FORMULIR PERMOHONAN USULAN VERIFIKASI

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Rote Ndao

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) :
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus Pendidikan Perawat thn
Nama Perguruan Tinggi
NIRA PPNI
No STR
Tanggal kadaluarsa STR
: DEDI HENDRO RETTA, AMD. KEP
: ROTE, 04 APRIL 1990
: LAKI-LAKI
: 2011
: AKADEMI KEPERAWATAN KUPANG
: 53140356123
: 19 01 5 1 1 12-0486919
: 02 APRIL 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai

syarat untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Salinan KTP
2. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. STR asli dan salinannya
4. Salinan ijasah terakhir yang dilegalisir
5. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
6. Surat Keterangan sehat
7. Bukti pelunasan iuran PPNI selama 5 tahun
8. Surat pernyataan patuh terhadap peraturan perundang-undangan dan etika moral
profesi
9. Slip Pembayaran ke Rekening Pustanserdik, Bank BRI, No Rekening
0193-01-001-868-30-7 (tidak boleh transfer ATM) harus setor tunai melalui teler.
10. Pembayaran rekomendasi perpanjangan STR sebesar Rp 25.000,-
11. Asli dan salinan data kegiatan praktik profesional
12. Asli dan salinan data kegiatan ilmiah
13. Asli dan salinan data pengembangan ilmu pengetahuan
14. Asli dan salinan data pengabdian masyarakat

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan
terima kasih.

Rote Ndao, …………………. 2017

Pemohon

Dedi Hendro Retta, Amd. Kep

NIRA :
 Lampiran 2

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap :
Tempat dan Tanggal Lahir :
NIRA PPNI aktif :
No. STR lama :
Tgl/Bln/Thn. STR :
Alamat Rumah :
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi :
Nama & alamat tempat kerja :
No. Telp./ Fax tempat kerja :

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Pengalaman kerja Salinan surat keterangan
mengelola pasien atasan yang berwenang
2. Pengalaman
Salinan surat keterangan
sebagai dosen
sebagai pembimbing klinik dari
pembimbing
pimpinan institusi
klinik
3. Pengalaman Salinan surat keterangan
sebagai pengelola atasan yang berwenang dan
pelayanan Salinan Surat Keputusan
keperawatan Bupati Rote Ndao
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP
praktik mandiri
keperawatan

Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
C. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Seminar/ Temu 1. Salinan Sertifikat Salinan
Ilmiah Sertifikat Post Operation
Pain : Nurs Knowledge and
Patient Expectation
2. Salinan Sertifikat
Penalaksanaan Hypertensi
pada Ibu Hamil dan Asfiksia
pada Bayi Baru Lahir
3. Salinan Sertifikat Peran
Organisasi PPNI dalam
meningkatkan
Profesionalisme dan
Kesejahteraan Perawat
4. Salinan Sertifikat Peserta
Musyawarat Daerah (
MUSDA) Dewan Pengurus
Daerah (DPD) PPNI
Kabupaten Rote Ndao
5. Salinan Sertifikat Panitia
Musyawarat Daerah (
MUSDA) Dewan Pengurus
Daerah (DPD) PPNI
Kabupaten Rote Ndao
2. Workshop/ 1. Salinan Sertifikat Post
Lokakarya Sasaran Keselamatan
Pasien
2. Salinan Sertifikat Operation
Pain : Nurs Knowledge and
Patient Expectation
3. Salinan Sertifikat
Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI)
4. Salinan Sertifikat
Penalaksanaan Hypertensi
pada Ibu Hamil dan Asfiksia
pada Bayi Baru Lahir
5. Dst
3. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat
........................
2. Salinan Sertifikat .......................
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst
Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017
1. Meneliti 1. Salinan Laporan
(pengembangan Implementasi Penyebaran
pelayanan atau Informasi Elektronik Sms
penyelesaian Kepada Mitra Dan
masalah di Masyarakat Dalam Upaya
pelayanan) Peningkatan Derajat
Kesehatan Pada
Puskesmas Eahun –
Kabupaten Rote Ndao
2. Salinan Laporan
Pelaksanaan Kegiatan Surfey
Mawas Diri
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional ......................
2. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Nasional nasional
terakreditasi terakreditasi.....................
2. Salinan cover jurnal nasional
terakreditasi.....................
3. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Nasional nasional tidak terakreditasi
tidak ....................
terakreditasi 2. Salinan cover jurnal nasional
tidak terakreditasi
....................
3. Buku
1. Menulis 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahk 1. Salinan cover buku ....
an buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:

1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR

2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2013 2014 2015 2016 2017

1. 1. Salinan surat keputusan

Kegiatan sosial /surat tugas
masyarakat,
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan
penyuluhan yang disyahkan
penanggung jawab

2. 1. Salinan surat keputusan

/surat tugas
Penanggulangan
bencana 2. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab

3. 1. Salinan surat keputusan

/surat tugas
Pokja keprofesian
2. Salinan laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab

4. Daerah Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan (DTPK)

Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Rote Ndao, ……………… 2017

Verifikator DPD PPNI Pemohon

Kabupaten Rote Ndao

(………………………………………) (…………………………………………….)
NIRA : NIRA :

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD PPNI
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN ROTE NDAO

FORM PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI AD/ART

DAN AKTIF KEGIATAN PPNI
Formulir A-2
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Keanggotaan PPNI :
Alamat :
Rumah/ Tlp :
Kantor / Tlp dan fax :
Dengan ini menyatakan kesediaan mengkuti kegiatan yang diadakan
Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI) dan mentaati AD/ ART dan
aturan lain yang mengikat dalam organisasi PPNI.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Rote Ndao, ……………… 2017

Mengetahui Pemohon
Ketua PPNI Kabupaten Rote Ndao

(………………………………………………..)
Anthon Bessie, S.Kep.Ns NIRA :
NIRA : 53140211973
 DEWAN PENGURUS DAERAH
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA
(INDONESIAN NATIONAL NURSES ASSOCIATION)
KABUPATEN ROTE NDAO

FORM PERNYATAAN PATUH TERHADAP KODE ETIK PROFESI

Formulir A-3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Keanggotaan PPNI :
Alamat :
Rumah/ Tlp :
Kantor / Tlp dan fax :
Dengan ini menyatakan kesediaan mentaati Kode Etik perawat Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rote Ndao, ……………… 2017

Mengetahui Pemohon
Ketua PPNI Kabupaten Rote Ndao

Anthon Bessie, S.Kep.Ns (……………………………………….)

NIRA : 53140211973 NIRA :
 SURAT PERNYATAAN PATUH KODE ETIK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tempat/Tanggal Lahir :
Asal Perguruan Tinggi :
NIRA :
Menyatakan akan mematuhi segala ketentuan yang ada dalam Kode Etik
Keperawatan Indonesia yang dikeluarkan oleh PPNI.

Rote Ndao, ………………... 2017

Pemohon

Materai
6000

(………………………………………………..)
NIRA :
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A
Jalan Ba’a-BusalanggaLobalain Rote Ndao, Telp. /Fax : (0380) 871084 email : rsud.baa@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGELOLA PELAYANAN KEPERAWATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa:
Nama :
NIRA :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Ruangan/Unit Kerja :
Komisariat PPNI :

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan sebagai

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Baa, ………………………….. 2017

Kepala Departemen Pelayanan Medik dan
Keperawatan Rumah Sakit Daerah Ba’a

(……………………………………………..)
Penata
NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A
Jalan Ba’a-BusalanggaLobalain Rote Ndao, Telp. /Fax : (0380) 871084 email:rsud.baa@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menerangkan bahwa:
Nama :
NIRA :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Ruangan/Unit Kerja :
Komisariat PPNI :

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Ba’a, pada tahun……. s/d tahun …….

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Baa, ………………………….. 2017

Kepala Departemen Pelayanan Medik dan
Keperawatan Rumah Sakit Daerah Ba’a

(……………………………………………..)
Penata
NIP :
 PEMERINTAH KABUPATEN ROTE NDAO
DINAS KESEHATAN
UPT RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BA’A
Jalan Ba’a-BusalanggaLobalain Rote Ndao, Telp. /Fax : (0380) 871084 email : rsud.baa@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................

NIP : ............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ............................................

Menerangkan bahwa:
Nama : ............................................
NIRA : ............................................
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : ............................................
Ruangan/Unit : ............................................
Komisariat PPNI : Rumah Sakit Umum Daerah Ba’a

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan aktif sebagai perawat yang
memberikan pelayanan langsung kepada pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Ba’a, pada tahun .........................

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya. Atas kerjasama dan perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.

Baa, ………….. 2017

Direktur

(..................................)
NIP