Dismenore pada remaja dan dewasa muda: dari patofisiologi ke

perawatan farmakologi dan strategi manajemen

Dismenore primer

Meskipun kram perut bagian bawah adalah gejala dismenore yang paling umum, banyak remaja dan

dewasa muda menderita gejala terkait menstruasi lainnya seperti sakit kepala, mual dan muntah. Dalam

studi cross-sectional baru-baru ini di kalangan gadis remaja AS dengan dismenore, kram menstruasi

dikaitkan dengan mual di 55% dan dengan muntah di 24% dari peserta [3]. Gejala biasanya menyertai

awal aliran menstruasi atau terjadi dalam beberapa jam sebelum atau setelah onset, dan berlangsung

selama 24 - 48 jam pertama.

Keparahan gejala dysmenorrhea berkorelasi positif dengan menarche dini dan dengan peningkatan

durasi dan jumlah aliran menstruasi [4,5]. Konsumsi ikan rendah berkorelasi dengan keparahan

dismenore dalam dua penelitian [5,6]. Selain itu, merokok dapat meningkatkan durasi dismenore,

mungkin karena vasokonstriksi yang diinduksi nikotin [7].

Dismenorea sekunder

Presentasi klinis dysmenorrhea sekunder bervariasi mempertimbangkan kemampuan karena kondisi ini

mungkin disebabkan oleh beberapa patologi ginekologi. Dismenore sekunder lebih mungkin dikaitkan

dengan nyeri panggul kronis, nyeri siklus tengah, dispareunia dan metrorrhagia. Remaja ditemukan

memiliki endometriosis paling sering hadir dengan kedua nyeri siklik dan asiklik, dibandingkan dengan

nyeri siklik saja atau nyeri asiklik saja [8].

Ada kecenderungan turun temurun untuk endometriosis, dan di antara pasien dengan tingkat pertama

yang terkena relatif insiden itu 5 - 10 kali lipat lebih tinggi daripada di populasi umum. Studi dari kembar

monozigot mengungkapkan tingkat konkordansi sebesar 75% untuk endometriosis. Modus pewarisan

mungkin merupakan pola poligenik, multifaktorial, dan ekspresi kemungkinan besar terkait dengan
interaksi dengan faktor lingkungan [9]. Gangguan pendarahan juga dikaitkan dengan peningkatan risiko

endometriosis, kista ovarium, dan fibroid [10].

Patofisiologi

3.1 Dismenorea primer

Kebanyakan dismenore pada remaja dan dewasa muda adalah primer (atau fungsional), dikaitkan

dengan siklus ovulasi yang normal dan tanpa patologi pelvis, dan memiliki etiologi fisiologis yang jelas

[11]. Setelah ovulasi ada penumpukan asam lemak di fosfolipid membran sel. Asupan tinggi asam lemak

omega-6 dalam diet barat menghasilkan dominasi asam lemak omega-6 di dinding sel fosfolipid [12].

Setelah onset penarikan progesteron sebelum menstruasi, asam lemak omega-6 ini, terutama asam

arakidonat, dilepaskan, memicu kaskade prostaglandin (PG) dan leukotrien (LT) di uterus (Gambar 1).

Respon inflamasi, yang dimediasi oleh PG dan LT yang poten ini, menghasilkan kram dan gejala sistemik

seperti mual, muntah, kembung dan sakit kepala. Secara khusus, prostaglandin F 2 α, cyclooxygenase

(COX) metabolit asam arakidonat, menyebabkan vasokonstriksi ampuh dan kontraksi miometrium,

menyebabkan iskemia uterus dan nyeri [11].

Chan dan Hill mengukur aktivitas PGF 2 α dalam cairan menstruasi dari tampon dan menemukan bahwa

aktivitas PG dua kali lebih tinggi pada dismenore dibandingkan pada wanita eumenorrheic [13]. Temuan

serupa dilaporkan oleh Rees et al. [14]. Lundstrom dan Green memeriksa spesimen endometrium yang

diambil dari wanita dismenore dan eumenorrheic selama periode menstruasi, dan menemukan bahwa

wanita dengan dismenore yang tidak menerima obat memiliki kadar PGF2 α endometrium empat kali

lebih tinggi daripada wanita eumenorrheic pada hari pertama periode menstruasi [15] . Intensitas kram

menstruasi dan gejala dysmenorrheaassociated berbanding lurus dengan jumlah PGF 2 α dirilis [16].

