penyakit menular serta 2. Rumah sakit menyediakan O
melindungi pasien yang ruangan untuk pasien yang
mengalami imunitas rendah W
mengalami imunitas rendah
(immunocompromised) dari (immunocompromised)
infeksi yang rentan mereka sesuai dengan peraturan
alami. perundangundangan. (O,W)
24. PPI 8.1 1. Rumah sakit menetapkan R Panduan pengelolaan penyakit
Rumah sakit menetapkan regulasi penempatan dan menular
penempatan dan proses proses transfer pasien
transfer pasien dengan airborne diseases di dalam
airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar
rumah sakit dan keluar rumah rumah sakit. (R)
sakit.
2. Penempatan dan transfer O
pasien airborne diseases
sesuai dengan peraturan W
perundang-undangan
termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya.
(O,W)
3. Ada bukti pelaksanaan D - Formulir monitoring ruangan
supervisi dan monitoring isolasi
oleh IPCN terhadap O
- Laporan hasil MONEV ruang
penempatan dan proses
W isolasi airborne
transfer pasien airborne
diseases sesuai dengan
prinsip PPI. (D,O,W)
25. PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan
penempatan pasien infeksi
“air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).
2. Penempatan pasien infeksi
3. Ada bukti pelaksanaan
4. Ada bukti pelaksanaan
1. Rumah sakit menetapkan R - Panduan ruang isolasi airborne
regulasi penempatan pasien - SPO penempatan pasien
infeksi “air borne” dalam
waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai
kamar dengan tekanan
negative (ventilasi alamiah
dan mekanik). (R)
O
“air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit W
tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya.
(O,W)
D - Formulir monitoring ruangan
supervisi dan monitoring isolasi
oleh IPCN terhadap O
penempatan pasien infeksi - Laporan hasil MONEV ruang
W
air borne dalam waktu isolasi airborne
singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar
dengan tekanan negatif
sesuai dengan prinsip PPI.
(D,O,W)
D - Formulir monitoring ruangan
monitoring ruang tekanan isolasi
negatif dan penempatan O
- Laporan hasil MONEV ruang
pasien secara rutin.
W isolasi airborne
(D,O,W)
 5. Ada bukti dilakukan D - Absensi edukasi staf
edukasi kepada staf tentang - Materi edukasi
pengelolaan pasien W
- Laporan hasil kegiatan edukasi
infeksius jika terjadi
lonjakan pasien masuk
dengan penyakit menular
atau rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan
tekanan negatif (ventilasi
alamiah dan mekanik).
(D,W)
6. Rumah sakit mempunyai D Bukti MOU dengan Rumah sakit lain
jejaring rujukan dengan untuk pasien airborne (RS Rotinsulu)
rumah sakit lain untuk W
pasien air borne disease.
(D,W)

26. PPI 8.3 1. Rumah sakit menetapkan R Panduan outbreak penyakit infeksi
Rumah sakit mengembangkan regulasi bila terjadi ledakan airborne
dan menerapkan sebuah pasien (outbreak) penyakit
proses untuk menangani infeksi air borne. (R)
lonjakan mendadak 2. Rumah sakit menyediakan O
(outbreak) penyakit infeksi air ruang isolasi dengan
borne. tekanan negatif bila terjadi W
ledakan pasien (outbreak)
sesuai dengan peraturan
perundangan. (O,W)
3. Ada bukti dilakukan D - Absensi kegiatan edukasi
edukasi kepada staf tentang - Laporan hasil kegiatan edukasi
pengelolaan pasien W
infeksius jika terjadi
ledakan pasien (outbreak)
penyakit infeksi air borne.
 (D,W)
27. PPI 9 1. Rumah sakit menetapkan R - Panduan Hand Hygiene
Kebersihan tangan regulasi hand hygiene yang - SPO Hand Hygiene
menggunakan sabun dan mencakup kapan, di mana,
desinfektan adalah sarana dan bagaimana melakukan
efektif untuk mencegah dan cuci tangan
mengendalikan infeksi. mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand
rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, serta O
tissu/handuk sekali pakai
tersedia di tempat cuci
tangan dan tempat
melakukan disinfeksi
tangan. (O)
3. Hand hygiene sudah S
dilaksanakan dengan baik.
(S,O) O

