ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM RESPIRASI

ARDS DAN BRONKOPNEUMONIA

Oleh :

KELOMPOK II

B10-B

1. NI WAYAN SATYA ASIH (173222823)

2. NI WAYAN KARINA SUKARMA PUTRI (173222821)
3. NI NYOMAN ROSITA DEWI (173222817)
4. NI MADE NARI MAHENDRI (173222813)
5. MADE SINTA SITARASMI (173222805)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALI

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
DENPASAR
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat rahmat-Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem Respirasi ards dan
Bronkopneumonia” tepat pada waktunya dan sesuai dengan harapan. Makalah ini
disusun sebagai salah satu tugas Mata Ajar Keperawatan Sistem Respirasi.

Makalah ini dapat terselesaikan bukanlah semata-mata atas usaha sendiri

melainkan berkat dorongan dan bantuan dari berbagai pihak, untuk itu melalui
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada Bapak dan Ibu pengajar
Mata Ajar Keperawatan Sistem Respirasi yang telah memberikan ilmu yang
sangat bermanfaat dalam penyusunan makalah ini.serta semua pihak yang telah
membantu hingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya, yang
tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Kemajuan senantiasa menyertai segala sisi kehidupan menuju kearah yang
lebih baik, karenanya sumbang saran untuk perbaikan sangat penulis harapkan dan
semoga makalah ini bermanfaat bagi pembaca.

Denpasar, 27 Desember 2017

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................... i

DAFTAR ISI ..................................................................................................... ii
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................iii

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................................. 1
B. Rumusan Masalah ....................................................................................... 1
C. Tujuan Penulisan .......................................................................................... 2
D. Manfaat Penulisan ....................................................................................... 2

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Penyakit ARDS .................................................................... 3

B. Konsep Asuhan Keperawatan ARDS ....................................................... 10
C. Konsep Dasar Penyakit Bronkopneumonia ............................................... 18
D. Konsep Asuhan Keperawatan Bronkopneumonia ..................................... 26

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan ................................................................................................ 29
B. Saran ........................................................................................................... 29

DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 ...................................................................................................... 32
Lampiran 2 ....................................................................................................... 33
Lampiran 3 ........................................................................................................ 42
Lampiran 4 ........................................................................................................ 43
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Sistem pernapasan atau sistem respirasi adalah sistem organ yang digunakan
untuk pertukaran gas. Pada hewan berkaki empat, sistem pernapasan umumnya
termasuk saluran yang digunakan untuk membawa udara ke dalam paru-paru di
mana terjadi pertukaran gas. Diafragma menarik udara masuk dan juga
mengeluarkannya. Berbagai variasi sistem pernapasan ditemukan pada berbagai
jenis makhluk hidup. Bahkan pohon pun memiliki sistem pernapasan. Pengertian
pernapasan atau respirasi sendiri adalah suatu proses mulai dari pengambilan
oksigen, pengeluaran karbohidrat hingga penggunaan energi di dalam tubuh.
Manusia dalam bernapas menghirup oksigen dalam udara bebas dan membuang
karbondioksida ke lingkungan.
Sistem pernapasan pada manusia mencakup dua hal, yakni saluran
pernapasan dan mekanisme pernapasan. Urutan saluran pernapasan adalah sebagai
berikut: rongga hidung à faring à trakea à bronkus à paru-paru (bronkiol dan
alveolus). Di dalamnya terdapat suatu sistem yang sedemikian rupa dapat
menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli. Terdapat juga suatu sistem
pertahanan yang memungkinkan kotoran atau benda asing yang masuk dapat
dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin.
Namun banyak sekali kelainan dari sistem pernapasan yang dapat
mengganggu proses dari pernapasan kita. ARDS (Acute Respiratory Distress
Syndrome) dan bronkopneumonia merupakan penyaki yang mengganggu sistem
pernapasan manusia yang membutuhkan penanganan yang serius. Dalam makalah
ini akan dibahas tentang beberapa kerusakan pada sistem pernapasan dan asuhan
keperawatan pada sistem pernapasan berdasarkan etiologi penyakinya.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas dapat dirumuskan masalah, sebagai

berikut:
1. Bagaimana konsep dasar penyakit ARDS?
2. Bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan pada penyakit ARDS?
3. Bagaimana konsep dasar penyakit bronkopneumonia?
4. Bagaimana konsep dasar asuhan keperawatan pada penyakit
bronkopneumonia?

C. Tujuan Penulisan

Adapun tujuan dari penulisan makalah ini yaitu:

1. Mengetahui konsep dasar penyakit ARDS.

2. Mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan pada penyakit ARDS.
3. Mengetahui konsep dasar penyakit bronkopneumonia.
4. Mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan pada penyakit
bronkopneumonia.

D. Manfaat Penulisan
1. Bagi ilmu keperawatan
Sebagai sumbangan ilmiah dan masukan untuk pengembangan ilmu
pengetahuan khususnya tentang gambaran herpes serta dapat digunakan sebagai
bahan pustaka.

2. Bagi peneliti
Menambah wawasan pengetahuan tentang gambaran herpes.
3. Bagi perawat
Pengetahuan yang bermanfaat bagi perawat untuk mengetahui herpes
sehingga memudahkan perawat memberikan intervensi.

4. Bagi masyarakat
Pengetahuan yang bermanfaat bagi masyarakat sehingga dapat mencegah
herpes lebih dini.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar penyakit ARDS

1. Definisi
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) adalah sindrom klinis yang
ditandai dengan peningkatan permeabilitas membran alveolar-kapiler terhadap
air, larutan dan protein plasma, disertai kerusakan alveolar difus, dan akumulasi
cairan yang mengandung protein dalam parenkim paru. ARDS juga dikenal
dengan edema paru non kardiogenik. Sindrom ini merupakan sindrom klinis yang
ditandai dengan penurunan progresif kandungan oksigen di arteri yang terjadi
setelah penyakit atau cedera serius. ARDS biasanya membutuhkan ventilasi
mekanik yang lebih tinggi dari tekanan jalan nafas normal (Arif Muttaqin, 2008).

2. Etiologi
Mekanisme Etiologi
Kerusakan paru akibat Kelainan paru akibat kebakaran, inhalasi gas
inhalasi (mekanisme tidak oksigen, aspirasi asam lambung, tenggelam,
langsung) sepsis (apapun penyebabnya), koagulasi
intravascular tersebar dan pancreatitis idiopatik.
Obat-obatan Heroin dan salisilat.
Infeksi Virus, bakteri, jamur, dan TB paru
Sebab lain Emboli lemak, emboli cairan amnion, emboli
paru thrombosis, rudapaksa (trauma) paru,
keracunan oksigen, transfungsi massif, kelainan
metabolic (uremia), bedah mayor.
3. Epidemiologi
ARDS (juga disebut syok paru) akibat cedera paru dimana sebelumnya
paru sehat,sindrom ini mempengaruhi kurang lebih 150.000 sampai 200.000
pasien tiap tahun, dengan lajumortalitas 65% untuk semua pasien yang mengalami
ARDS. Faktor resiko menonjol adalahsepsis. Kondisi pencetus lain termasuk
trauma mayor, KID, tranfusi darah, aspirasi tenggelam,inhalasi asap atau kimia,
gangguan metabolik toksik, pankreatitis, eklamsia, dan kelebihan dosisobat.
Perawatan akut secara khusus menangani perawatan kritis dengan intubasi dan
ventilasi mekanik. Penderita yang bereaksi baik terhadap pengobatan, biasanya
akan sembuh total, denganatau tanpa kelainan paru-paru jangka panjang. Pada
penderita yang menjalani terapi ventilator dalam waktu yang lama, cenderung
akan terbentuk jaringan parut di paru-parunya. Jaringan paruttertentu membaik
beberapa bulan setelah ventilator dilepas.