Meskipun jalur PG telah diteliti secara luas dalam dismenore, ada kekurangan data mengenai jalur LT.

Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa jaringan uterus manusia memiliki kapasitas untuk

mensintesis dan memetabolisme LT [17], dan reseptor LT telah terdeteksi dalam jaringan uterus [18].
Rees et al. menemukan bahwa nilai LT tertinggi hadir dalam jaringan uterus yang diperoleh (selama

histerektomi) dari wanita dewasa dengan keluhan dismenore [17]. Nigam dkk. menemukan korelasi erat

antara aliran menstruasi LTC 4 / D 4 tingkat dan keparahan gejala dismenore pada wanita dewasa

dengan dismenore primer [19]. Dalam sebuah studi awal, penulis dan rekan kerja menemukan

peningkatan LTE kemih 4 pada gadis remaja dengan dismenore [20], lebih lanjut menunjukkan

kemungkinan keterlibatan vasokonstriktor ampuh dan mediator inflamasi dalam menghasilkan gejala

dismenore pada remaja.

Beberapa mekanisme lain yang terlibat dalam kontraktilitas uterus dan relaksasi telah disarankan dalam

patogenesis dismenore. Peningkatan kadar vasopressin peredaran darah, yang diketahui menyebabkan

kontraksi uterus, telah dilaporkan pada wanita dengan dismenore selama menstruasi, tetapi

keterlibatannya dalam patogenesis dismenore primer masih kontroversial [21]. Demikian pula,

penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi apakah tingkat rendah oksida nitrat, yang

diketahui menginduksi kontraksi miometrium dan vasokonstriksi, memainkan peran dalam

menghasilkan gejala dismenore [22].

Dismenorea sekunder

Endometriosis

Endometriosis adalah penyebab tersering dismenore sekunder pada remaja dan dewasa muda. Ini

didefinisikan sebagai kehadiran dan pertumbuhan kelenjar uterus dan stroma di luar rongga uterus.

Kebanyakan implant endometriosis terletak di pelvis, dengan ovarium menjadi situs yang paling umum.

Situs endometriosis lainnya termasuk peritoneum pelvis, cul-de-sac anterior dan posterior, ligamentum

uterosakrum, kelenjar getah bening pelvis, serviks, uterus, vagina, vulva, kolon rektosigmoid, dan

apendiks. Tempat implantasi langka termasuk umbilicus, bekas luka bedah, kandung kemih, ginjal, paru-

paru dan ekstremitas. Teori yang paling banyak diterima tentang perkembangan endometriosis adalah

teori menstruasi retrograde Sampson. Namun, terjadinya endometriosis pada gadis premenarchal
dengan beberapa perkembangan payudara menunjukkan etiologi lainnya. Kemungkinan imunitas yang

diperantarai sel yang kekurangan dengan gangguan pembersihan sel-sel endometriotik dari lokasi yang

menyimpang telah dibangkitkan. Teori asal lainnya termasuk teori Meyer tentang sel-sel multipotensial

yang menjalani metaplasia, dan teori Halban tentang penyebaran hematogen dan limfatik sel-sel

endometrium. Aktivitas hormonal lokal yang tidak normal, faktor pertumbuhan dan mediator inflamasi

yang kuat juga terlibat dalam patofisiologi endometriosis [23].

Endometriosis adalah gangguan tergantung estrogen. Studi imunohistokimia telah menemukan ekspresi

reseptor estrogen dan meningkatkan ekspresi aromatase di sel epitel dan stroma jaringan endometriotik

dan peritoneum [24,25]. Dengan demikian, sedangkan aktivitas aromatase tidak terdeteksi pada

endometrium normal, ini dinyatakan tidak tepat dalam endometriosis, yang menyebabkan peningkatan

biosintesis estrogen lokal. Akuisisi kapasitas steroidogenik ini memungkinkan jaringan endometrium

ektopik bertahan hidup meskipun kekurangan steroid ovarium selama menstruasi. Selain itu, ekspresi

