Pedoman Manajemen Risiko PDF
Pedoman Manajemen Risiko PDF
NOMOR:……………………………….
TENTANG
PEDOMAN MANAJEMEN RISIKO
Menimbang : a. bahwa terdapat 5 isu global tentang keselamatan rumah sakit yaitu
Keselamatan pasien, Keselamatan pegawai, Keselamatan bangunan
dan peralatan rumah sakit yang bisa berdampak kepada keselamatan
dan keamanan pasien dan pegawai, Keselamatan lingkungan yang
dapat menyebabkan pencemaran lingkungan dan bisa berdampak
terhadap kesehatan dan keselamatan pasien, pegawai, pengunjung
rumah sakit, serta Keselamatan bisnis rumah sakit, terkait
kelangsungan pelayanan rumah sakit.
b. bahwa RSUP Fatmawati senantiasa berupaya menjaga keselamatan
rumah sakit secara komprehensif dan terintegrasi dengan menerapkan
manajemen risiko, mengacu kepada peraturan perundangan yang
berlaku secara nasional dan internasional.
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a, b, tersebut
diatas, maka perlu adanyapedoman manajemen risiko yang ditetapkan
dengan Keputusan Direktur Utama RSUP Fatmawati
Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal .........................
Direktur Utama
I. PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan rumah sakit. Ada lima isu
penting yang terkait dengan keselamatan (safety) rumah sakit yaitu : keselamatan pasien (patient
safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan
rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan
lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima
aspek keselamatan tersebut sangat penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit, yang harus
dikelola secara professional, komprehensif dan terintegrasi.
Di Rumah Sakit terdapat ratusan macam obat, berbagai bahan-bahan berbahaya, beragam alat
kesehatan dengan berbagai teknologi yang semakin canggih dan berkembang dengan pesat,
bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang memberikan pelayanan pasien 24 jam terus
menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik,
berisikomenimbulkan insiden.Karena itu RSUP Fatmawati perlu melakukan pengelolaan risiko
dalam suatu manajemen risiko yang professional, komprehensif dan terintegrasi, agar insiden
dapat diminimalisasi dan dicegah sedini mungkin.
B. TUJUAN:
Sebagai acuan dalam melaksanakan program manajemen risiko di RSUP Fatmawati.
C. SASARAN:
1. Tersedianya pedoman manajemen risiko dan
2. Tersedianya bukti sosialisasi pedoman manajemen risiko kepada pimpinan satuan kerja
fungsional dan manajerial serta pegawai RSUP Fatmawati.
D. RUANG LINGKUP:
a. Risiko terhadap pasien terkait perawatan
b. Risiko terhadap staf medis
c. Risiko terhadap staf/ pegawai
d. Risiko terhadap sarana prasarana fasilitas/ asset RS
e. Risiko terhadap keuangan
f. Risiko2 lain
II. PENGERTIAN:
• Manajemen risiko adalah proses untuk menciptakan dan mengimplementasikan strategi, untuk
meminimalkan kerugian akibat kecelakaan pada manusia, sarana prasarana fasilitas dan
keuangan rumah sakit melalui identifikasi dan penilaian potensi kehilangan asset rumah sakit, dan
melakukan seleksi sesuai asumsi kerugian, transfer, mekanisme pengendalian dan pencegahan.
• Manajemen risiko adalah proses strategis untuk mengkreasikan dan menerapkan secara langsung
untuk meminimalisasi kejadian tidak diharapkan.
• Manajemen risiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai dan menyusun
prioritas risiko, dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan dampaknya.
• Pendekatan manajemen risiko difokuskan pada kejadian yang telah terjadi (reaktif) dan potensial
terjadi (proaktif) dengan menerapkan manajemen risiko terintegrasi yang memprioritaskan
keselamatan pasien, melalui revisi pengembangan proses, fungsi dan layanan.
a. TUJUAN
Tujuan disain program manajemen risiko adalah:
• Untuk mengurangi mortality dan morbidity, dengan memperbaiki perawatan kepada
pasien,melalui identifikasi dan analisa, untuk mengurangi risikoyang dapat mencegah pasien
dari cedera atau kecacatan terkait keselamatan pasien.