4. Manifestasi klinis
a. Distres pernafasan akut : takipnea, dispnea, pernafasan menggunakan otot
aksesori, sianosis sentral.
b. Batuk kering dan demam yang terjadi lebih dari beebrapa jam sampai
seharian.
c. Krakles halus di seluruh bidah paru.
d. Perubahan sensorium yang berkisar dari kelam piker dan agitasi sampai koma.
Menurut Darmanto (2007) tanda gejala ARDS yaitu :
a. Gejala ARDS muncul 24-48 jam setelah penyakit berat atau trauma. Awalnya
terjadi sesak nafas, takipnea dan nafas pendek dan terlihat jelas penggunaan
otot pernafasan tambahan. Pada pemeriksaan fisik akan didapatkan ronkhi dan
mengi.
b. Pada penderita yang tiba-tiba mengalami sesak nafas pada 24 jam setelah
sepsis atau trauma, kecurigaan harus ditujukan pada ARDS.

5. Patofisiologi
ARDS terjadi sebagai akibat cedera atau trauma pada membran alveolar
kapiler yangmengakibatkan kebocoran cairan kedalam ruang interstisiel alveolar
dan perubahan dalam jaring- jaring kapiler, terdapat ketidakseimbangan ventilasi
dan perfusi yang jelas akibat kerusakan pertukaran gas dan pengalihan ekstansif
darah dalam paru-paru. ARDS menyebabkan penurunandalam pembentukan
surfaktan, yang mengarah pada kolaps alveolar. Komplians paru menjadisangat
menurun atau paru-paru menjadi kaku akibatnya adalah penurunan karakteristik
dalamkapasitas residual fungsional, hipoksia berat dan hipokapnia. Ada 3 fase
dalam patogenesis ARDS:
a. Fase Eksudatif
Fase permulaan, dengan cedera pada endothelium dan epitelium,
inflamasi, dan eksudasicairan. Terjadi 2-4 hari sejak serangan akut.
b. Fase Proliferatif
Terjadi setelah fase eksudatif, ditandai dengan influks dan proliferasi
fibroblast, sel tipeII, dan miofibroblast, menyebabkan penebalan dinding
alveolus dan perubahan eksudat perdarahan menjadi jaringan granulasi
seluler/membran hialin. Fase proliferatif merupakan fase menentukan yaitu
cedera bisa mulai sembuh atau menjadi menetap, adaresiko terjadi lung
rupture (pneumothorax).
c. Fase Fibrotik/Recovery
Jika pasien bertahan sampai 3 minggu, paru akan mengalami
remodeling dan fibrosis.Fungsi paru berangsurangsur membaik dalam waktu 6
– 12 bulan, dan sangat bervariasiantar individu, tergantung keparahan
cederanya.Perubahan patofisiologi berikut ini mengakibatkan sindrom klinis
yang dikenal sebagai ARDS :
- Sebagai konsekuensi dari serangan pencetus, complement cascade menjadi
aktif yangselanjutnya meningkatkan permeabilitas dinding kapiler.
- Cairan, lekosit, granular, eritrosit, makrofag, sel debris, dan protein bocor
kedalam ruanginterstisiel antar kapiler dan alveoli dan pada akhirnya
kedalam ruang alveolar.
- Karena terdapat cairan dan debris dalam interstisium dan alveoli maka
area permukaan untuk pertukaran oksigen dan CO2 menurun sehingga
mengakibatkan rendahnyan rasio ventilasi- perfusi dan hipoksemia.
 - Terjadi hiperventilasi kompensasi dari alveoli fungsional, sehingga
mengakibatkanhipokapnea dan alkalosis resiratorik.
- Sel-sel yang normalnya melaisi alveoli menjadi rusak dan diganti oleh sel-
sel yang tidak menghasilkan surfaktan ,dengan demikian meningkatkan
tekanan pembukaan alveolar
ARDS biasanya terjadi pada individu yang sudah pernah mengalami
trauma fisik,meskipun dapat juga terjadi pada individu yang terlihat sangat sehat
segera sebelum awitan,misalnya awitan mendadak seperti infeksi akut. Biasanya
terdapat periode laten sekitar 18-24 jam dari waktu cedera paru sampai
berkembang menjadi gejala. Durasi sindrom dapat dapat beragam dari beberapa
hari sampai beberapa minggu. Pasien yang tampak sehat akan pulih dari ARDS.
Sedangkan secara mendadak relaps kedalam penyakit pulmonary akut akibat
serangansekunder seperti pneumotorak atau infeksi berat (Yasmin Asih. Hal
125).Sebenarnya sistim vaskuler paru sanggup menampung penambahan volume
darah sampai 3 kalinormalnya, namun pada tekanan tertentu, cairan bocor keluar
masuk ke jaringan interstisiel dan terjadi edema paru.

6. Pathway
(Terlampir).

7. Pemeriksaan diagnostik
a. Laboratorium
1) Analisa Gas Darah : hipoksemia, hipokapnia (sekunder karena
hiperventilasi), hiperkapnia (pada emfisema atau keadaan lanjut).
Alkalosis respiratorik pada awal proses, akan berganti menjadi asidosis
respiratorik.
2) Leukositosis (pada sepsis), anemia, trombositopenia (refleksi inflamasi
sistemik dan kerusakan endotel), peningkatan kadar amilase (pada
pankreatitis).
3) Gangguan fungsi ginjal dan hati, tanda koagulasi intravascular diseminata
(sebagai bagian dari MODS/multiple organ dysfunction syndrome).
b. Radiologi
 1) Foto toraks : pada awal proses, dapat ditemukan lapangan paru yang relatif
jernih, serial foto kemudian tampak bayangan radio-opak difus atau patchy
bilateral dan diikuti pada foto serial berikutnya lagi gambaran confluent,
tidak terpengaruh gravitasi, tanpa gambaran kongesti atau pembesaran
jantung.
2) CT scan toraks : pola heterogen, predominasi infiltrate pada area dorsal
paru (foto supine).

8. Kriteria diagnosis ARDS

a. Riwayat faktor pencetus atau penyebab berupa penyakit dasar atau keadaan
seperti yang disebutkan di atas,
b. Hipoksemia yang refrakter dengan terapi oksigen. Derajat beratnya
hipoksemia dilihat melalui rasio tekanan oksigen arteri pulmonal (PO2)
dengan konsentrasi oksigen inspirasi (FiO2): PO2/FiO2 < 26 kPA (< 200
mmHg),
c. Foto toraks memperlihatkan gambaran infiltrat bilateral yang difus, dan
d. Tidak ditemukan gejala edema paru kardiogenik dan tekanan baji paru < 18
mmHg.

