Skenario 3 “Gadis cilik berkumis tipis”

Seorang anak perempuan usia 3 tahun dibawa kedua orangtuanya ke Puskesmas

dengan keluhan organ kelentitnya membesar seperti laki laki. Keluhan dirasakan sejak pasien
lahir, namun orangtua tidak mengacuhkannya.Pasien merasa malu karena sering diejek oleh
temannya karena memiliki kumis tipis serta badan yang maskulin sehingga dianggap
“tomboy” oleh tetangganya.Orangtua mulai khawatir ketika tumbuh rambut pubis di sekitar
kemaluannya padahal biasanya tumbuh saat pubertas. Pasien merupakan anak kedua dari
pasangan yang masih berhubungan darah dan anak perempuan pertamanya meninggal saat
usia satu bulan karena muntah-muntah. Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan BB 16 kg
dan TB 109 cm, denyut nadi 98x/mnt, frekuensi nafas 20x/menit, suhu 36,80 C. Pada
pemeriksaan daerah kemaluan didapatkan clitoromegali, hiperpigmentasi genetalia eksterna,
virilisasi genetalia eksterna dengan panjang phallus 4 cm, orifisium urethra eksterna berada
dibawah klitoris,vagina hipoplasia (+),labium mayus dan minus tampak memiliki rugae
seperti skrotum, saat diraba tidak ditemukan testis. Dokter menyarankan agar anak dibawa
ke RS untuk diperiksa lebih lanjut misalnya saja pemeriksaan karyotyping, pemeriksaan
hormon (kortisol, 17-OH progesterone),atau bone age study.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan Prader grade IV seperti gambar :

STEP 1 KLARIFIKASI ISTILAH

1. Klitoromegali : kondisi dimana klitoris membesar secara abnormal dapat meyerupai
penis.[13]
2. Virilisasi genitalia eksterna : perkembangan karakteristik sksual sekunder yang
biasanya berhubungan dengan laki-laki (terbentuknya sifat-sifat maskulin yang
berlebihan).[13]
3. Karyotyping : pemeriksaan yang mengevaluasi jumlah dan struktur kromosom
seseorang untuk mendeteksi kelainan kromosom.[13]

1
 4. 17-OH progesteron : suatu hormon steroid yang berasal dari kolesterol dan di
hasilkan dalam proses produksi hormon kortisol.[13]

STEP 2 IDENTIFIKASI MASALAH

1. Bagaimana interpretasi pada kasus dan prader grade I sampai V?
2. Mengapa terjadi hiperpigmentasi genital eksterna?
3. Apa penyebab virilisasi dan maskulinasi pada anak?
4. Apa dampak yang di timbulkan dari perkawinan sedarah?
5. Tahap-tahap perkembangan dan pertumbuhan seksual sekunder pada anak?
6. Apa fungsi dari pemeriksaan karyotyping dan 17-OH Progesteron?

STEP 3 ANALISIS MASALAH

1. Bagaimana interpretasi pada kasus dan prader grade I sampai V ?
a. Interpretasi pemeriksaan [6]
- Status gizi [diplotkan pada kurva WHO perempuan usia 3 tahun]
 BB/U = 0-2 SD [Normal]
 TB/U = >3 SD [Sangat Tinggi]
 BB/TB = -1-(-2) [Gizi Baik]
- Nadi = 98x/menit. [Normal usia 1-3 tahun 100-190x/menit dengan rata-
rata 126x/menit]
- RR = 20x/menit [Normal 20-30x/menit]
- Klitoromegali
Ditemukan pembesaran klitoris sehingga menyerupai penis
- Suhu = 36,8oC [Normalnya 36,5-37oC]
- Hiperpigmentasi genitalia eksterna
Pengendapan zat warna berlebih, tampak kehitaman pada genitalia
eksterna.
- Virilisasi genitalia externa dengan panjang phallus 4 cm
Tampak sifat maskulin pada genitalia eksterna
- Orificium urethra eksterna berada dibawah klitoris
- Vagina hipoplasia +
- Labia mayus dan minus tampak memiliki rugae seperti scrotum namun
tidak didapatkan testis.