• Untuk meningkatkan perawatan pasien dengan mencegah penyimpangan hasil, melalui
pendekatan sistematis, terkoordinasi dan berkesinambungan untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
• Untuk melindungi orang dan asset serta keuangan rumah sakit akibat kehilangan karena
terjadinya insiden, akibat manajemen yang tidak efektif, dengan meningkatkan perbaikan
berkesinambungan pada proses pelayanan pasien melalui lingkungan yang diciptakan dengan
aman.
b. KEWENANGAN.
1. Pemilik Rumah Sakit/ Governing body: memiliki tanggung-jawab utama menjamin penyediaan
lingkungan yang amanuntuk memberikan pelayanan kesehatan. Governing
bodymendelegasikan kewenangan kepada Direktur Utama RSUP Fatmawati untuk membentuk
organisasi manajemen risiko yang komprehensif dan berperan secara luas.
2. Direktur Utama RSUP Fatmawati menetapkan organisasi manajemen risiko rumah
sakit.Adanya di mana dlm struktur ?
3. Manajer risiko profesional bertanggung jawab mengkoordinasikan kegiatan manajemen risiko
dengan Direktur Rumah Sakit, semua anggota staf medis, semua pegawai dan dengan pihak
luar Rumah Sakit.
Posisi manajer risiko profesional harus relatif tinggi dalam hirarki organisasi. Manajer risiko
profesional harus melaporkan semua hasil kinerjanya kepada Direktur Utama, selanjutnya
Direktur Utama melaporkan kepada governing body.
Dalamstruktur dimana manajer risiko? Perlu dibahas.
c. KOORDINASI.
Karena fungsi manajemen risiko sangat luas dan kegiatan rumah sakit yang sangat beragam,
maka untuk keberhasilan program manajemen risiko, rumah sakit harus menetapkan mekanisme
koordinasi baik secara formal maupun informal antara manajemen risiko professional dengan
semua satuan kerja struktural dan fungsional rumah sakit serta fungsi lain di dalam dan di luar
rumah sakit.
• Governing Body bertanggung jawab mengawasisemua kegiatan dalam organisasi rumah sakit,
termasuk mengawasi mutu pelayanan, kinerja dokter, pengelolaan manajemen risiko dan
program perbaikan mutu. Dukungan dan komitmen Governing Body harus dimanifestasikan
secara formal dalam bentuk tertulis. (ditandatangani governing body).
Di dalam dokumen tersebut harus jelas dinyatakan batasan program, kedudukan dan tugas
manajer risiko. Governing Body juga harus ikut menentukan apakah rumah sakit dapat
mengalokasikan biaya sesuai kemampuan setiap tahunnya untuk membiayai staf, peralatan,
dan kebutuhan lain yang diperlukan untuk berjalannya fungsi manajemen risiko. Governing
Body dan Direktur harus ikut berperan dalam memantau informasi tentang masalah, kemajuan/
perbaikan dan kegiatan manajemen risiko
• Direktur Utama dan para Direktur RS berfungsi sebagai pembuat keputusan untuk berbagai
kegiatan penting dalam program manajemen risiko seperti membuat keputusan penyelesaian
klaim asuransi yang lebih besar dan menetapkan batas klaim.
• Direktur Pelayanan Medis dan Keperawatan berfungsi sebagai penghubung antara program
manajemen risiko dan staf medis, membantu manajemen risiko dalam koordinasi kepada para
dokter, untuk memastikan bahwa organisasi melakukanclinical appointment staf medis,
kredensial, cilinical privilege dan prosedur disiplin telah dilakukan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
• Ketua Komite K3RS memiliki tanggung jawab utama membantu manajemen risiko dalam
melakukan fire safety, manajemen bahan berbahaya, kesiapsiagaan darurat dan keselamatan
staf.
• Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasienmemiliki tanggung jawab utama membantu
manajemen risiko dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RS dan keselamatan pasien.
• Ketua Komite Medik memiliki tanggung jawab utama membantu ManajerRisiko Profesional
dalam melakukan audit medis (second party audit)apabila ada masalah dalam pelayanan
dokter, memberitahukan kepada Manajer Risiko professional dan Komite Etik dan Hukum
apabila ada medical error yang berpotensi menyebabkan litigasi.