9. Penatalaksaan medis
Secara garis besar penatalaksanaan pada pasien ARDS :
a. Ventilasi Mekanik
Aspek penting perawatan ARDS adalah ventilasi mekanis. Terapi modalitas
ini bertujuan untuk memberikan dukungan ventilasi sampai integritas
membrane alveolarkapiler kembali membaik . Dua tujuan tambahan yaitu :
1) Memelihara ventilasi adekuat dan oksigenasi selama periode kritis
hipoksemia berat
2) Mengatasi faktor etiologi yang mngawali penyebab distress pernafasan.
b. Positif End Expiratory Breathing (PEEB)
Ventilasi dan oksigenasi adekuat diberikan melalui volume ventilator dengan
tekanan dan kemampuan aliran yang tinggi di mana PEEB dapat ditambahkan.
 PEEB diberikan melalui siklus pernafasan untuk mencegah kolaps alveoli
pada akhir ekspirasi.
Komplikasi utama PEEB adalah penurunan curah jantung dan barotraumas.
Hal tersebut sering terjadi pada pasien diventilasi dengan tidal bolume di atas
15ml/kg atau PEEB tingkat tinggi. Peralatan selang torakostomi darurat harus
siap tersedia.
c. Pemantauan Oksigen Arteri adekuat
Sebagian besar volume oksigen ditranspor ke jaringan dalam bentuk
oksihemoglobin. Bila anemia terjadi, kandungan oksigen dalam darah
menurun. SEbagai akibat efek ventilasi mekanik PEEP pengukuran seri
hemoglobin perlu dilakukan untuk kalkulasi kandungan oksigen yang akan
menentukan kebutuhan untuk tranfusi sel darah merah.
d. Titrasi cairan
Efek patologis dari peningkatan permeabilitas alveolar kapiler adalah dapat
mengakibatkan edema interstitial dan edema alveolar. Pemberian cairan yang
berlebihan pada orang normal dapat menyebabkan edema paru-paru dan gagal
pernafasan. Tujuan utama terapi cairan adalah untuk mempertahankan
parameter fisiologik normal.
e. Penggunaan kortikosteroid untuk terapi masih kontroversi. Sebelumnya terapi
antibiotic diberikan untuk profilaksis, tetapi pengalaman menunjukkan bahwa
hal ini tidak dapat mencegah sepsis gram negative yang berbahaya. Akhirnya
antibiotic profilaksis rutin tidak lagi digunakan.
f. Pemeliharaan jalan nafas
Selang endotracheal atau selang trakeostomi disediakan tidak hanya sebagai
jalan nafas, tetapi juga berarti melindungi jalan nafas (dengan cuff utuh),
memberikan dukungan ventilasi kontinudan memberikan konsentrasi oksigen
terus-menerus. Pemeriharaan jalan nafas meliputi : mengetahui waktu
penghisapan, teknik penghisapan, tekanan cuff adekuat, pencegahan nekrosis
tekanan nasal dan oral untuk membuang secret, dan pemonitoran konstan
terhadap jalan nafas bagian atas.
g. Mencegah infeksi
 Perhatian penting terhadap sekresi pada saluran pernafasan bagian atas dan
bawah serta pencegahan infeksi melalui teknik penghisapan yang telah
dilakukan.
h. Dukungan nutrisi
Malnutrisi relative merupakan masalah umum pada pasien dengan masalah
kritis. Nutrisi parental ttal (hipertensi intravena) atau pemebrian makan
melalui selang dapat memperbaiki malnutrisi dan memungkinkan pasien untuk
menghindari gagal nafas sehubungan dengan nutrisi buruk pada otot inspirasi.
(Somantri, 2007).

10. Penatalaksaan Keperawatan

Menurut Yasmin dan Cristantie, (2003) :
a. Mempertahankan pertukaran gas yang adekuat melalui oksigen (pertahankan
terapi oksigen sesuai dengan pesanan dan pantau tanda-tanda hipoksemia).
Dengan dukungan ventilator, pertahankan patensi jalan udara, jika terpasang
jalan udara buatan ( missal, pipa endotracheal atau tracheostomi), laukan
perawatan yang diperukan. Amankan posisi pipa untuk menghindari
pergerakan baik ke luar atau ke dalam dari posisi yang sudah dietetapkan.
Posisikan klien untuk mendapatkan oksigenasi yang optial biasanya dengan
bagian kepala tempat tidur dinaikkan 45 sampai 90 derajat. Auskultasi paru-
paru setiap jam untuk mengkaji letak endotracheal. Lakukan pengisapan pipa
endotracheal sesuai dengan yang dierlukan dan periksa setting ventilator
secara teratur.
b. Mempertahankan perfusi jaringan. Pemeliharaan perfusi jaringan yan adekuat
adalah tangung jawab keperawatan.
- Pantau tekanan pulmonary capillary wedge. Beritahukan dokter jika
tekanan berada di atas atau di bawah rentang yang ditetapkan. Jika tekanan
lebih rendah dari rentang yang ditetapkan , berikan plasma volume
eskpander atau medikasi hipotensif sesuai pesanan. Jika lebih tinggi
berikan diuretic atau vasodilator sesuai yang dipesankn.
- Kaji halauran urine, tanda-tanda vital dan sktremitas setiap jam.
c. Menurunkan ansietas klien dan keluarganya.
 - Pastikan fungsi ventilator yang tepat untuk memberikan volume tidal dan
konsentrasi oksigen yang adekuat. Jika klien tampak dalam distress
pernafasan meski ventilator oksigen yang adekuat. Jika klien tampak
dalam situasi distress pernafasan meski ventilator berfungsi dengan tepat,
kaji kadar gas AGD.
- Identifikasi cara-cara agar klien dapat mengkomunikasikan kekhawatiran
dan mengekspresikan perasaannya (jika tidak mampu untuk
mengungkapkan secara verbal karena intubasi, coba alternative
komunikasi .
- Berikan penjelasan yang singkat dan dengan sederhana mengenai
prosedur, orientasikan klien terhadap lingkungan sekitar, dan ulang
penejalsan secara teratur.
- Berikan penejelasan tentang rutinitas perawatan dan lingkungan kepada
keluarga klien. Dorong keluarga klien untuk mendekati, berbicara dan
menyentuh klien jika mereka mengkenhendaki
d. Mempertahankan nutrisi yang adekuat.

11. Komplikasi ARDS

Komplikasi utama ARDS meliputi infeksi nosokomial, barotraumas
berat, gangguan curah jantung, toksisistas oksigen, fibrosis paru progresif,
kegagalan sistem organ multiple ( nekrosis ubulus akut, kagulopati,
miokardiopati, disfungsi hepatic, disfungsi sistem saraf pusat, perdarahan
gastrointertinal, ileus dan kematian.

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ARDS

1. Fokus pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, status, suku/bangsa,
diagnosa, tanggal masuk, tanggal pengkajian, no. medical record, dan alamat.
b. Identitas penanggung jawab
Meliputi nama, umur, alamat, jenis kelamin, pekerjaan, alamat, dan
hubungan dengan klien.
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
- Riwayat sebelum MRS: kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit
memiliki riwayat penyakit yang sama ketika klien masuk rumah sakit.
- Keluhan utama
- Riwayat keluhan utama
2) Riwayat kesehatan dahulu
Kaji apakah klien pernah menderita riwayat penyakit yang sama
sebelumnya.
3) Riwayat pemakaian obat-obatan
d. Pengkajian primer
1) Airway
- Jalan napas tidak normal
- Terdengar adanya bunyi napas ronchi
- Tidak ada jejas badan daerah dada
2) Breathing
- Peningkatan frekunsi napas
- Napas dangkal dan cepat
- Kelemahan otot pernapasan
- Kesulitan bernapas : sianosis
3) Circulation
- Penurunan curah jantung : gelisah
- berkeringat banyak
4) Disability
- Dapat terjadi penurunan kesadaran
- Triase : merah karena kasus ini merupakan kasus yang sangat gawat
apabila tidak ditangani secara cepat,tepat dan aman.
e. Pengkajian sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Subyektif: menurunnyatenaga/kelelahan, insomnia
2) Sirkulasi
Subyektif :
 - Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary,
- Fenomena embolik (darah, udara, lemak)
Obyektif :
- Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock).
- Heartrate :takikardi biasa terjadi
- Bunyi jantung : normal pada fase awal, s2 (komponen pulmonic) dapat
terjadi
- Disritmia dapat terjadi, tetapi ecg sering menunjukkan normal
- Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin
3) Integritas ego
- Subyektif : keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
- Obyektif : restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
4) Makanan/cairan
- Subyektif : kehilangan selera makan, nausea
- Obyektif : formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya
bowel sounds
5) Neurosensori
Suby./oby. : gejala truma kepala kelambanan mental, disfungsi motorik
6) Respirasi
Subyektif :
- Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse
kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
Obyektif :
- Respirasi : rapid, swallow, grunting
- Peningkatan kerja nafas ; penggunaan otot bantu pernafasan seperti
retraksi intercostal atau substernal, nasal flaring, meskipun kadar
oksigen tinggi. Suara nafas : biasanya normal, mungkin pula terjadi
crakles, ronchi, dan suara nafas bronkhial
- Perkusi dada : dull diatas area konsolidasi
- Penurunan dan tidak seimbangnya ekpansi dada
 - Peningkatan fremitus (tremor vibrator pada dada yang ditemukan
dengan cara palpasi.
- Sputum encer, berbusa
- Pallor atau cyanosis
- Penurunan kesadaran, confusion

7) Rasaaman
Subyektif : adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah,
episode anaplastik
8) Seksualitas
Subyektif.: riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia.
f. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan AGD didapat adanya hipoksemia kemudian hiperkapni
dengan asidosis respiratorik.
2) Pemeriksaan radiologis, mula-mula tidak ada kelainan jelas pada foto
dada, setelah 12-24 jam akan tampak infiltrate alveolar tanpa batas yang
tegas diseluruh paru
3) Biopsi paru , terdapat adanya pengumpulan granulosit secara abnormal
dalam parenkim paru.