menyimpang dari sitokin seperti IL-1 dan TNF-α dapat mempengaruhi pembentukan dan proliferasi dari

implant endometrium ektopik [26]. Studi imunohistokimia telah menunjukkan bahwa ekspresi COX-2

diregulasi pada lesi endometriosis [27], dan peningkatan COX-2 ini kemungkinan besar merupakan

akibat dari peningkatan estrogen [28]. Peningkatan aktivitas Cox dalam produksi PG seperti PGE 2, yang,

pada gilirannya, adalah penginduksi ampuh ekspresi aromatase

dan aktivitas di sel-sel stroma endometriotik [29]. Kelainan lain yang berkontribusi terhadap

peningkatan estrogen pada endometriosis adalah defisiensi 17- β hydroxysteroid dehydrogenase (17 β -

HSD) tipe 2 ekspresi yang merusak inaktivasi estradiol menjadi estrone [30]. Kekurangan 17 β -HSD tipe

2 ini juga dapat dilihat sebagai tindakan defektif progesteron, yang gagal menginduksi enzim ini pada

jaringan endometriotik. Dengan demikian, loop umpan balik positif dalam endometriosis terdiri dari

tingkat lokal tinggi estrogen, yang menginduksi transkripsi COX-2 dan sintesis PGE 2, menghasilkan
ekspresi lebih lanjut dan aktivitas aromatase dan peningkatan estrogen lebih lanjut (Gambar 2).

Akumulasi estrogen dan PG menghasilkan proses inflamasi yang kuat dan nyeri panggul.

Tingkat keparahan rasa sakit dari endometriosis dikaitkan dengan beberapa faktor. Ini termasuk lokasi

lesi, kedalaman invasi, dan peregangan atau jaringan parut. Secara khusus, wanita dengan implan yang

dalam cenderung memiliki lebih banyak penyakit aktif dan nyeri yang lebih parah [31]. Namun,

kehadiran gejala tidak selalu berkorelasi dengan tingkat endometriosis [32].

Anomali saluran reproduksi dan penyebab lain dismenore sekunder

Dalam kelompok usia remaja kemungkinan yang berbeda dari anomali mullerian juga harus

dipertimbangkan. Pasien mungkin memiliki rahim didelphic dengan obstruksi unilateral, yang

menyebabkan nyeri pelvis yang mungkin atau mungkin tidak siklik. Anomali lain seperti hemodagina

imperforata dan septum vagina dapat menyebabkan dismenore juga. Secara khusus, usia awal

presentasi endometriosis harus meningkatkan kecurigaan adanya anomali obstruksi aliran keluar

genital. Dalam satu studi oleh Goldstein et al. , anomali kongenital saluran reproduksi tercatat pada 11%

remaja dengan endometriosis [33].

Komplikasi terkait kehamilan seperti keguguran dan kehamilan ektopik dapat muncul secara akut

dengan nyeri / kram dan perdarahan yang parah, dan harus tinggi pada daftar diagnosis banding pada

remaja yang aktif secara seksual [34].

Treatment
4.1 Primary dysmenorrhea
4.1.1 Non-pharmacological approach

Intervensi seperti persiapan herbal [35], stimulasi saraf transkutan [36], akupunktur [37] dan terapi

panas [38] telah dilaporkan untuk memperbAIKI dismenore pada beberapa penelitian. Aktivitas fisik juga

dapat mengurangi dismenore [39] dengan meningkatkan aliran darah panggul, serta dengan

merangsang pelepasan beta endorfin, yang bertindak sebagai analgesik nonspesifik. Diet vegetarian

rendah lemak dikaitkan dengan penurunan durasi dismenore dan intensitas pada wanita dewasa muda
[40]. Suplementasi diet dengan asam lemak omega-3 memiliki efek menguntungkan pada gejala

dysmenorrhea pada remaja dalam satu penelitian [41]. Peningkatan asupan asam lemak omega-3

menyebabkan produksi prostaglandin yang kurang poten dan leukotrien yang kurang poten, yang

mungkin telah menyebabkan penurunan gejala menstruasi yang diamati pada gadis remaja dalam

penelitian tersebut.