• Ketua Komite Keperawatan memiliki tanggung jawab utama membantu Manajer Risiko
Profesional dalam melakukan audit asuhan keperawatan apabila ada masalah dalam pelayanan
keperawatan, memberitahukan kepada Manajer Risiko professional dan Komite Etik dan Hukum
apabila ada nursing care error yang berpotensi menyebabkan litigasi.
• Ketua Komite Etik dan Hukum memiliki tanggung jawab utama membantu Manajer Risiko
Profesional dalam melakukan audiensi kepada penggugat apabila terjadi masalah dalam
pelayanan rumah sakit yang berpotensi menyebabkan litigasi, dan memberitahukan kepada
Manajer Risiko professional.
• Kepala Bagian sumber daya manusia memimpin, mencegah, mengurus klaim dan keluhan
terkait dengan masalah praktek seperti dugaan pelecehan seksual, diskriminasi dan
penghentianpegawai yang salah.
• Kepala Bidang Fasilitas Medik, Kepala Bagian Umum, Kepala Instalasi Pemeliharaan Sarana
RS berfungsi sebagai sumber informasi mengenai insiden buruk yang terjadi dalam fasilitas
yang berpotensi memiliki implikasi manajemen risiko serius.
• Kepala Instalasi Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (IRMIK) bertugas memberitahu
manajemen risiko apabila ada permintaan catatan medis dari pengacara yang mungkin
merupakan sinyal inisiasi proses hukum atau klaim.
• Kepala Instalasi Penagihan Pasien (IPP) bertugas membantu manajemen risiko untuk
mengidentifikasi pasien dengan keluhan terkait masalah selama proses perawatan yang
dikhawatirkan muncul ke permukaan pada saat proses penagihan biaya perawatan
berlangsung. Mereka berpotensi mengklaim apabila penagihan dilakukan dengan gencar.
• Kepala Bidang Keperawatan membantu manajemen risiko dengan keahlian teknis dan klinis
yang diperlukan untuk mengidentifikasi dan menganalisis potensi risiko perawatan dan
membantu menyelidiki kewajiban klaim dan insiden.
• Kepala Instalasi Pemasaran dan Hubungan Masyarakat (IPH) membantu manajemen risiko
dengan melaporkan semua komplain pasien baik yang sudah tertangani, maupun yang
berpotensi menimbulkan litigasi kepada manajer risiko professional dan KEH.
• Kepala Instalasi pelayanan pasien (IRJ, IRNA A,B,C, Instalasi Pavilliun Anggrek, IRI, IBS, IP2K,
Instalasi Radiologi, Instalasi Patologi, Instalasi Farmasi, IFPJ): membantu manajer risiko
dengan melaporkan insiden terkait pelayanan pada pasien, dan insiden pada staf, keluarga
pasien dan pengunjung RS maupun staf pihak ketiga yang sedang bekerja di RS.
• Ketua Satuan Medis Fungsional (SMF) melakukan first party audit apabila ada kasus yang
diduga medical error, melaporkan kepada ketua Komite Medik serta Direktur Medik dan
Keperawatan.
d. TANGGUNG JAWAB
Manajer risiko profesional adalah bagian dari struktur manajemen puncak dibawah Direktur
Utama. Tugasnya adalah mencegah kerugian (loss prevention) misalnya dengan inspeksi
keamanan, pendidikan karyawan, analisa statistik tentang sumber potensial klaim dan
mengendalikan kerugian (loss control), dengan cara mengidentifikasi, investigasi, mengevaluasi,
memonitor, mengukur, menangani klaim dan mengatasi risiko yang terkait dengan sumber daya
manusia, sistem prosedur, pengawasan internal maupun gabungannya.
IV. TUJUAN.
Tujuan dari manajemen risiko adalah untuk melestarikan aset, meningkatkan mutu perawatan
dan memanfaatkan proses untuk mengidentifikasi, mengurangi atau menghilangkan risiko
kerugian.
f. Risiko lain-lain:
- Manajemen bahan berbahaya lainnya: kimia, radioaktif, bahan biologis menular,
manajemen limbah.
- Risiko terkait hukum dan peraturan
1. Tetapkan konteks.
2. Identifikasi risiko.
3. Analisis risiko.
4. Evaluasi risiko. Asesmen risiko
5. Kelola risiko.
Tujuan, sasaran, strategi, ruang lingkup, dan parameter kegiatan,, atau bagian dari organisasi
rumah sakit dimana proses manajemen risiko sedang diterapkan, harus di ditetapkan.
kan. Proses
harus dipertimbang
pertimbangkan dengan seksama sesuai kebutuhan untuk menyeimbangkan biaya,
manfaat dan peluang. Perluditentukan pula kebutuhan n sumber
sumberdaya dan catatan yang harus
didokumentasikan dan dipelihara.