2
 b. Prader grade I sampai V [6]

Stadium prader menunjukkan berat ringannya virilisasi,

- Prader 0 = genitalia perempuan normal.
- Prader I = hipertrofi klitoris/phallus membesar, sedangkan genitalia-
genitalia eksterna lain normal fenotip perempuan.
- Prader II = hipertrofi klitoris/phallus membesar, dengan lubang urethra
dan vagina yang terpisah secara nyata.
- Prader III = hipertrofi klitoris/phallus membesar dengan lubang sinus
urogenital
- Prader IV = phallus membesar dengan hipospadia
- Prader V = genitalia laki-laki normal
2. Mengapa terjadi hiperpigmentasi genital eksterna ?
Terjadi hiperpigmentasi pada daerah genital dikarenakan rendahnya enzim
yang berperan dalam sintesis kortisol sehingga terjadi umpan balik negatif yang
membuat SCTH meningkat, selanjutnya mempengaruhi pigmentasi kulit. [7]
3. Apa penyebab virilisasi dan maskulinasi pada anak ?
Sistem reproduksi pada anak tidak berkembang secara sempurna dikenal
dengan DSD (Disorder of sex development). Hal ini bisa disebabka karena adanya
gangguan pada fase determinasi dan atau fase diferensiasi.[7]
- Determinasi ; penentuan jenis gonad yang dipengaruhi oleh faktor
kromosom dan faktor gonad.
- Diferensiasi : dipengaruhi faktor hormon.
Penyebab tersering : HAK, (merupakan keadaan yang diturunkan secara
autosomal resesif dimana terpadat defek enzim pada salah satu dari proses
steroridogenesis adrenal sehingga terjadi akumulasi steroid proksimal : dikonversi
menjadi androgen yang mengakibatkan terjadi virilisasi.[7]
Penyebab lain : pajanan terhadap androgen eksogen, misalnya dari konsumsi
adrogen atau progestin ibu, tumor ibu yang menghasilkan androgen.

3
 Defesiensi enzim aromatase plasenta juga dapat menyebabkan virilisasi pada janin
dan pada ibu, karena enzim aromatase berfungsi untuk mengubah testosteron menjadi
estradiol pada unit fetoplasenta dan defisiensi enzim ini sehingga meningkat kadar
testosteron pada plasenta dan janin.[7]
4. Apa dampak yang di timbulkan dari perkawinan sedarah ?
Incest berasal dari kata bahsa latin Cestus yang berarti murni. Incest adalah
hubungan badan atau hubungan seksual yang terjadi antara dua orang yang
mempunyai ikatan pertalian darah atau istilah genetiknya In Breeding.Istilah Incest
juga dianggap suatu hubungan melalui jalur pernikahan antara sesama anggota
keluarga/pernikahan sedarah dimana secara hukum atau adat istiadat itu dilarang.[4]
Incest secara keilmuan sangat tidak dianjurkan karena dapat berdampak
negatif terhadap kesehatan akibat adanya gen resesif yang dapat diturunkan dari ayah
dan ibu yang merupakan pembawa gen tersebut. Penyakit yang merupakan dampak
dari incest antara lain: Skizoprenia, Leukodystrophine, Idiot, Kecacatan kelahiran,
Hemophilia.[3]
5. Tahap-tahap perkembangan dan pertumbuhan seksual sekunder pada anak ?
1) Pertumbuhan rambut kemaluan pada pria dan wanita : [4]
a. Wanita
 Tahap I – rambut Vellos berkembang di daerah pubis, tidak melebihi
dinding anterior. Tidak ada rambut seksual. Usia kurang dari 11 tahun.
 Tahap II – rambut berbulu halus yang jarang, panjang, berpigmen, lurus
atau hanya sedikit keriting, muncul. Rambut ini muncul di sepanjang labia.
Tahap ini sulit dikuantitasikan jika difoto hitam putih apalagi jika remaja
tersebut berambut pirang. Usia 11-11,5 tahun.
 Tahap III – jauh lebih gelap, kasar, dan rambut seksual yang keriting
muncul. Rambut sekarang telah menyebar dengan jarang meliputi area
persimpangan pubis. Usia 12 tahun.
 Tahap IV – Distribusi rambut sudah seperti pada orang dewasa dalam
namun mengalami jumlah totalnya masih lebih sedikit. Belum ada yang
menyebar sampai permukaan medial paha. Usia13 tahun
 Tahap V – Jumlah dan jenisnya sudah seperti orang dewasa serta tersebar
membentuk segitiga terbalik. Ada penyebaran di medial paja, tetapi tidak

4
 ada yang tumbuh lebih atas dari dasar segitiga terbalik tersebut. Usia 14-15
tahun.
b. Pria
 Tahap I (preadolescent) – rambut Vellos muncul pada pubes. Belum ada
rambut kemaluan sensitif androgen pada tahap ini. Usia <11 tahun.
 Tahap II – Ada perkembangan rambut berbulu halus tipis dan panjang dan
panjang serta berpigmen, yang hanya sedikit keriting atau lurus. Rambut
utamanya tampak pada pangkal penis. Tahap ini mungkin sulit dievaluasi
pada foto, terutama jika subyek berambut terang. Usia 12 tahun.
 Tahap III – Rambut kemaluan jauh lebih gelap, kasar, dan keriting.
Distribusinya sekarang tersebar di persimpangan pubes. Pada tahap ini,
rambut dapat dikenali dengan mudah pada foto hitam dan putih. Usia 13
tahun.
 Tahap IV – Distribusi rambut sekarang sudah seperti orang dewasa
meskipun jumlahnya masih kurang dibanding orang dewasa. Belum ada
penyebaran ke permukaan medial paha. Usia 14 tahun.
 Tahap V – Penyebaran dan jumlah rambut sudah seperti orang dewasa dan
berbentuk segitiga terbalik. Ada yang bisa menyebar ke permukaan
medial paha.Usia 15-16 tahun.
 Tahap VI – Rambut mulai tumbuh ke arah perut