Pharmacologic approach
4.1.2.1 Non-steroidal anti-infl ammatory drugs

Perawatan farmakologis yang paling umum untuk dismenore adalah obat anti-inflamasi non-steroid

(NSAID). NSAID konvensional menghambat aktivitas isoform COX-1 dan COX-2, yang menyebabkan

penurunan produksi prostaglandin. Tingkat prostaglandin yang lebih rendah menyebabkan kontraksi

rahim yang kurang kuat, dan karena itu menjadi kurang nyaman. Chan dan Dawood menemukan bahwa

PGF 2 α menurun dan nyeri membaik pada sejumlah kecil wanita dismenore yang diobati dengan NSAID

[42]. Penelitian yang lebih besar, acak, plasebo-terkontrol telah menunjukkan beberapa persiapan

NSAID, termasuk natrium naproxen, natrium zomepirac, asam mefenamat, ketoprofen, ibuprofen, dan

diklofenak, menjadi perawatan yang efektif untuk dismenore primer [43-48]. Meskipun kebanyakan

NSAID hanya menghambat siklooksigenase, natrium meclofenamate (NSAID fenamat) telah ditunjukkan

secara in vitro untuk menghambat jalur siklooksigenase dan lipooksigenase [49]. Meskipun Owen

menemukan tren yang mendukung fenamates atas ibuprofen, indometacin dan naproxen [50], Roy tidak

menemukan perbedaan klinis yang signifikan antara asam mefenamat dan ibuprofen [51], menunjukkan

bahwa tidak ada keuntungan yang jelas dari satu NSAID di atas yang lain dalam pengobatan dismenore.

DuRant dkk. acak 45 gadis dengan usia rata-rata 15 tahun sampai 5 rejimen naproxen sodiumdosing

untuk pengobatan dismenore. Pada bulan perawatan ketiga, dosis muatan 550 mg dikaitkan dengan

peningkatan gejala dismenore yang lebih baik daripada dosis biasa 275 mg [52]. Hal ini menunjukkan

bahwa dosis muatan NSAID (biasanya dua kali dosis biasa) harus digunakan sebagai pengobatan awal

untuk dismenore, diikuti dengan dosis biasa sesuai kebutuhan.

Inhibitor COX-2 spesifik juga dapat meredakan gejala dismenore [53]. Inhibitor COX-2 spesifik ini

menyingkirkan prostaglandin yang diproduksi oleh COX-1 yang penting untuk integritas mukosa

lambung. Celecoxib (Celebrex ®) adalah satu-satunya inhibitor COX-2 tersedia yang disetujui oleh Food

and Drug Administration (FDA) AS untuk pengobatan dismenore primer. Saat ini, disetujui untuk

pengobatan pasien ≥ 18 tahun. Dosis celecoxib yang direkomendasikan adalah 400 mg pada awalnya,

diikuti oleh 200 mg setiap 12 jam sesuai kebutuhan selama periode menstruasi. Tabel 1 menggambarkan

NSAID konvensional yang paling umum dan inhibitor COX-2 spesifik yang digunakan untuk pengobatan

dismenore di AS.

Tidak semua remaja dan dewasa muda dengan dismenore menanggapi NSAID, dan beberapa dari

mereka yang merespons hanya melaporkan bantuan parsial [50,54]. Satu penjelasan yang mungkin

adalah bahwa kebanyakan NSAID hanya menghambat siklooksigenase dan tidak mempengaruhi

produksi mediator inflamasi lainnya seperti leukotrien. Namun, pengobatan dengan antagonis reseptor

leukotrien montelukast (Singulair ®), dalam dosis disetujui FDA (untuk asma) dan mulai segera sebelum

periode menstruasi, gagal untuk meningkatkan gejala dismenore pada remaja [55]. Kadang-kadang,

remaja dan dewasa muda yang tidak menanggapi NSAID mungkin memiliki penyebab psikogenik

dismenore. Yang paling penting, remaja dan dewasa muda yang tidak menanggapi NSAID mungkin

memiliki penyebab organik sekunder dismenore.