Ketika menentukan ruang lingkup program manajemen resiko secara mendalam,, harus
dipertimbangkan
pertimbangkan apakah proses manajemen risiko mencakup pelayanan yang banyak
masalah, atau terbatas pada area praktik klinis spesifik
spesifik, unit pelayanan, fungsi, atau area
proyek.
2. TAHAP 2: IDENTIFIKASI
IDENTIF RISIKO.
Identifikasi
dentifikasi risiko internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman sistem
kesehatan, organisasi rumah sakit, unit pelayanan rumah sakit, atau pasien.
Identifikasi risiko komprehensif
k sangat penting dan harus dikelola menggunakan proses
sistematis yang terstruktur dengan baik, karena potensi rrisiko
siko yang tidak diidentifikasi pada
tahap ini akan dikecualikan dari analisis dan perawatan lebih la lanjut.
ut. Semua materi risiko
harus diidentifikasi, apakah mereka berada di bawah kontrol organisasi manajemen risiko.
Dari waktu ke waktu, semua risiko yang signifikan di tingkat nasional ((sistem kesehatan),
tingkat rumah sakit,
sakit unit pelayanan atau tingkat tim harus diidentifikasi, dinila
dinilai,
i, dikelola dan
dipantau. Untuk memulai proses, perludilakukan identifikasi dan penentuan prioritas risiko
pelayanan kesehatan internal dan eksternal yang dapat menimbulkan ancaman.
Identifikasi risiko memerlukanpemahaman yang mendalam dari para eksekutif layanan
kesehatan terhadap komponen-komponen berikut:
1. Sumber risiko atau bahaya yang berpotensi menimbulkan kerugian;
2. Insiden yang terjadi dan dampaknya pada rumah sakit atau stakeholder internal /
eksternal;
3. Identifikasi konsekuensi, hasil dan dampak klinis risiko atau insidendi Rumah Sakit atau
pihak-pihak yang berkepentingan dengan pelayanan rumah sakit.
4. Faktor kontributor (apa dan mengapa) terhadap terjadinya risiko klinis atau bahaya
daninsiden yang terjadi;
5. Kapan dan di mana risiko klinis atau bahaya dapat terjadi.
Identifikasi adalah elemen yang penting dalam manajemen risiko karena risiko tidak akan
efektif ditangani bila tidak dilakukan identifikasi. Manajer risiko dapat menggunakan berbagai
informasi untuk mengidentifikasi potensi risiko. Identifikasi risiko dapat dilakukan secara
reaktif dan proaktif.
Beberapa sumber informasi untuk identifikasi risiko yang dapat dipakai seperti:
- Daftar keluhan pasien,
- Hasilsurvei kepuasan,
- Diskusidengan manajer serta staf dan mitra kerja
- Laporaninsiden.
Frekuensi Dampak
1 2 3 4 5
(Bbrp x/ th)
(1-2 th/ x)
(3-5 th/ x)
(> 5 thn/ x)
Bila memungkinkan paparan risiko perlu dieliminasi. Contohnya memperbaiki alat yang
rusak, memberikan pendidikan pada staf medis yang belum mendapatkan edukasi tentang
prosedur pengoperasian alat. Bila risiko tidak dapat dieliminasi, maka perlu dicari teknik lain
untuk menurunkan risiko kerugian.
Setelah dilakukan identifikasi dan analisa risiko, maka manajer risiko harus menangani dan
mengendalikan risiko tersebut.
Tanpa proses komunikasi yang efektif dan konsultasi, stakeholder tidak akan mengerti
mengapa strategi manajemen risiko dan kebijakan telah dikembangkan dan diterapkan. Mereka
tidak akan mengerti peran perorangan dan tanggung jawab manajemen risiko.
VIII. PEMANTAUANDANTINJAUAN
Memantau dan meninjau risiko yang sedang berjalan, penting untuk memastikan bahwa
rencana organisasi manajemen risiko rumah sakit tetap relevan.