2) Pada wanita muda, tahap Tanner untuk perkembangan payudara : [4]

 Tahap I (preadolescent) : Hanya papilla yang meninggi di atas dinding

dada.
 Tahap II (Breast Budding): Payudara dan papila menonjol sebagai
gundukan kecil bersama dengan peningkatan diameter areolae.
 Tahap III : Payudara dan areolae terus memperbesar, meskipun mereka
tidak menunjukkan pemisahan kontur.
 Tahap IV: Aerola dan papila meninggi di atas bentuk payudara dan
membentuk gundukan sekunder dengan pengembangan lebih lanjut
jaringan payudara secara keseluruhan.

5
  Tahap V: Payudara wanita dewasa telah berkembang. Papila dapat
membesar sedikit di atas kontur payudara sebagai akibat dari resesi
aerolae.

Masa pubertas pria bermula dengan mulai bertambah besarnya testis, rata-
rata pada umur 11,5 tahun dengan rentang antara 9,5-13,5 tahun. Pengukuran
testis dilakukan dengan orkidometer Prader, suatu rentetan ukuran testis yang
diberi angka 1 sampai 25.Pada bayi ukurannya 1, pada awal pubertas 4, dan
pada umumnya di atas 10. Ukuran testis 4 sudah bisa dianggap masuk masa
pubertas.[4]

3) Tahapan untuk perkembangan alat kelamin laki-laki : [4]

 Tahap I (preadloscent) – The testis, skrotum, dan penis memiliki ukuran

dan proporsi yang sama dengan yang terlihat pada awal masa kanak-
kanak. Volume testis <2ml.
 Tahap II – Ada pembesaran skrotum dan testis serta perubahan pada
tekstur kulit skrotum. Kulit skrotum mungkin juga memerah. Volume
testis <4ml.
 Tahap III – pertumbuhan lebih lanjut dari penis telah terjadi. Awalnya
yang tumbuh adalah panjangnya, meskipun kemudian diameternya akan
meningkat. Ada juga meningkat pertumbuhan testis dan skrotum.Volume
testis 4-10 ml.
 Tahap IV – Penis diperbesar secara signifikan pada panjang dan diameter,
dengan perkembangan lebih lanjut glans penis. Testis dan skrotum terus
untuk memperbesar, dan ada penggelapan yang berbeda dari kulit skrotum.
Volume testis 10-12 ml.
 Tahap V – alat kelamin dewasa sehubungan dengan ukuran dan bentuk.
Volume testis 12-25 ml.

6
6. Apa fungsi dari pemeriksaan karyotyping dan 17-OH Progesterone ?
1) Fungsi Kariotipe : [4]
a. Menentukan apakah kromosom orang dewasa memiliki kelainan yang dapat
diteruskan kepada anak
b. Menentukan cacat kromosom untuk mencegah wanita dari yang menyebabkan
keguguran
c. Menentukan apakah cacat kromosom hadir dalam janin. Pemeriksaan ini juga
dapat dilakukan untuk menentukan apakah masalah kromosom mungkin telah
menyebabkan janin menjadi gagal
d. Menentukan penyebab bayi lahir cacat
e. Membantu menentukan pengobatan yang tepat untuk beberapa jenis kanker
f. Mengidentifikasi jenis kelamin seseorang dengan menentukan adanya
kromosom Y. Hal ini dapat dilakukan bila jenis kelamin bayi yang baru lahir
tidak jelas.
2) Pemeriksaan 17-OH Progesteron mengukur kadar 17-OH Progesteron dalam
darah untuk mendeteksi dan/atau mengevaluasi congenital adrenal hyperplasia
(CAH), yaitu kondisi penurunan kortisol dan aldosteron, serta peningkatan
hormon seks laki-laki (androgen) yang diturunkan. Pemeriksaan ini umumnya
dilakukan sebagai bagian dari skrining pada bayi yang memiliki ketidakjelasan
jenis kelamin (ambigu alat kelamin); ketika perempuan muda mengalami

7
 pertumbuhan rambut pada wajah dan tubuh secara berlebihan (hirsutisme) atau
gejala lain yang berkaitan dengan peningkatan hormon seks laki-laki (virilisme);
ketika anak laki-laki mengalami perkembangan seksual secara dini; atau
dilakukan secara berkala untuk memantau pengobatan CAH. [4]