2. Analisa data
No. Data Etiologi Masalah
1. DS: Trauma langsung / tak Gangguan
- Klien mengatakan langsung pertukaran
kesulitan untuk pada paru gas
bernapas ↓
- Klien mengatakan Toksik terhadap epithelium
merasakan sesak asleolar
DO: ↓
- Peningkatan kerja Kerusakan membrane kapiler
napas (penggunaan alveoli
otot bantu ↓
 pernapasan) Kerusakan epithelium
- Napas cepat alveolar
- Penurunan dan tidak ↓
seimbangnya Kebocoran cairan dalam
ekpansi dada alveoli
- Kulit dan membran ↓
mukosa mungkin Edema alveolar
pucat, dingin ↓
- Sianosis bisa terjadi Wolume dan compliance paru
(stadium lanjut) menurun
↓
Ketidak seimbangan ventilasi
perfusi hubungan arterio –
venus
dan kelainan difusi alveoli –
kapiler
↓
Gangguan pertukaran gas

2. DS: Trauma langsung / tak Ketidakefekti

- Klien mengatakan langsung fan pola
kesulitan untuk pada paru napas
bernapas ↓
- Klien mengatakan Mengganggu mekanisme
merasakan sesak pertahanan saluran napas
DO : ↓
- Bunyi napas Kehilangan fungsi silia jalan
mungkin crakles, napas
ronchi, dan suara ↓
nafas bronchial Ketidakefektifan pola napas
- Perkusi dada :
dullness diatas area
 konsolidasi
- Peningkatan
fremitus (tremor
vibrator pada dada
yang ditemukan
dengan cara palpasi.
- Sputum encer,
berbusa

3. DS: Trauma langsung / tak Kelebihan

- Ortopnea langsung volume
- Dyspnea pada paru cairan
↓
DO: Toksik terhadap epithelium
- Terdapat edema asleolar
↓
Kerusakan membrane kapiler
alveoli
↓
Kerusakan epithelium
alveolar
↓
Kebocoran cairan dalam
alveoli
↓
Edema alveolar
↓
Kelebihan volume cairan
4. DS: Trauma pada paru Intoleransi
- Klien mengeluh ↓ aktivitas
mudah lelah Kerusakan membrane kapiler
- Klien mengatakan Alveoli
 kurang mampu ↓
melakukan aktivitas Edema alveolar dan
DO interstitial
- Kelemahan otot ↓
- Klien nampak Sesak
mudah lelah bila ↓
beraktivitas Kelemahan otot
↓
Mudah lelah
↓
Intoleransi aktivitas

5. DS: Trauma pada paru Ketidakseimb

- Klien mengatakan ↓ angan nutrisi
nafsu untuk makan Kerusakan membrane kapiler kurang dari
kurang Alveoli kebutuhan
DO: ↓
- Perubahan berat Edema alveolar dan
badan interstitial
- Porsi makan tidak ↓
dihabiskan Sesak
↓
Menurunan nafsu makan
↓
Intake nutrisi kurang
↓
Penurunan berat badan
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Tubuh
 6. DS: Gangguan pernapasan Ansietas
- Klien mengatakan ↓
ingin cepat sembuh Perubahan status kesehatan
dari penyakit ↓
- Klien mengatakan Koping individu tak efektif
takut akan ↓
- kondisi penyakitnya Kurang informasi tentang
DO : penyakitnya
- Cemas ↓
- Ketakutan akan Stress psikologis
kematian ↓
Ansietas

3. Diagnosa keperawatan
a. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan alveolar hipoventilasi,
penumpukan cairan di permukaan alveoli.
b. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan kehi;angan fungsi slia
jalan napas.
c. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan edema pulmonal.
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan otot.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
intake nutrisi tidak adekuat.
f. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

4. Rencana keperawatan
(Terlampir)

5. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi
keperawatan.

6. Evaluasi
 Evaluasi keperawatan dibuat berdasarkan tujuan dan kriteria hasil yang
dicapai.

C. Konsep Dasar Penyakit Bronkopneumonia

1. Definisi bronkopneumonia

Bronkopneumonia adalah suatu cadangan pada parenkim paru yang

meluas sampai bronchial atau dengan kata lain peradangan yang trjadi pada
jaringan paru melalui cara penyebaran langsung melalui saluran pernafasan atau
melalui hematogen sampai ke bronkus, (Riyadi, Sujono & Sukarmin, 2009).
Bronchopneumonia adalah infiltrate yang terbesar pada kedua belah paru. Dimulai
pada bronkiolus terminalis, yang mendapat sumbatan oleh eksudat mokopurulen
yang disebut juga “lobular terminalis”, (Ridha, H. Nabiel. 2014).
Kesimpulannya bronchoupneumonia adalah jenis infeksi paru yang
disebabkan oleh agen infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar alveoli.

2. Klasifikasi Pneumonia
Pembagian pneumonia sendiri pada dasarnya tidak ada yang memuaskan,
dan pada umumnya pembagian berdasarkan anatomi dan etiologi. Beberapa ahli
telah membuktikan bahwa pembagian pneumonia berdasarkan etiologi terbukti
secara klinis dan memberikan terapi yang lebih relevan (Bradley et.al., 2011).

a. Berdasarkan lokasi lesi di paru

- Pneumonia lobaris
- Pneumonia interstitialis
- Bronkopneumonia
b. Berdasarkan asal infeksi
- Pneumonia yang didapat dari masyarkat (community acquired
pneumonia = CAP)
- Pneumonia yang didapat dari rumah sakit (hospital-based pneumonia)
c. Berdasarkan mikroorganisme penyebab
 - Pneumonia bakteri
- Pneumonia virus
- Pneumonia mikoplasma
- Pneumonia jamur

d. Berdasarkan karakteristik penyakit

- Pneumonia tipikal
- Pneumonia atipikal
e. Berdasarkan lama penyakit
- Pneumonia akut
- Pneumonia persisten

3. Epidemiologi
Insiden penyakit ini pada negara berkembang hampir 30% pada anak-anak
di bawah umur 5 tahun dengan resiko kematian yang tinggi, sedangkan di
Amerika pneumonia menunjukkan angka 13% dari seluruh penyakit infeksi pada
anak di bawah umur 2 tahun.