4.1.3 Hormonal treatment

4.1.3.1 Combined estrogen and progestin oral
contraceptive pills

Pil kontrasepsi oral kombinasi (OCPs) adalah pengobatan yang banyak digunakan untuk dismenore

primer pada wanita. OCP mungkin merupakan pengobatan yang ideal untuk dismenorea remaja: OCP

aman selama masa remaja, memiliki manfaat kesehatan yang penting bagi remaja seperti peningkatan

jerawat, dan mencegah kehamilan yang tidak diinginkan.

OCP mencegah atau memperbaiki dismenore secara langsung dengan membatasi pertumbuhan

endometrium dan mengurangi jumlah jaringan endometrium yang tersedia untuk produksi PG dan LT,
dan secara tidak langsung dengan menghambat ovulasi dan sekresi progesteron berikutnya.

Pengamatan penurunan cairan menstruasi PG dan LT selama penggunaan OCP [42,56] dan tingkat serum

inhalasi yang tidak disadari dari mediator inflamasi ini [57,58] konsisten dengan perubahan produksi

uterus lokal PG dan LT. Ekstrom dkk. menemukan penurunan tekanan intrauterin dan peningkatan nyeri

pada hari pertama perdarahan menstruasi setelah pengobatan dengan OCP dosis rendah [59,60]. Secara

keseluruhan, penelitian ini menunjukkan bahwa OCPs dapat menurunkan nyeri dengan menurunkan

produksi PG dan LT serta dengan menurunkan tekanan intrauterin.

Banyak penelitian telah melaporkan hubungan antara penggunaan OCP dan penurunan

dismenore. Meskipun satu studi menunjukkan bahwa OCP yang terdiri dari progestin yang poten

(seperti levonorgestrel) mungkin lebih bermanfaat dalam pengobatan dismenore [61], penelitian lain

menunjukkan OCP dengan progestin yang kurang poten juga bermanfaat [62,63]. Secara keseluruhan,

konsistensi efek OCPs di seluruh populasi dan dengan formulasi pil yang berbeda [62-66] mendukung

penggunaan OCPs dalam pengobatan dismenore.

Remaja dan dewasa muda di OCP yang terus mengalami gejala menstruasi selama interval bebas

pil aktif dapat dipertimbangkan untuk perpanjangan durasi hormon aktif hingga> 21 hari. Studi pada

wanita dewasa dengan masalah terkait menstruasi menunjukkan bahwa rejimen siklus diperpanjang

(memungkinkan menstruasi setiap 3 bulan atau lebih) lebih mudah diikuti, ditoleransi dengan baik, dan

berkhasiat dalam mengurangi gejala menstruasi [67,68]. Tabel 2 menggambarkan regimen gabungan

OCP yang disetujui FDA saat ini. Perhatian utama dengan rejimen siklus diperpanjang adalah penurunan

potensial dalam stabilitas endometrium dan efek merusak yang mungkin pada profil lipid [69]. Masalah

lain adalah bahwa remaja yang aktif secara seksual dan dewasa muda mungkin merasa sulit untuk

mengenali kehamilan yang tidak terduga selama penggunaan rejimen siklus diperpanjang. Karena

remaja dan dewasa muda baru saja mulai menggunakan rejimen siklus panjang ini, keselamatan jangka

panjang masih harus ditetapkan.

 Kontrasepsi hormonal jangka panjang yang dapat disuntikkan

Depos kontrasepsi suntik medroxyprogesterone acetate (DMPA) adalah metode kontrasepsi progestin

saja, bekerja panjang, efektif dan nyaman. Ini tersedia dalam dua formulasi: formulasi intramuskular

(Depo-Provera ®, 150 mg DMPA / 1 ml) disetujui oleh FDA pada tahun 1992 dan formulasi subkutan

(Depo-subQ Provera 104 ®, 104 mg DMPA / 0,65 ml) disetujui oleh FDA pada tahun 2004, keduanya

diberikan setiap 12 minggu. Ketika ovulasi dihambat selama 7 - 9 bulan setelah injeksi intramuskular