STEP 4. SKEMA

Etiologi Faktor Risiko

Congenital Adrenal Hiperplasia

( CAH )

Pemeriksaan Klasifikasi dan Pemeriksaan

Penunjang Manifestasi Klinis Fisik

Pemeriksaan Klasik
Karyotyping
Tata Laksana Farmako dan
Non – Farmako
Pemeriksaan Non – Klasik
Hormonal

Bone Age Komplikasi, Prognosis,

Study Edukasi, AIK

STEP 5. SASARAN BELAJAR Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)

1. Embriologi Laki – Laki dan Wanita
2. Etiologi dan Faktor Resiko Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
3. Klasifikasi Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
4. Patofisiologi Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
5. Penegakan Diagnosis Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
6. Tata Laksana Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
7. Komplikasi Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
8. Prognosis Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
8
9. Peran Dokter Keluarga Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
10. Agama Islam dan Kemuhammadiyahan Pernikahan Sedarah serta ASI

STEP 6 BELAJAR MANDIRI

STEP 7 ANALISIS SASARAN BELAJAR

1. Embriologi Laki – Laki dan Wanita
Pertumbuhan dan perkembangan organ gonad ini berasal dari lapisan mesoderm
intermediate pada minggu ke-5. Pada pria perkembangan system reproduksinya berasal
dari duktus mesonephros (Wollfian), sedangkan pada wanita berasal dari duktus
paramesonepros (Mullerian) yang berkembang di sebelah lateral duktus mesoneprhos.
Perkembangan kedua saluran ini akan bermuara pada sinus urogenitalia.[10]
Penentuan jenis kelamin pada manusia di atur oleh kromosom Y yang
menentukan jenis kelamin pria. Pada kromosom ini terdapat gen SRY (sex determining
of Y chromosome). Apabila gen SRY ini di ekspresikan pada saat perkembangan, maka
protein yang dihasilkan akan memicu sel sertoli untuk berdiferensiasi menjadi jaringan
gonad pada minggu ke-7. Perkembangan sel sertoli ini akan mensekresikan hormone
Mullerian-inhibiting hormone (MIH) yang akan menyebabkan duktus paramesonefros
mengalami apoptosis. Maka dari itu, duktus ini tidak ikut berkontribusi pada system
reproduksi laki-laki. Stimulasi dari hCG (Human Chorionic gonadotropin) akan
menyebabkan sel-sel Leydig pada jaringan gonad mensekresikan testosterone pada
minggu ke-8. Testosterone akan menstimulus perkembangan duktus mesonephros
menjadi epididimis, vas deferen, duktus ejakulatorius, vesikel seminularis. Testis akan
berhubungan dengan duktus mesonephros melalui serangkaian tubulus yang berasal dari
tubulus seminiferus. Kelenjar prostat dan bulbouretral merupakan bagian endodermal
dari uretra.[10]
Pada wanita, terdiri dari dua kromosom X dan tanpa kromosom Y. oleh karena
itu, tidak terdapat gen SRY, sehingga duktus paramesonephros bisa berkembang dengan
baik. Bagian distal dari duktus paramesonephros ini akan berfusi membentuk uterus dan
vagina, sedangkan bagian yang tidak berfusi akan berkembang menjadi tuba fallopi.
Duktus mesonephros tidak berkembang diakibatkan tidak adanya hormone
testosterone.[10]
Perkembangan embrio genitalia eksterna pada pria dan wanita (penis, skrotum,
clitoris, labia, vagina) juga akan berdiferensiasi sampai umur kira-kira 8 minggu.
9
 Sebelum berdiferensiasi, embrio pada pria dan wanita terdapat genital tubercle, yang
terdiri dari uretral groove, sepasang uretral fold dan labioscrotal swelling.[10]
Pada embrio pria, beberapa testosterone akan dikonversikan menjadi
dihydrotestosteron yang menstimulasi perkembangan uretra, prostat, organ genital
eksterna (skrotum dan penis). Genital tubercle akan memanjang dan berkembang
menjadi penis. Fusi antara uretral fold akan membentuk spongy (penil) uretra.
Labiosrotal swelling akan berkembang menjadi skrotum. Karena pada wanita tidak
terdapat dehidrosteron, maka genital tubercle ini akan berkembang menjadi clitoris.
Uretral fold tetap terbuka membentuk labium minora, dan labioscrotalnya berkembang