Mengingat bahwa banyak faktor yang dapat mempengaruhi perubahan “kemungkinan dan
dampak risiko” setiap saat, maka manajemen risiko harus melakukan pemantauan berulang
kali, serta meninjau kembali setiap langkahdalam proses manajemen risiko.
Penentuan prioritas risiko dan perencanaan kegiatan, memperhitungkan laporaninsiden
internal, litigasi dan informasi klaim, informasi audit, keluhan dan isu-isu perorangan/
perusahaan, serta persyaratan dan panduan tingkatnasional.
Kepala satuan kerja secara sistematis harus menyusun prioritas risiko menurut keparahan risiko
(sesuai warna/ bands risiko), dan melakukan kontrol di tingkat satuan kerja.Tindak lanjut
dilakukan oleh manajer level tertentu tergantung tingkat keparahan risiko (sesuai warna/ bands
risiko).
Laporan Insiden adalah laporan secara tertulis setiap keadaan yang tidak konsisten dengan
kegiatan/ prosedur rutin yang berlangsung di rumah sakit terutama untuk pelayanan kepada
pasien. Saat ini laporan insiden diwajibkan bagi setiap RS seperti tercantum dalam UU RS no
44 tahun 2009 pasal 43 dan Standar Akreditasi RS - KARS.
Secara umum maksud laporan insiden adalah untuk mengingatkan kepada manajemen risiko
bahwa ada keadaan yang mengancam terjadinya klaim. Identifikasi akan membantu langkah-
langkah yang akan diambil rumah sakit terhadap risiko tersebut.
Tujuan umum laporan insiden (KKP RS):
Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KTC, KNC) dan Kondisi Potensial cedera
(KPC) untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2) KKP-RS (Eksternal)
a. Diperolehnya data peta nasional angka insiden
b. Pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi
rumah sakit lain.
c. Ditetapkannya langkah2 praktis.
• Laporan insiden RS (Internal): Pelaporan secara tertulis setiap kondisi potensial cedera dan
insiden yang menimpa pasien, keluarga, pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di
rumah sakit.
• Laporan insiden keselamatan pasien eksternal: Pelaporan secara anonim dan tertulis ke
KKP-RS setiap kondisi potensial cedera dan insiden keselamatan pasien, dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
1. Kejadian sentinel adalah insiden yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius
sebagai berikut (Standar Akreditasi Internasional RS – JCI ) :
a. Kematian yang tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri)
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain yang bukan orang
tuanya.
2. Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insidenyang mengakibatkan
cedera pada pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah terjadinyainsiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
5. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah kondisi yangsangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadiinsiden.
Tipe Insiden :
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium
X. INVESTIGASI INSIDEN
Invesigasi insiden adalah proses pengkajian ulang laporan insiden denganmencatat ringkasan
kejadian secara kronologis dan mengidentifikasi masalah pelayanan/Care Management
Problem, mencatat staf yg terlibat dan mewawancarai mereka.
Manajer risiko harus memiliki pemahaman yang mendalam mengenai seluruh proses untuk
memastikan bahwa klaim diselesaikan dengan tepat. Dengan demikianmanajer risiko
profesional perlu memastikan bahwa fungsi-fungsi berikut telah dilakukandengan tepat.
1. Pelaporan klaim.
• Perusahaan asuransi utama, jika diasuransikan oleh perusahaan.
• Mekanisme internal, jika asuransi sendiri.
• Reasuransi selisih nilai asuransi (bila dapat diaplikasikan)
2. Investigasi klaim.
• Tinjauan rekam medik
• Wawancara (berkoordinasi dengan Komite Etik dan Hukum/ penasihat hukum untuk
mewawancarai pasien, pemberi layanan kesehatan, saksi, dan sebagainya)
• Tinjauan kasus oleh ahlinya
• Asesmen awal
• Pengaturan cadangan.
5. Litigasi.
• Strategi pra peradilan dan paska sidang.
• Koordinasi dalam hubungan masyarakat keprihatinan.
• Persiapan saksi.
• Pertukarankeputusan dan informasi selama persidangan
• Strategi paska sidang
Manajer risiko professional menerima keluhan/ tuntutan yang berhubungan dengan profesional
dan kewajiban secara umum, dan mengirimkan informasi ini ke kepala satuan kerja, petugas
administrasi yang tepat, asuransi atau penasihat hukum. Atas permintaan manajemen,
penasihat hukum atau penaksir kerugian (adjuster), berpartisipasi dalam menanggapi keluhan
atau klaim untuk mendapatkan informasi dan memfasilitasi penyelesaian pada tahap awal.