4. Etiologi
Penyebab bronkopneumonia yang biasa dijumpai adalah (Bradley et.al.,
2011) :

a. Faktor infeksi
1) Pada neonatus: Streptokokus group B, Respiratory Sincytial Virus (RSV).
2) Pada bayi :
- Virus: Virus parainfluensa, virus influenza,Adenovirus,
RSV, Cytomegalovirus.
- Organisme atipikal: Chlamidia trachomatis,Pneumocytis.
- Bakteri: Streptokokus pneumoni, Haemofilus
influenza, Mycobacterium tuberculosa, Bordetellapertusis.
3) Pada anak-anak :
- Virus : Parainfluensa, Influensa Virus,Adenovirus, RSV
- Organisme atipikal : Mycoplasma pneumonia
 - Bakteri: Pneumokokus, Mycobakterium tuberculosis
4) Pada anak besar – dewasa muda :
- Organisme atipikal: Mycoplasma pneumonia, C. trachomatis
- Bakteri: Pneumokokus, Bordetella pertusis, M. tuberculosis

b. Faktor non infeksi

Terjadi akibat disfungsi menelan atau refluks esophagus meliputi

1) Bronkopneumonia hidrokarbon
Terjadi oleh karena aspirasi selama penelanan muntah atau sonde
lambung (zat hidrokarbon seperti pelitur, minyak tanah dan bensin).

2) Bronkopneumonia lipoid
Terjadi akibat pemasukan obat yang mengandung minyak secara
intranasal, termasuk jeli petroleum. Setiap keadaan yang mengganggu
mekanisme menelan seperti palatoskizis, pemberian makanan dengan
posisi horizontal, atau pemaksaan pemberian makanan seperti minyak ikan
pada anak yang sedang menangis. Keparahan penyakit tergantung pada
jenis minyak yang terinhalasi. Jenis minyak binatang yang mengandung
asam lemak tinggi bersifat paling merusak contohnya seperti susu dan
minyak ikan.

Selain faktor di atas, daya tahan tubuh sangat berpengaruh untuk

terjadinya bronkopneumonia. Menurut sistem imun pada penderita-penderita
penyakit yang berat seperti AIDS dan respon imunitas yang belum berkembang
pada bayi dan anak merupakan faktor predisposisi terjadinya penyakit ini.

4. Patofisiologi
Normalnya saluran pernafasan steril dari daerah sublaring sampai
parenkim paru. Paru-paru dilindungi dari infeksi bakteri melalui mekanisme
pertahanan anatomis dan mekanis, dan faktor imun lokal dan sistemik.
Mekanisme pertahanan awal berupa filtrasi bulu hidung, refleks batuk dan
mukosilier aparatus. Mekanisme pertahanan lanjut berupa sekresi Ig A lokal dan
respon inflamasi yang diperantarai leukosit, komplemen, sitokin, imunoglobulin,
makrofag alveolar, dan imunitas yang diperantarai sel.

Infeksi paru terjadi bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau
bila virulensi organisme bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas
bagian bawah melalui inhalasi atau aspirasi flora komensal dari saluran nafas
bagian atas, dan jarang melalui hematogen. Virus dapat meningkatkan
kemungkinan terjangkitnya infeksi saluran nafas bagian bawah dengan
mempengaruhi mekanisme pembersihan dan respon imun. Diperkirakan sekitar
25-75 % anak dengan pneumonia bakteri didahului dengan infeksi virus.

Invasi bakteri ke parenkim paru menimbulkan konsolidasi eksudatif

jaringan ikat paru yang bisa lobular (bronkhopneumoni), lobar, atau intersisial.
Pneumonia bakteri dimulai dengan terjadinya hiperemi akibat pelebaran
pembuluh darah, eksudasi cairan intra-alveolar, penumpukan fibrin, dan infiltrasi
neutrofil, yang dikenal dengan stadium hepatisasi merah. Konsolidasi jaringan
menyebabkan penurunan compliance paru dan kapasitas vital. Peningkatan aliran
darah yamg melewati paru yang terinfeksi menyebabkan terjadinya pergeseran
fisiologis (ventilation-perfusion missmatching) yang kemudian menyebabkan
terjadinya hipoksemia. Selanjutnya desaturasi oksigen menyebabkan peningkatan
kerja jantung.

Stadium berikutnya terutama diikuti dengan penumpukan fibrin dan

disintegrasi progresif dari sel-sel inflamasi (hepatisasi kelabu). Pada kebanyakan
kasus, resolusi konsolidasi terjadi setelah 8-10 hari dimana eksudat dicerna secara
enzimatik untuk selanjutnya direabsorbsi dan dan dikeluarkan melalui batuk.
Apabila infeksi bakteri menetap dan meluas ke kavitas pleura, supurasi intrapleura
menyebabkan terjadinya empyema. Resolusi dari reaksi pleura dapat berlangsung
secara spontan, namun kebanyakan menyebabkan penebalan jaringan ikat dan
pembentukan perlekatan (Bennete, 2013).

Secara patologis, terdapat 4 stadium pneumonia, yaitu (Bradley et.al.,

2011):

a. Stadium I (4-12 jam pertama atau stadium kongesti)

 Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang
berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan
peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia
ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah
pengaktifan sel imun dan cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup
histamin dan prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur
komplemen. Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk
melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru.
Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstisium
sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan alveolus.
Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus meningkatkan jarak yang harus
ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah
paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen
hemoglobin.

b. Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah
merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian
dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya
penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah
dan pada perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau
sangat minimal sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung
sangat singkat, yaitu selama 48 jam.

c. Stadium III (3-8 hari berikutnya)

Disebut hepatisasi kelabu, yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih
mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin
terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel.
Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih tetap padat
karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler
darah tidak lagi mengalami kongesti.

d. Stadium IV (7-11 hari berikutnya)

 Disebut juga stadium resolusi, yang terjadi sewaktu respon imun dan
peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh
makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya semula.

5. Pathways
(Terlampir)

6. Manifestasi klinis
Pneumonia khususnya bronkopneumonia biasanya didahului oleh infeksi
saluran nafas bagian atas selama beberapa hari. Suhu dapat naik secara mendadak
sampai 39-400C dan mungkin disertai kejang karena demam yang tinggi. Anak
sangat gelisah, dispnu, pernafasan cepat dan dangkal disertai pernafasan cuping
hidung dan sianosis di sekitar hidung dan mulut. Batuk biasanya tidak dijumpai
pada awal penyakit,anak akan mendapat batuk setelah beberapa hari, di mana
pada awalnya berupa batuk kering kemudian menjadi produktif (Bennete, 2013).
Dalam pemeriksaan fisik penderita pneumonia
khususnyabronkopneumonia ditemukan hal-hal sebagai berikut (Bennete, 2013):

a. Inspeksi
Pada inspeksi terlihat setiap nafas terdapat retraksi otot epigastrik,
interkostal, suprasternal, dan pernapasan cuping hidung. Tanda objektif yang
merefleksikan adanya distres pernapasan adalah retraksi dinding
dada; penggunaan otot tambahan yang terlihat dan cuping hidung; orthopnea;
dan pergerakan pernafasan yang berlawanan. Tekanan intrapleura yang
bertambah negatif selama inspirasi melawan resistensi tinggi jalan nafas
menyebabkan retraksi bagian-bagian yang mudah terpengaruh pada dinding
dada, yaitu jaringan ikat inter dan sub kostal, dan fossae supraklavikula dan
suprasternal. Kebalikannya, ruang interkostal yang melenting dapat terlihat
apabila tekanan intrapleura yang semakin positif. Retraksi lebih mudah terlihat
pada bayi baru lahir dimana jaringan ikat interkostal lebih tipis dan lebih
lemah dibandingkan anak yang lebih tua.

Kontraksi yang terlihat dari otot sternokleidomastoideus dan

pergerakan fossae supraklavikular selama inspirasi merupakan tanda yang
 paling dapat dipercaya akan adanya sumbatan jalan nafas. Pada infant,
kontraksi otot ini terjadi akibat “head bobbing”, yang dapat diamati dengan
jelas ketika anak beristirahat dengan kepala disangga tegal lurus dengan area
suboksipital. Apabila tidak ada tanda distres pernapasan yang lain pada “head
bobbing”, adanya kerusakan sistem saraf pusat dapat dicurigai.