menjadi labium mayora.[10]
Pada pertumbuhan remaja wanita, ukuran garis tengah transversal dari pelvis
akan bertambah, kemudian payudara akan membesar, terjadi pigmentasi putting susu,
perubahan sekresi vagina. Segera sesudah itu, mulai tumbuh rambut di daerah pubis dan
akhirnya di bagian aksila.ovarium akan bertambah besar dan berat dengan lambat mulai
dari lahir hingga menarche, kemudian tumbuh lebih cepat antara menarche dan pubertas.
Pada saat pubertas, ovarium berbentuk lonjong dan mempunyai permukaan yang rata.
Bila perkembangan folikel ovarium sudah cukup hingga menghasilkan estrogen, maka
pertumbuahan uterus mulai cepat, terutama bagian korpusnya. Vagina bertambah lebar
dan dalam, dindingnya mulai mempunyai lipatan transversal. Tuba fallopi manjadi
matang serta menjadi panjang dan lebar. Pada dinding epithelium tumbuh sel cilia dan
mulai ada peristaltic yang lambat.[9]
Pada anak pria, pertama-tama testis dan penis akan bertambah besar, kemudian
terjadi perbesaran mammae yang sementara pada awal pubertas. Selanjutnya timbul
rabut di daerah pubis, ketiak dan muka, terjadi perubahan suara. Timbul spermatozoa
dalam sekresi seminalis.[9]
2. Etiologi dan Faktor Resiko Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
Cah merupakan sekelompok kelainan yang diturunkan secara autosomal resesif
akibat adanya mutasi pada gen tersering CYP21 dan menyebabkan defisiensi satu dari 5
enzim yang dibutuhkan dalam proses sintesis hormone kortisol dan aldosteron , hormone
tersebut adalah : [12]
a. Defisiensi enzim 21-OH
b. Defisiensi enzim 11 β-OH
c. Defisiensi enzim 3β-HSD
d. Defisiensi enzim 17α-OH
10
 e. Defisiensi Steroidogenic Acute Regulatory (StAR) protein
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kelainan ini, yaitu [12]
a. Pernikahan sedarah
b. Riwayat dari orang tua menderita CAH
c. Kemungkinan orang tua sebagai carier
3. Klasifikasi Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
a. CAH tipe kehilangan garam berat
Terjadi karena kekurangan enzim yang berat, menyebabkan kortisol dan
aldosteron yang rendah, dan meningkatkan androgen. Pada tipe ini, Bayi laki-laki
pada tipe ini, akan terlihat normal pada saat setelah lahir, dan tanda awalnya adalah
susah minum, BB turun, dan muntah pada minggu 1 dan ke2 kelahiran. Hal ini
berhubungan dengan hilangnya garam dan air karena rendahnya aldosteron sehingga
butuh penanganan medis secepatnya. Bayi perempuan pada tipe ini lebih mudah
didiagosis. Umumnya punya kemaluan seperti pria (maskulinisasi) karena tingginya
androgen sewaktu pembentukan rahim. Bibir luar vagina terlihat seperti buah pelir
dan klitoris membesar seperti penis, susah mengenali jenis kelaminnya saat awal
kelahiran. Jenis kelamin dapat diperiksa dengan pemeriksaan seks kromosom. Jika
terlambat didiagnosis, dia akan mempunyai masalah yang sama seperti pada bayi
laki-laki, sehubungan dengan hilangnya garam tubuh.[1]
b. CAH tipe virilisasi
CAH tipe ini merupakan hasil kegagalan enzim yang lebih ringan,
menyebabkan rendahnya kadar kortisol, normal atau sedikit rendah kadar aldosteron,
dan tingginya kadar androgen. Biasanya tidak menyebabkan sakit berat pada saat
setelah lahir, meskipun kemaluan wanita mengalami sedikit maskulinisasi. Karena
aldosteron yang normal atau sedikit menurun, penderita tersebut tidak mempunyai
masalah seperti pada penderita CAH tipe kehilangan garam berat. Tanda-tanda pada
tipe ini adalah pertumbuhan yang cepat, dan tumbuh rambut kemaluan lebih awal.
Hal ini dikarenakan efek dari hormon pria. Meskipun pada masa anak-anak dapat
tumbuh cepat, tetapi biasanya menjadi pendek pada waktu dewasa, karena tulangnya
cepat matang sehingga pertumbuhan cepat berakhir.[1]
c. Non-klasikal CAH
Tipe CAH ini ringan dan mungkin tidak ada gejala pada waktu anak-anak.
Gejalanya adalah pertumbuhan yang cepat, tumbuh rambut kemaluan lebih awal,