DMPA tunggal [70], DMPA dapat digunakan untuk meringankan gejala dismenore. Meskipun formulasi

subkutan memberikan dosis DMPA total 30% lebih rendah daripada formulasi intramuskular, juga

ditemukan untuk menekan ovulasi selama> 13 minggu [71] dan dengan demikian dapat memperbaiki

gejala dismenore juga. Sekitar dua pertiga (64%) remaja melaporkan gejala dismenore lebih sedikit saat

menggunakan DMPA (Depo-Provera) sebagai metode kontrasepsi [72]. Karena penggunaan kontrasepsi

progestin saja ini dapat menyebabkan defisiensi estrogen relatif, ada kekhawatiran mengenai

pengaruhnya terhadap kepadatan mineral tulang (BMD), terutama ketika digunakan selama masa

remaja, periode kritis untuk BMD accrual. Pada tanggal 17 November 2004, FDA mengeluarkan 'Black

Box Warning' untuk DMPA, menyatakan bahwa penggunaan metode yang berkepanjangan dapat

mengakibatkan kehilangan BMD yang signifikan, bahwa kehilangan lebih besar semakin lama obat

diberikan, dan bahwa kehilangan BMD tidak boleh sepenuhnya reversibel setelah penghentian DMPA

[73]. Dalam makalah tahun 2006 dari Society for Adolescent Medicine, Cromer et al. memberikan daftar

pedoman klinis untuk kelanjutan penggunaan DMPA pada kelompok usia remaja [74].

Kontrasepsi hormonal progestin-satunya jangka panjang lainnya

Sistem intrauterin levonorgestrel-releasing (LNG-IUS, Mirena ®) melepaskan levonorgestrel (20 μg / hari)

ke dalam rongga uteri selama 5 tahun. Wanita (usia 25 - 47 tahun) yang menggunakan Mirena

menganggap tidak adanya atau mengurangi intensitas menstruasi dan perbaikan nyeri haid sebagai

keuntungan utama dari metode ini [75]. Dalam penelitian ini, proporsi wanita dengan nyeri haid
berkurang dari 60% sebelum digunakan menjadi 29% setelah 36 bulan penggunaan Mirena. Pelabelan

paket menunjukkan bahwa LNG-IUS direkomendasikan untuk wanita yang memiliki setidaknya satu

anak, berada dalam hubungan yang saling monogami, dan tidak memiliki riwayat penyakit radang

panggul (PID) atau kehamilan ektopik [76]. Implan implan etonogestrel (Implanon ®), yang disetujui oleh

FDA pada tahun 2006, memberikan kontrasepsi yang efektif hingga 3 tahun. Dalam sebuah penelitian

oleh Funk et al. , 81% wanita (usia 18 - 40 tahun) dengan riwayat dismenore pada awal melaporkan

peningkatan gejala selama penggunaan Implanon [77].

Kontras kombinasi estrogen dan progestin hormonal jangka panjang lainnya

Gabungan etinil estradiol dan patch transdermal norelgestromin (Ortho Evra ®) juga memiliki potensi

untuk meringankan dismenore. Dalam satu penelitian gadis remaja menggunakan Ortho Evra, 39%

peserta melaporkan penurunan gejala dismenore, meskipun 11% melaporkan perburukan gejala

dismenore [78].

Gabungan etinil estradiol dan cincin vagina etonogestrel (NuvaRing ®) dirancang untuk

penggunaan selama 3 minggu, diikuti oleh periode bebas cincin selama 1 minggu. Dalam satu penelitian

terbaru pada wanita (usia 20 - 39 tahun), kejadian dismenore berkurang dari 25,9% pada awal menjadi

5,7% pada akhir siklus pengobatan keenam (NuvaRing) [79].

Table 3 delineates the various administration routes of hormonal

treatments that may alleviate dysmenorrhea symptoms.

Secondary dysmenorrhea
4.2.1 Endometriosis
4.2.1.1 Pharmacologic approach
4.2.1.1.1 Extended regimen of combined estrogen and
progestin hormonal therapy

Penggunaan terapi hormon kombinasi secara terus-menerus adalah pengobatan lini pertama pada

remaja dan dewasa muda, terutama pada wanita dengan endometriosis yang lebih muda dari 16 tahun

[80]. Meskipun metode ini dapat memberikan bantuan yang efektif, data peninjauan Cochrane Database

menunjukkan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan untuk membuktikan manfaat jangka panjang
[81]. Secara khusus, penelitian dibenarkan untuk mengeksplorasi efek jangka panjang dari rejimen

kombinasi OCP yang disetujui FDA saat ini pada remaja dan dewasa muda dengan endometriosis.