4. Ada bukti pelaksanaan D - Absensi kegiatan pelatihan HH

pelatihan hand hygiene - Laporan hasil kegiatan
kepada semua pegawai W
pelatihan HH
termasuk tenaga kontrak.
(D,W)
28. PPI 9.1 1. Rumah sakit menetapkan R Panduan APD
Sarung tangan, masker, regulasi penggunaan alat
pelindung mata, serta alat pelindung diri, tempat yang
pelindung diri lainnya harus menyediakan alat
tersedia dan digunakan secara pelindung diri, dan
tepat apabila disyaratkan. pelatihan cara memakainya.
(R)
 2. Alat pelindung diri sudah O
digunakan secara tepat dan
benar. (O,W) W

3. Ketersediaan alat pelindung O

diri sudah cukup sesuai
dengan regulasi. (O)
4. Ada bukti pelaksanaan D - Absensi kegiatan pelatihan
pelatihan penggunaan alat APD
pelindung diri kepada W
semua pegawai termasuk - Laporan hasil kegiatan
tenaga kontrak. (D,W) pelatihan APD

29. PPI 10 1. Ada regulasi sistem R - Panduan manajemen data

Kegiatan PPI diintegrasikan manajemen data terintegrasi terintegrasi
dengan program PMKP antara data surveilans dan
(Peningkatan Mutu dan data indikator mutu. (lihat - SK Manajemen Data
Keselamatan Pasien) dengan PMKP 2.1 EP 1). (R)
menggunakan indikator yang
secara epidemiologic penting
bagi rumah sakit.

2. Ada bukti pertemuan D - UMAN Rapat PMKP

berkala antara Komite
PMKP (Peningkatan Mutu W
dan Keselamatan Pasien)
serta Organisasi PPI untuk
membahas hasil surveilans
dan merancang ulang untuk
perbaikan. (D,W)
3. Ada bukti data D Hasil PDCA surveilans HAIs
dikumpulkan dan dianalisis
untuk mendukung kegiatan W
PPI termasuk data infeksi

30. PPI 11
Rumah sakit melakukan
edukasi tentang PPI kepada
staf klinis dan nonklinis,
pasien, keluarga pasien, serta
petugas lainnya yang terlibat
dalam pelayanan pasien.
berdasar atas epidemiologik
penting dimonitor dan
didokumentasikan. (lihat
PPI 6 EP 2 dan EP 3).
(D,W)
4. Ada bukti penyampaian D UAN kegiatan penyampaian hasil
hasil analisis data dan PDCA dengan PMKP
rekomendasi kepada W
Komite PMKP setiap tiga
bulan. (lihat PPI 6 EP 2 dan
EP 3). (D,W)
1. Rumah sakit menetapkan R - Panduan Edukasi
regulasi program pelatihan - Panduan Orientasi pegawai
dan edukasi tentang PPI baru
yang meliputi butir 1
sampai dengan 5 yang ada
pada maksud dan tujuan.
(R)
2. Ada bukti pelaksanaan D - Absensi kegiatan edukasi pada
pelatihan untuk semua staf pegawai baru
klinik dan nonklinik sebagai W
- Laporan kegiatan edukasi pada
bagian dari orientasi
pegawai baru
pegawai baru tentang
regulasi dan praktik
program PPI. (lihat KKS 7
dan TKRS 5.4). (D,W)
3. Ada bukti pelaksanaan D UAN kegiatan pelaksanaan edukasi
edukasi secara berkala bila
ada perubahan kebijakan, W
prosedur, serta praktik
program PPI dan bila ada
kecenderungan khusus
(new/re-emerging diseases)
 data infeksi untuk staf klinis
dan nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti pelaksanaan D - Jadwal kegiatan edukasi pada
edukasi untuk pasien, pasien, keluarga dan
keluarga, dan pengunjung W
pengunjung
tentang program PPI. (D,W)
- Absensi kegiatan edukasi
- Laporan kegiatan edukasi
5. Ada bukti pelaksanan D UAN kegiatan penyampaian hasil
penyampaian temuan dan pengukuran mutu di seluruh unit di
data berasal dari kegiatan RS
pengukuran mutu/indikator
mutu (measurement) ke
seluruh unit di rumah sakit
sebagai bagian dari edukasi
berkala rumah sakit. (D)