Program manajemen risiko dan kemajuan untuk mencapai tujuan yang telahdisusun dalam
rencana, ditinjau minimal setiap tahun oleh governing body.
Direktur Utama RSUP Fatmawati
F/058/035/R/01
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : 0-1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin * : Laki-laki Perempuan
Penanggung biaya pasien * :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ...................................................... Jam .....................................
4. Jenis Insiden * :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
6. Insiden menyangkut pasien* :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain .......................................................................................................(sebutkan)
7. Lokasi kejadian ............................................................................................. (sebutkan tempat
pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) *
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain- lain: .................................................................................................. (sebutkan)
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain? *
Ya Tidak
Apabila ya, isi pertanyaan dibawah ini.
13. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama?
.................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………..
NB : pada tanda * = pilih satu jawaban dengan dengan membubuhkan tanda ceklis ( √ ) pada kotak
yang tersedia.
Pelapor Penerima
…………………………… …………………………………..
laporan
Paraf Paraf
…………………………… …………………………………..
Tanggal lapor Tanggal lapor
…………………………… …………………………………..
2. Insiden : .........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden
- Posisi jatuh : (berbaring / duduk / berdiri)................................................................
- Deskripsi pasien mengenai kejadian jatuh (bila memungkinkan):
a. Apa yang sedang dilakukan pasien saat terjatuh....................................................
b. Dimana lokasi pasien saat terjatuh.........................................................................
- Pemberitahuan kepada keluarga / wali...................................................................
- Pengobatan yang sedang diterima (obat yang diberikan ganda) : ........................
4. Pemeriksaan pasien :
F/058/035/R/01
RS.........
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI
LAPORAN INSIDEN KP EKSTERNAL
-
KODE RS : ............................... (lewat : http://www.inapat-safety.or.id / pos / kurir)
2. Insiden : ……………………............................................................................................
3. Kronologis Insiden
......................................................................................................................................
(Buat lampiran tersendiri apabila dibutuhkan)
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
7. Tempat Insiden
Lokasi kejadian (Tempat pasien berada).................................................... (sebutkan)
12. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerjatersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
IV.TIPE INSIDEN
Insiden : .............................................................................................................
Tipe Insiden : .............................................................................................................
Subtipe Insiden : .............................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi
FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUB KOMPONEN DALAM INVESTIGASI INSIDEN KLINIS
1. EKSTERNAL/ Luar RS
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan DepKes
c. Peraturan Nasional
d. Hub. Dg Organisasi Lain
MULAI
KMKP
Menerima laporan
Memeriksa kelengkapan laporan
Grading ulang
Ya
Koreksi ?
Tidak
KMKP
Koreksi Dirut ?
SELESAI
1 2 3 4 5
(Bbrp x/ th)
(1-2 th/ x)
(3-5 th/ x)
(> 5 thn/ x)
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 R S T E
NIP : ………………………….
1. Penyebab Langsung :
a. Individu :
Menggunakan alat tanpa wewenang : Merubah panduan pemakaian alat
Perilaku tidak benar
b. Alat : Tidak ada panduan
Menggunakan alat tidak sesuai tujuan
Alat rusak
Konstruksi alat tidak kuat
c. Tempat kerja : Jalan keluar terhambat
Bising
Terpapar radiasi berlebihan
Penyinaran buruk
Ruang buruk
d. Prosedur : Mengabaikan tanda keselamatan
Mengabaikan prosedur (protap)
Contoh :
• JANGKA PENDEK : Pasang tanda keselamatan, contoh: Jalan keluar saat
terjadi kebakaran, pindahkan alat.
• JANGKA MENENGAH : Persiapkan & gunakan penilaian risiko, prosedur, rujuk ke
KMKP
• JANGKA PANJANG : Implementasi program pelatihan, mengembangkan
kebijakan, menggunakan alat alternative.
Teknik pemberian obat tidak tepat ( misal : i.m Kompetensi asesmen buruk
diberikan i.v)
FORMULIR INFECTION CONTROL RISK ASSESSEMENT (ICRA)