11
 masalah tekanan darah, jerawat, dan mudah terkena infeksi. Pada wanita biasanya
tumbuh rambut pada wajah, dan susah hamil.[1]
4. Patofisiologi Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
CAH merupakan sekelompok kelainan yang diturunkan secara autosomal resesif
akibat adanya mutasi pada gen tersering CYP 21 dan menyebabkan defisiensi satu dari
lima enzim yang dibutuhkan dalam proses sintesis hormon kortisol dan aldosteron dari
kolesterol pada korteks adrenal (steroidogenesis) sehingga menyebabkan perubahan
berupa produksi hormon steroid sex (testosteron) menjadi berlebihan yang kemudian
akan merubah perkembangan karakteristik sexual wanita dengan kariotipe 46,XX
menjadi ke arah laki-laki (maskulinisasi).[11]

Lebih dari 90% kasus CAH disebabkan karena defisiensi enzim 21-OH.5 Ketika
defisiensi dari enzim 21-OH ini terjadi, maka progesteron dan 17-hidroksiprogesteron
akan terakumulasi, sedangkan jumlah 11-deoksikortikosteron (DOC) dan 11-
deoksikortisol akan menurun. Oleh karena jumlah 11-DOC dan 11-deoksikortisol
sedikit, hal ini menyebabkan produksi akhir dari dua prekursor hormon tersebut, yaitu
aldosteron dan kortiol juga menurun. Selain itu, karena adanya akumulasi dari
progesteron dan 17-hidroksiprogesteron akibat jalur pembentukan aldosteron dan
kortisol yang terblok, maka akan semakin banyaklah hormon-hormon tersebut diubah ke
jalur lain untuk menjadi androstenedion. Pada akhirnya androstenedion ini akan diubah
oleh enzim 17β-HSD menjadi testosteron (androgen). Hal ini menyebabkan produksi
testosteron di perifer menjadi berlebih.[11]
Hipofisis mengatur proses steroidogenesis di adrenal melalui adrenocorticotropic
hormone (ACTH). ACTH menstimulasi sintesis steroid dengan meningkatkan substrat
utama dalam jalur steroidogenesis di adrenal.[11]

12
 Kebanyakan CAH yang memiliki defek pada suatu enzim yang memblok sintesis
kortisol akan mengganggu kontrol umpan-balik sekresi ACTH melalui kortisol. Sekresi
ACTH kemudian menjadi berlebihan yang selanjutnya akan memicu terjadinya
hiperplasia adrenocortical. Hal ini menyebabkan stimulasi sintesis produk-produk dari
adrenal berlebihan, dan dengan adanya defisiensi salah satu enzim dari jalur
steroidogenesis akan menyebabkan akumulasi dari molekul prekursor jalur tersebut.
Prekursor-prekursor tersebut akan teralihkan ke jalur lain yaitu jalur androgen, sehingga
menyebabkan level androgen menjadi tinggi. [11]
5. Penegakan Diagnosis Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
1. Anamnesis [5,8]
a. Keluhan Utama (sacred seven)
b. Riwayat Keluarga (penyakit, genetik)
c. Riwayat Prenatal
d. Riwayat Postnatal
e. Riwayat adanya gangguan reproduksi; oligomenore atau amenore di usia dini
f. Riwayat pubertas prekoks; berkembangnya seks sekunder pada anak di usia dini
2. Pemeriksaan Fisik [5,8]
a. Bayi perempuan yang lahir mengalami virilisasi prenatal dan genitalia
eksternanya
ambigu, atau yang menjadi tervirilisasi di saat postnatal pada anak
lakilakimaupunperempuan, atau yang mengalami pubertas prekoks ataupun
adrenarche.
b. Laki-laki yang mengalami virilisasi di masa kanak-kanak, misalkan
pubertaspseudoprekoks.

13
 c. Bayi laki-laki atau perempuan dengan insufisiensi adrenal dengan atau tanpa
krisisakibat kehilangan garam di empat minggu pertama kehidupan.
d. Terdapat adanya prader stage antara stage 1 – 5
e. Hiperpigmentasi di daerah genitalia dan papilla mammae
f. Rambut pubis dan axilla tumbuh dini
3. Pemeriksaan Penunjang [5,8]
a. Pemeriksaan Laboratorium
Didapatkan penurunan hormon cortisol dan aldosteron, peningkatan kadar 17-
hydorxyprogesterone. Pada CAH yang dikarenakan defisiensi enzim 21-OH akan
didapatkan hiponatremi, hiperkalemi, asidosis metabolik, dan hipogilkemia.
b. Pemeriksaan Karyotyping
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menguji memastikan kromosom seks pasien
curiga ambiguus genitalia, apakah XX (wanita) atau XY (laki-laki).
c. Bone Age Study
Bertujuan untuk memeriksa maturitas biological tulang dari seorang individu
apakah pertumbuhannya sesuai dengan usia atau tidak. Biasanya hasil
dibandingkan dengan usia kronologis guna mendiagnosa penyakit dengan hasil
tall/short stature in children.
6. Tata Laksana Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
Tujuan dari pengobatan HAK ( Hiperplasia Adrenal Kongenital) adalah sebagai berikut :
[1]