Pengembangan cuping hidung adalah tanda yang sensitif akan adanya

distress pernapasan dan dapat terjadi apabila inspirasi memendek secara
abnormal (contohnya pada kondisi nyeri dada). Pengembangan hidung
memperbesar pasase hidung anterior dan menurunkan resistensi jalan napas
atas dan keseluruhan. Selain itu dapat juga menstabilkan jalan napas atas
dengan mencegah tekanan negatif faring selama inspirasi.

b. Pada palpasi ditemukan vokal fremitus yang simetris.

Konsolidasi yang kecil pada paru yang terkena tidak menghilangkan
getaran fremitus selama jalan napas masih terbuka, namun bila terjadi
perluasan infeksi paru (kolaps paru/atelektasis) maka transmisi energi vibrasi
akan berkurang.

c. Pada perkusi tidak terdapat kelainan

d. Pada auskultasi ditemukan crackles sedang nyaring.
Crackles adalah bunyi non musikal, tidak kontinyu, interupsi pendek
dan berulang dengan spektrum frekuensi antara 200-2000 Hz. Bisa bernada
tinggi ataupun rendah (tergantung tinggi rendahnya frekuensi yang
mendominasi), keras atau lemah (tergantung dari amplitudo osilasi) jarang
atau banyak (tergantung jumlah crackles individual) halus atau kasar
(tergantung dari mekanisme terjadinya). Crackles dihasilkan oleh gelembung-
gelembung udara yang melalui sekret jalan napas/jalan napas kecil yang tiba-
tiba terbukti.

7. Pemeriksaan penunjang
a. Sinar X: mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses
luas/infiltrat, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi
 (bakterial); atau penyebaran /perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia
mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.
b. GDA : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang
terlibat dan penyakit paru yang ada.
c. Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi
jarum, aspirasi transtrakeal, bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru
untuk mengatasi organisme penyebab.
d. JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi
pada infeksi virus, kondisi tekanan imun memungkinkan berkembangnya
pneumonia bakterial.
e. Pemeriksaan serologi : titer virus atu legionella, aglutinin dingin.
f. LED : meningkat
g. Pemeriksaan fungsi paru : volume ungkin menurun (kongesti dan kolaps
alveolar); tekanan jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun,
hipoksemia.
h. Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
i. Bilirubin : mungkin meningkat
j. Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear
tipikal dan keterlibatan sitoplasmik(CMV) (Doenges, 1999)

8. Kriteria diagnosis
Diagnosis ditegakkan bila ditemukan 3 dari 5 gejala berikut(Bradley
et.al., 2011):

a. Sesak napas disertai dengan pernafasan cuping hidung dan tarikan dinding
dada
b. Panas badan
c. Ronkhi basah halus-sedang nyaring (crackles)
d. Foto thorax meninjikkan gambaran infiltrat difus
e. Leukositosis (pada infeksi virus tidak melebihi 20.000/mm3 dengan limfosit
predominan, dan bakteri 15.000-40.000/mm3 neutrofil yang predominan)
9. Penatalaksanaan
a. Terapi oksigen jika pasien mengalami pertukaran gas yang tidak adekuat.
Ventilasi mekanik mungkin diperlukan jika nilai normal GDA tidak dapat
dipertahankan
b. Blok saraf interkostal untuk mengurangi nyeri
c. Pada pneumonia aspirasi bersihkan jalan nafas yang tersumbat
d. Perbaiki hipotensi pada pneumonia aspirasi dengan penggantian volume
cairan
e. Terapi antimikrobial berdasarkan kultur dan sensitivitas
f. Supresan batuk jika batuk bersifat nonproduktif
g. Analgesik untuk mengurangi nyeri pleuritik

D. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Bronchopneuonia

1. Fokus pengkajian
a. Identitas klien
b. Identitas penanggung jawab
c. Riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
- Riwayat sebelum MRS: kaji apakah klien sebelum masuk rumah sakit
memiliki riwayat penyakit yang sama ketika klien masuk rumah sakit.
- Keluhan utama
- Riwayat keluhan utama
5) Riwayat kesehatan dahulu
6) Riwayat pemakaian obat-obatan
d. Pengkajian Sistem

1) Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia

Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas

2) Sirkulasi
Gejala : riwayat gagal jantung kronis
 Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat

3) Integritas Ego
Gejala : banyak stressor, masalah finansial

4) Makanan / Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM

Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan

turgor buruk, penampilan malnutrusi

5) Neurosensori
Gejala : sakit kepala dengan frontal

Tanda : perubahan mental

6) Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala nyeri dada meningkat dan batuk myalgia, atralgia

7) Pernafasan
- Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea,
pernafasan dangkal, penggunaan otot aksesori, pelebaran nasal
- Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
- Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
- Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau
nafas Bronkial
- Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi
- Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku
8) Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam

Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin

pada kasus rubeda / varisela

9) Penyuluhan
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
e. Pemeriksaan penunjang
- Hb : menurun atau normal
- AGD : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah,
kadar karbon darah meningkat atau normal.
- Elektrolit : natrium/kalsium menurun atau normal.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan

produksi sputum.
b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membrane
alveolus kapiler, gangguan kapasitas pembawa oksigen darah.
c. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan compliance
paru.
d. Hipertermi berhubungan dengan proses infalmasi.
e. Ketidakseimbangan nutrisi kurang kebutuhan berhubungan dengan
kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi, mual,
muntah.
f. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
berlebih, penurunan masukan oral.
g. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan penurunan suplai O2.
h. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan parenkim paru.

3. Rencana keperawatan
(Terlampir)

4. Implementasi keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan intervensi
keperawatan.

5. Evaluasi
 Evaluasi keperawatan dibuat berdasarkan tujuan dan kriteria hasil yang
dicapai.

BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
ARDS adalah penyakit akut dan progressive dari kegagalan pernafasan
disebabkan terhambatnya proses difusi oksigendari alveolar ke kapiler (a-c block)
yang disebabkan oleh karena terdapatnya edema yang terdiri dari cairan koloid
protein baik intrseluler maupun intra alveolar. Penyebabnya bisa penyakit apapun,
yang secara langsung ataupun tidak langsung ataupun tidak langsung melukai
paru-paru seperti pneumonia virus, bakteri, fungal, contusio paru, aspirasi cairan
lambung, inhalasi asap berlebih, inhalasi toksin, menghisap konsentrasi tinggi
dalam waktu lama, sepsis, shok, luka bakar hebat, tenggelam, dsb. Gejala
biasanya muncul dalam waktu 24 – 48 jam setelah terjadinya penyakit atau cidera.
SGPA (sindrome gawat pernafasan akut) seringkali terjadi bersamaan dengan
kegagalan organ lainnya seperti hati atau ginjal.
Bronchoupneumonia adalah jenis infeksi paru yang disebabkan oleh agen
infeksius dan terdapat di daerah bronkus dan sekitar alveoli. Infeksi paru terjadi
bila satu atau lebih mekanisme di atas terganggu, atau bila virulensi (kekuatan
penyebab infeksi) bertambah. Agen infeksius masuk ke saluran nafas bagian
bawah melalui inhalasi (hirupan napas) atau aspirasi flora komensal (flora normal
tubuh( dari saluran nafas bagian atas, dan jarang melalui darah. Virus dapat
meningkatkan kemungkinan terjangkitnya infeksi saluran nafas bagian bawah
dengan mempengaruhi mekanisme pembersihan dan respon imun.