Gonadotropin-releasing hormone agonists

Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis menurunkan regulasi aksis hipotalamus-hipofisis,

mengarah ke keadaan hipestrogenik dan perbaikan gejala endometriosis; karena efek negatif dari

keadaan hypoestrogenic pada mineralisasi tulang, perawatan ini tidak direkomendasikan sebagai

pengobatan lini pertama untuk remaja yang lebih muda dari 16 tahun [80]. Aktivitas fisik yang cukup

menahan beban dan asupan kalsium dan vitamin D yang cukup sangat penting untuk menjaga kesehatan

tulang yang tepat pada remaja dan dewasa muda menggunakan agonis GnRH. Terapi tambahan dengan

steroid seperti norethindrone acetate (5 mg / hari) dapat membantu mempertahankan kepadatan

tulang [82-84], dan dianjurkan ketika pengobatan jangka panjang dengan agonis GnRH direnungkan.

Aromatase inhibitors

Aromatase adalah enzim pembatas laju dalam biosintesis estrogen dari androgen C19. Aromatase

inhibitor (AI) secara efektif dapat memblokir biosintesis lokal estrogen pada lesi endometriosis, dan oleh

karena itu disarankan sebagai obat generasi baru untuk manajemen endometriosis [85-87]. Letrozole

(Femara ®) dan anastrozole (Arimidex ®) adalah turunan trizazole, yang bersifat reversibel, AI kompetitif,

dan, pada dosis 1 - 5 mg / hari, menghambat tingkat aromatase sebesar 97 - 99% [88]. Exemestane

(Aromasin ®) adalah steroid, AI irreversibel yang mengikat ke situs aktif dari enzim aromatase dan

menginaktivasi secara efektif dengan dosis 25 mg / hari [88]. Letrozole diyakini lebih kuat dalam

mencapai penekanan estrogen daripada exemestane atau anastrozole [88,89]. Sebagai AI yang diberikan

sendiri dapat menginduksi folikel folliculogenesis pada wanita premenopause, itu diberikan dalam

kombinasi dengan progestin, kombinasi kontrasepsi oral, atau analog GnRH [87]. Suplementasi dengan

kalsium dan vitamin D juga direkomendasikan dalam upaya untuk mencegah penurunan kepadatan

mineral tulang pada pasien dengan AI [85]. Saat ini, penggunaan aromatase inhibitor tidak disetujui oleh
FDA untuk pengobatan endometriosis dan harus dianggap eksperimental. Selanjutnya, belum ada data

tentang penggunaan agen-agen ini pada kelompok usia remaja.

Other investigational drugs

Pendekatan baru lainnya adalah penggunaan modulator reseptor progesteron selektif, yang telah

terbukti mengurangi dismenore dan nyeri non-menstruasi pada pasien dengan endometriosis [90].

Inhibitor angiogenesis, inhibitor matriks metaloprotease, reseptor beta-agonis estrogen dan modulator

kekebalan sekarang sedang diselidiki untuk pengobatan potensial endometriosis [91].

Operasi

Prosedur yang paling umum adalah laparoskopi, di mana implan terlihat dapat dihapus atau dilenyapkan

dengan metode seperti penguapan laser [92,93]. Sebuah ulasan Cochrane menemukan bahwa pasien

dewasa lima kali lebih mungkin mendapat manfaat dari manajemen bedah endometriosis dibandingkan

dengan kontrol yang diobati dengan perawatan non-bedah [94]. Tentunya, prosedur radikal

(ooforektomi atau histerektomi) harus dihindari pada remaja dan dewasa muda yang menderita

endometriosis.

Anomali track reproduksi

Tujuan pengobatan adalah untuk membentuk saluran keluar paten. Sebuah laporan baru-baru ini

menunjukkan bahwa bahkan kasus-kasus kompleks dapat mengambil manfaat dari keuntungan dari

pendekatan laparoskopi [95]. Penting bahwa pasien dengan malformasi kongenital saluran genital

dirujuk ke dokter yang berpengalaman dalam manajemen gangguan ini.