1. Mencapai keseimbangan air dan garam yang normal

2. Mencegah terjadinya krisis adrenal
3. Menjaga kadar gula darah normal, terutama saat periode awal kelahiran dan saat
terjadi stress fisik demam atau sakit
4. Mencapai pertumbuhan dan perkembangan seksual yang normal

Hal ini dapat dilakukan dengan menggantikan hormon yang kurang. Terapi
dibutuhkan seumur hidup dan bergantung pada pengawasan medis yang ketat, penilaian
yang teratur, serta penyesuaian dosis yang tepat. [2]
Kortisol dapat digantikan dengan pemberian steroid sintetis yang disebut
hidrokortison. Steroid sintetik yang lain yaitu prednisolone atau deksametason
digunakan pada remaja atau dewasa, dimana frekuensi untuk pemberian obat dapat
dikurangi. Prednisolon dan deksametason biasanya bukan merupakan pilihan utama pada

14
 anak yang sedang tumbuh karena obat-obat tersebut memiliki durasi aksi kerja yang
lebih lama dibandingkan dengan hidrokortison dan terkadang mnegganggu proses
pertumbuhan yang normal. Obat-obat ini relative murah dan tersedia dalam bentuk
tablet. Hidrokortison juga tersedia dalam bentuk injeksi.[2]
Dosis hidrokortison harus disesuaikan dengan kebutuhan masingmasing anak dan
biasanya diberikan tiga kali perhari. Pada individu yang sehat, kadar kortisol tubuh
meningkat saat keadaan stress seperti saat terkena infeksi, terluka, atau saat proses
operasi/pembedahan. Oleh karena itu, hidrokortison ekstra perlu diberikan kepada pasien
HAK yang berada dalam keadaan stress. Hal ini penting untuk mencegah terjadinya.[2]
Hipotensi (rendahnya tekanan darah) atau hipoglikemia (rendahnya kadar gula
darah). Dokter anda akan menyarankan perubahan dosis yang dibutuhkan pada keadaan
tertentu. Pada anak dengan HAK tipe kehilangan garam akibat rendahnya kadar
aldosterone, maka penggantian kortisol dan aldosterone sangatlah dibutuhkan. Hormon
sintetis fldrokortison yang menyerupai aldosterone diberikan untuk mencegah hilangnya
garam bersama dengan urin. Fludrokortison tersedia dalam bentuk tablet dan diberikan
sekali atau dua kali dalam sehari. Pada tahun pertama kehidupan, seorang anak dengah
HAK serta kehilangan garam mungkin membutuhkan suplemen garam, dan biasanya
ditambahkan pada makanan. Setelah usia satu tahun, kombinasi dari fldrokortison dan
garam makanan biasanya cukup untuk menjaga keseimbangan garam pada tubuh.[2]
7. Komplikasi Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
Bayi, anak anak atau orang dewasa dengan CAH klasik bisa mengalami “krisis
adrenal” yang mengancam jiwa yang berarti kelenjar adrenal mereka tidak memproduksi
cukup kortisol. Krisis adrenal dapat menghasilkan tingkat natrium yang signifikan
rendah dalam darah, diare, muntah, dehidrasi dan syok. Orang yang mengalami krisis
adrenal memerlukan perawatan segera. Komplikasi jangka panjang meliputi: [12]
- Risiko krisis adrenal yang sedang berlangsung
- Infertilitas
- Masalah seksual
8. Prognosis Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH)
Banyak anak anak CAH dapat berhasil mengelola kondisi dengan tetap pada obat
pengganti hormon mereka. mereka tumbuh hingga menjalani kehidupan dalam kesehatan
yang buruk dan dengan harapan hidup normal.[12]
9. Peran Dokter Keluarga Congenital Adrenal Hiperplasia (CAH) [1]
a. Memberikan dukungan psikologis kepada anak dan orang tua
15
 b. Memberikan informasi terkait kondisi, prognosis, dan pengetahuan tentang HAK
c. Memberikan edukasi mengenai perkembangan pubertas, seksualitas dan
kemungkinan potensi fertilitas dimasa mendatang
d. Menjalin komunikasi yang terbuka dengan penderita dan keluarganya dan adanya
pasrtisipasi dari keluarga dalam setiap pengambilan keputusan
10. Agama Islam dan Kemuhammadiyahan Pernikahan Sedarah serta ASI