B. Saran
Adapun saran yang dapat diberikan sehubungan dengan paparan di atas
adalah sebagai berikut.
1. Mahasiswa diharapkan untuk tidak melupakan paparan mengenai konsep dasar
dan asuhan keperawatan klien dengan ARDS dan bronkhopneumonia
mengingat materi ini sangat berperan nantinya bagi mahasiswa dalam
menjalankan profesinya nanti untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat
khususnya anak atau bayi sakit yang membutuhkan.
2. Kepada perawat diharapkan untuk meningkatkan pemahaman mengenai
konsep dasar dan asuhan keperawatan klien dengan ARDS dan
bronkhopneumonia sehingga dapat memberikan pelayanan yang tepat dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien/klien yang membutuhkan.
 DAFTAR PUSTAKA

Bradley J.S., Byington C.L., Shah S.S, Alverson B., Carter E.R., Harrison C.,
Kaplan S.L., Mace S.E., McCracken Jr G.H., Moore M.R., St Peter S.D.,
Stockwell J.A., and Swanson J.T. 2011. The Management of Community-
Acquired Pneumonia in Infants and Children Older than 3 Months of Age :
Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society
and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 53 (7):
617-630
Darmanto, 2007. Respirologi, EGC: Jakarta.
Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2012. Panduan Pelayanan Medis Ilmu Kesehatan
Anak. Jakarta : Penerbit IDAI.
Mutaqqin, Arif, 2013. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernafasan, Salemba Medika: Jakarta.
Nanda, Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi
2012-2014.Jakarta : EGC
Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. 2015. APLIKASI Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta: MediAction.
Omantri, Irman. 2007. Keperawatan Medikal Bedah. Salemba Medika : Jakarta.

Ridha, H. Nabiel. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogayakarta: Pustaka

Pelajar

Riyadi, Sujono & Sukarmin. 2009. Asuhan Keperawatan pada Anak.Yogyakarta :

Graha Ilmu.
Lampiran 1 Pathway ARDS

Ketidakefektifan pola
napas

Intoleransi
aktivitas Gangguan
pertukaran gas
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan

Kelebihan
volume cairan

Ansietas
Lampiran 2
Rencana Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Respirasi: ARDS
No. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas
Definisi : Inspirasi dan atau
ekspirasi yang tidak memberi
ventilasi
Batasan Karakteristik :
- Perubahan kedalaman
pernapasan
- Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dipneu
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC NIC
- Respiratory status : Airway Management
Ventilation - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
- Respiratory status : jaw thrust bila perlu
Airway patency - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Vital sign Status - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Kriteria Hasil : nafas buatan
- Mendemonstrasikan - Pasang mayo bila perlu
batuk efektif dan suara - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
nafas yang bersih, - Keluarkari sekret dengan batuk atau suction
tidak ada sianosis dan - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
dyspneu (mampu tambahan
mengeluarkan sputum, - Lakukan suction pada mayo
mampu bernafas - Berikan bronkodilator bila perlu
33
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernapasan cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi memenjang
- Pernapasan bibir
- Takipneu
- Penggunaan otot aksesorius
untuk bernapas
Faktor yang berhubungan :
- Ansietas
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang
- Deformitas dinding dada
- Keletihan
- Hiperventilasi
- Sindrom hipoventilasi
- Gangguan muskuloskeletal
- Kerusakan neurologis
dengan mudah, tidak - Berikan pelembab udara Kassa basah
ada pursed lips) - NaCl Lembab
- Menunjukkan jalan - Atur intake untuk cairan, mengoptimalkan
nafas yang paten (klien keseimbangan.
tidak merasa tercekik, - Monitor respirasi dan status O2
irama nafas frekuensi Oxygen Therapy
pernafasan dalam - Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
rentang normal, tidak - Pertahankan jalan nafas yang paten
ada suara nafas - Atur peralatan oksigenasi
abnormal) - Monitor aliran oksigen
- Tanda-tanda vital - Pertahankan posisi pasien
dalam rentang normal - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
(tekanan darah, nadi, - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
pernafasan) oksigenasi
Vital sign monitoring
- Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor Vital Sign saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
34
 - Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuskular
- Obesitas
- Nyeri
- Keletihan otot pernapasan
cedera medula spinalis
2. Gangguan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau defisit
pada oksigenasi dan/atau eliminasi
karbon dioksida pada membran
alveolar-kapiler.
Batasan Karakteristik
- pH darah arteri abnormal
- pH arteri abnormal
- Auskultasi Tekanan Darah pada kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
NOC NIC
- Respiratory Status : Airway Management
Gas exchange - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
- Respiratory Status : thrust bila perlu
ventilation - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Vital Sign Status - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Kriteria Hasil : nafas buatan
- Mendemonstrasikan - Pasang mayo bila perlu
35
- Pernapasan abnormal peningkatan ventilasi - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
(mis.,kecepatan, irama, dan oksigenasi yang - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
kedalaman) adekuat - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Warna kulit abnormal (mis, - Memelihara kebersihan tambahan
pucat, kehitaman) paru-paru dan bebas - Lakukan suction pada mayo
- Konfusi dari tanda-tanda - Berikan bronkodilator bila perlu
- Sianosis (pada neonatus saja) distress pernafasan - Berikan pelembab udara
- Penurunan karbon dioksida - Mendemonstrasikan - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Diaforesis batuk efektif dan suara keseimbangan.
- Dispnea nafas yang bersih, - Monitor respirasi dan status O2
- Sakit kepala saat bangun tidak ada sianosis dan Respiratory Monitoring
- Hiperkapnia dyspneu (mampu - Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha
- Hipoksemia mengeluarkan sputum, respirasi
- Hipoksia mampu bernafas - Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,
- Iritabilitas dengan mudah, tidak penggunaan otot tambahan, retraksi otot
- Napas cuping hidung ada pursed lips) supraclavicular dan intercostal
- Gelisah - Tanda tanda vital - Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Samnolen dalam rentang normal - Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia,
- Takikardi kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

36
 - Gangguan penglihatan
Faktor Yang Berhubungan :
- Perubahan membran alveolar-
kapiler
- Ventilasi-perfusi
3. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
Batasan Karakteristik :
- Kram abdomen
- Nyeri abdomen
- Menghindari makanan
- Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan
mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
napas utama
- Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
NOC NIC
- Nutritional Status : Nutrition Management
- Nutritional Status : - Kaji adanya alergi makanan
food and Fluid Intake - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
- Nutritional Status: jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
nutrient Intake - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Weight control - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
Kriteria Hasil : vitamin C
- Adanya peningkatan - Berikan substansi gula
berat badan sesuai - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
dengan tujuan serat untuk mencegah konstipasi
37
- Kerapuhan kapiler
- Diare
- Kehilangan rambut berlebihan
- Bising usus hiperaktif
- Kurang makanan
- Kurang informasi
- Kurang minat pada makanan
- Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
- Kesalahan konsepsi
- Kesalahan informasi
- Mambran mukosa pucat
- Ketidakmampuan memakan
makanan
- Tonus otot menurun
- Mengeluh gangguan sensasi
rasa
- Mengeluh asupan makanan
kurang dan RDA
- Berat badan ideal - Berikan makanan yang terpilih (sudah
sesuai dengan tinggi dikonsultasikan dengan ahli gizi)
badan - Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Mampu makanan harian.
mengidentifikasi - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
kebutuhan nutrisi - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda - Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
malnutrisi yang dibutuhkan
- Menunjukkan Nutrition Monitoring
peningkatan fungsi - BB pasien dalam batas normal
pengecapan dan - Monitor adanya penurunan berat badan
menelan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Tidak terjadi dilakukan
penurunan berat badan - Monitor interaksi anak atau orangtua selama
yang berarti makan
- - Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
38
 (recommended daily
allowance)
- Kelemahan otot pengunyah
- Kelemahan otot untuk
menelan
Faktor Yang Berhubungan :
- Faktor biologis
- Faktor ekonomi
- Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
4. Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-hari
yang harus atau yang ingin
dilakukan.
patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
NOC NIC
- Energy conservation - Activity Therapy
- Activity tolerance - Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medik
Self Care : ADLs dalam merencanakan program terapi yang tepat
Kriteria Hasil : - Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
- Berpartisipasi dalam mampu dilakukan
aktivitas fisik tanpa - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
39
Batasan Karakteristik :
- Respon tekanan darah
abnormal terhadap aktivitas
- Respon frekwensi jantung
abnormal terhadap aktivitas
- Perubahan EKG yang
mencerminkan aritmia
- Perubahan EKG yang
mencerminkan iskemia
- Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
- Dipsnea setelah beraktivitas
- Menyatakan merasa letih
- Menyatakan merasa lemah
Faktor Yang Berhubungan :
- Tirah Baring atau imobilisasi
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan antara
disertai peningkatan sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
tekanan darah, nadi social
dan RR - Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
- Mampu melakukan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
aktivitas sehari-hari diinginkan
(ADLs) secara mandiri - Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas
- Tanda-tanda vital seperti kursi roda, krek
normal - Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang
- Energy psikomotor disukai
- Level kelemahan - Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
- Mampu berpindah: luang
dengan atau tanpa - Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
bantuan alat kekurangan dalam beraktivitas
- Status kardiopulmunari - Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
adekuat beraktivitas
- Sirkulasi status baik - Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
- Status respirasi : dan penguatan
pertukaran gas dan - Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
ventilasi adekuat
40
 suplai dan kebutuhan oksigen.
5. Ansietas
Definsi : Perasaan tidak nyaman
atau kekawatiran yang Samar
disertai respon autonom (sumber
sering kali tidak spesifik atau
tidak diketahui oleh individu);
perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan kemampuan
individu untuk bertindak
menghadapi ancaman.
NOC NIC
- Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Anxiety level - Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Coping - Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
Kriteria Hasil : pasien
- Klien mampu - Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan
mengidentifikasi dan selama prosedur
mengungkapkan gejala - Dengarkan dengan penuh perhatian
cemas. - Identifikasi tingkat kecemasan
- Vital sign dbn - Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Postur tubuh, ekspresi kecemasan
wajah, bahasa tubuh - Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan,
dan tingkat aktivfitas ketakutan, persepsi
menunjukkan - Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
berkurangnya - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
kecemasan.
41
Lampiran 3

