KUISIONER PENGUMPULAN DATA DAN STATUS GIZI LANSIA 2018

HUBUNGAN TINGKAT KONSUMSI ENERGI DAN PROTEIN,

AKTIFITAS FISIK, PENGETAHUAN GIZI TERHADAP STATUS GIZI
PADA LANSIA DI PUSKESMAS DESA TELUK PULAI KECAMTAN
KUMAIJURUSAN S 1 KEPERAWATAN YAYASAN EKA HARAP
PALANGKA RAYASEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANPROGRAM
STUDI NERS TAHUN 2018

Nomor Responden :

Tanggal Wawancara : ....../...../.....

A. Identitas Responden
1. Nama responden :
2. Alamat Rumah :
3. Nama Posyandu :

B. Status Gizi
1. Berat Badan : Kg
2. Tinggi Badan : Cm

Berat badan (kg)

IMT =
Tinggi badan (m) x Tinggi badan (m)

IMT =

Status Gizi :

No. Kategori IMT Keterangan

1. Baik 18,5 – 25,0
2. Kurang <17,0 – 18,5
Sumber : (Supariasa dkk, 2002 )

C. Karakteristik Responden
 Isilah jawaban pada kolom dengan memberi tanda cek (√ ) pada pilihan
yang tersedia.

1 Umur Responden __ __ tahun

2 Jenis Kelamin 1 □ Laki-laki

2 □ Perempuan

3 Pekerjaan Responden 1 □ Pedagang

2 □ Pensiun PNS

3 □ Tidak bekerja

4 Pendidikan Terakhir 1 □ Tidak sekolah

2 □ SMP

3 □ SMA

4 □ Perguruan tinggi

5 Tempat Tinggal
1 □ Pasangan

2 □ Anak/ keluarga

3 □ Pasangan dan Anak/ Keluarga

D. Pengetahuan Gizi
Berilah tanda ( ) pada jawaban yang dipilih.
Skor Ya : 1
Tidak : 0

1. Apakah ibu/ bapak tahu mengenai keaneka ragam makanan?

( ) Ya, jelaskan
( ) Tidak
2. Apakah ibu/ bapak tahu jenis makanan sumber energi?
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak
3. Apakah ibu/ bapak tahu jenis makanan sumber karbohidrat?
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak
4. Apakah ibu/ bapak tahu jenis makanan sumber protein?
( ) Ya, sebutkan
( ) Tidak
5. Apakah ibu/ bapak tahu bahaya mengkonsumsi minuman
beralkohol?
( ) Ya, jelaskan
( ) Tidak
6. Apakah ibu/ bapak tahu bahaya mengkonsumsi makanan yang diawetkan
atau cepat saji (contoh : sarden dll)?
( ) Ya, jelaskan
( ) Tidak
7. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat mengkonsumsi sayur-sayuran yang
berwarna hijau setiap hari?
( ) Ya, jelaskan
( ) Tidak
8. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat mengkonsumsi buah-buahan
setiap hari?
( ) Ya, jelaskan
( ) Tidak
9. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat minum air putih setiap hari?
( ) Ya, jelaskan
( ) Tidak
10. Apakah ibu/ bapak tahu manfaat olah raga setiap hari?
( ) Ya, jelaskan
( ) Tidak