‫ض ْعنَ ُك ْم َوأَخ َٰوت ُ ُك ْم‬َ ‫ت َوأ ُ َّمهٰ ت ُ ُك ُم الّٰ ِّت ْي أ َ ْر‬ ِّ ‫ت َعلَ ْي ُك ْم أ ُ َّمهٰ ت ُ ُك ْم َو َب ٰنت ُ ُك ْم َوأَخ َٰوت ُ ُك ْم َو َع ّٰمت ُ ُك ْم َو ٰخ ٰلت ُ ُك ْم َو َب ٰنتُ ْاْلَخِّ َو َب ٰنتُ ْاْل ُ ْخ‬ ْ ‫ُح ِّر َم‬
‫سائِّ ُك ُم الّٰتِّ ْي دَخ َْلت ُ ْم بِّ ِّه َّۖ َّن فَإِّ ْن لَّ ْم ت َ ُك ْونُ ْوا دَخ َْلت ُ ْم بِّ ِّه َّن‬
َ ِّ‫سائِّ ُك ْم َو َربَائِّبُ ُك ُم الّٰتِّ ْي فِّ ْي ُح ُج ْو ِّر ُك ْم ِّم ْن ن‬َ ِّ‫ضا َع ِّة َوأ ُ َّمهٰ تُ ن‬ َ ‫الر‬
َّ َ‫ِّمن‬
‫ّٰللاَ كَانَ َغفُ ْو ًرا‬ ّٰ ‫ف إِّ َّن‬ َ ْ‫ص ََلبِّ ُك ْۙ ْم َوأ َ ْن تَجْ َمعُ ْوا بَيْنَ ْاْل ُ ْختَي ِّْن إِّ ََّّل َما قَد‬
َ َۗ َ‫سل‬ ْ َ ‫فَ ََل ُجنَا َح َعلَ ْي ُك َّۖ ْم َو َح ََلئِّ ُل أ َ ْبنَائِّ ُك ُم الَّ ِّذيْنَ ِّم ْن أ‬
٢٣ ‫َّر ِّح ْي ًما‬

Artinya : Diharamkan atas kamu (menikah) ibu-ibumu, anak-anakmu yang perempuan,

saudara-saudaramu yang perempuan, saudara-saudara ayahmu yang perempuan,
saudara-saudara ibumu yang perempuan, anak-anak perempuan dari saudara-saudaramu
yang perempuan, ibu-ibumu yang menyusui kamu, saudara-saudara perempuanmu
sesusuan, ibu-ibu istrimu (mertua), anak-anak perempuan dari istrimu (anak tiri) yang
dalam pemeliharaanmu dari istri yang telah kamu campuri, tetapi jika kamu campur
dengan istrimu itu (dan sudah kamu ceraikan), maka tidak berdosa kamu (menikahinya),
(dan diharamkan bagimu) istri-istri anak kandungmu (menantu), dan (diharamkan)
mengumpulkan (dalam pernikahan) dua perempuan yang bersaudara, kecuali yang telah
terjadi pada masa lampau. Sungguh, Allah Maha Pengampun, Maha Penyayang. An-
Nisa : 23.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. American academy of pediatric. Tehnical report : congenital adrenal hyperplasi

pediatric. 2009
2. Arlt, Willis. DKK. Health status adults with congenital adrenal hyperplasia: cohort
study. 2010
3. Child Growth Foundation. Puberty and Tanner Stages. Diunduh dari
http://www.childgrowthfoundation.org/psm_tanner_stages.htm. Diakses 25 Januari
2018
4. Heru Santoso Wahito Nugroho. Memahami Genetika Dengan Mudah. Nuha Medika.
Yogyakarta. 2009
5. Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS. Williams Textbook
ofEndocrinology. 10th Edition. Philadelphia: Elsevier; 2003. p.491-500,507-508,533-
538

6. Levine LS, White PC. Congenital Adrenal Hyperplasia and Related Disorders. In :
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson textbook of pediatric. 17th ed.
Philadelphia, Pennsylvania : WB Saunders Co, 2004; 1909-16
7. Levine LS, Oberfield S. Congenital Adrenal Hyperplasia. In : Radovick S,
MacGilivray MH. Pediatric Endocrinology. Totowa, New Jersey : Humana Press Inc,
2003; 227-47.
8. Merke DP, Chrousos GP, Eisenhofer G, Weise M, Keil MF, et al.
AdrenomedullaryDysplasia and Hypofunction in patients with Classic 21-
HydroxylaseDeficiency. NEng j Med 2000; 343:1362-8
9. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak. 2007. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta: InfoMedika
10. Tortora, J Gerrard et all. 2009. Principles of Anatomy and Physiology. Asia: Willey
11. Williams S. 2008. Gender confirming surgery in females with congenital adrenal
hyperplasia (CAH). Welsh Paediatrics Society.
12. Speiser PW, White PC. Congenital Adrenal Hyperplasia (Review). N Eng J med
2003;349:776-78

13. Dorland, W.A. Newman, 2002 Kamus Kedokteran Dorland Ahli Bahasa Huriwati
Hartanto,dkk., edisi 2, EGC, Jakarta.

17