Pathway Bronkopneumonia

42
Lampiran 4
Rencana Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Respirasi: Bronkopneumonia

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan NOC NIC

napas berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
peningkatan produksi sputum. keperawatan selama - Berikan O2 ……l/mnt, metode………
DS: …………..pasien menunjukkan - Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Dispneu keefektifan jalan nafas - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
DO: dibuktikan dengan kriteria hasil : - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Penurunan suara nafas - Mendemonstrasikan batuk - Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Orthopneu efektif dan suara nafas yang - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Cyanosis bersih, tidak ada sianosis dan - Berikan bronkodilator :
- Kelainan suara nafas (rales, dyspneu - Monitor status hemodinamik
wheezing) - Menunjukkan jalan nafas - Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Kesulitan berbicara yang paten(klien tidak - Berikan antibiotik
- Batuk, tidak efekotif atau tidak merasa tercekik, irama nafas, - Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
ada frekuensi pernafasan dalam keseimbangan.

43
 - Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama -
nafas
2. Gangguan pertukaran gas
Definisi : Kelebihan atau defisit
pada oksigenasi dan/atau eliminasi -
karbon dioksida pada membran
alveolar-kapiler.
Batasan Karakteristik
- pH darah arteri abnormal
- pH arteri abnormal
- Pernapasan abnormal
(mis.,kecepatan, irama,
kedalaman)
- Warna kulit abnormal (mis,
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Saturasi O2 dalam batas
normal
- Foto thorak dalam batas
normal
NOC
Kriteria Hasil :
Mendemonstrasikan
peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru- -
paru dan bebas dari tanda-
tanda distress pernafasan
- Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan -
dyspneu (mampu
44
- Monitor respirasi dan status O2
- Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
- Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
NIC
Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator bila perlu
- Monitor respirasi dan status O2
 pucat, kehitaman) mengeluarkan sputum, Respiratory Monitoring
- Konfusi mampu bernafas dengan - Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- Sianosis (pada neonatus saja) mudah, tidak ada pursed lips) - Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan
- Dispnea - Tanda tanda vital dalam otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
- Hiperkapnia rentang normal intercostal
- Hipoksemia - Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Hipoksia - Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia, kussmaul,
- Napas cuping hidung hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Takikardi - Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
Faktor Yang Berhubungan : paradoksis)
- Perubahan membran alveolar- - Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
kapiler adanya ventilasi dan suara tambahan
- Ventilasi-perfusi

3. Ketidakefektifan pola napas NOC NIC

Definisi : Inspirasi dan atau - Respiratory status : Airway Management
ekspirasi yang tidak memberi Ventilation - Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
ventilasi - Respiratory status : Airway thrust bila perlu
patency - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

45
Batasan Karakteristik :
- Perubahan kedalaman
pernapasan
- Perubahan ekskursi dada
- Mengambil posisi tiga titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan ekspirasi
- Penurunan ventilasi semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dipneu
- Peningkatan diameter anterior-
posterior
- Pernapasan cuping hidung
- Ortopneu
- Fase ekspirasi memenjang
- Pernapasan bibir
- Takipneu
- Penggunaan otot aksesorius
- Vital sign Status - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
Kriteria Hasil : nafas buatan
- Mendemonstrasikan batuk - Pasang mayo bila perlu
efektif dan suara nafas yang - Lakukan fisioterapi dada jika perlu
bersih, tidak ada sianosis dan - Keluarkari sekret dengan batuk atau suction
dyspneu (mampu - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
mengeluarkan sputum, - Lakukan suction pada mayo
mampu bernafas dengan - Berikan bronkodilator bila perlu
mudah, tidak ada pursed lips) - Berikan pelembab udara Kassa basah
- Menunjukkan jalan nafas - NaCl Lembab
yang paten (klien tidak - Atur intake untuk cairan, mengoptimalkan
merasa tercekik, irama nafas keseimbangan.
frekuensi pernafasan dalam - Monitor respirasi dan status O2
rentang normal, tidak ada Oxygen Therapy
suara nafas abnormal) - Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Tanda-tanda vital dalam - Pertahankan jalan nafas yang paten
rentang normal (tekanan - Atur peralatan oksigenasi
darah, nadi, pernafasan) - Monitor aliran oksigen
46
 untuk bernapas - Pertahankan posisi pasien
Faktor yang berhubungan : - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Ansietas - Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Posisi tubuh Vital sign monitoring
- Deformitas tulang - Monitor Tekanan Darah, nadi, suhu, dan RR
- Deformitas dinding dada - Monitor kualitas dari nadi
- Keletihan - Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Hiperventilasi - Monitor suara paru
- Sindrom hipoventilasi - Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign

4. Hipertermia NOC NIC

Definisi : Peningkatan suhu tubuh - Thermoregulation Fever treatment
diatas kisaran normal. Kriteria Hasil: - Monitor suhu sesering mungkin
- Suhu tubuh dalam rentang - Monitor IWL

47
Batasan Karakteristik : normal - Monitor warna dan suhu kulit
- Konvulsi - Nadi dan RR dalam rentang - Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Kulit kemerahan normal - Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Peningkatan suhu tubuh diatas - Tidak ada perubahan warna - Monitor WBC, Hb, dan Hct
kisaran normal kulit dan tidak ada pusing - Monitor intake dan output
- Kejang - - Berikan antipiretik
- Takikardi - Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Takipnea - Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Kulit terasa hangat - Tingkatkan sirkulasi udara
Faktor Yang Berhubungan: Temperature regulation
- Penurunan respirasi - Monitor suhu minimal tiap 2 jam
- Penyakit - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
- Pemakaian pakaian yang tidak - Monitor warna dan suhu kulit
sesuai dengan suhu - Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
lingkungan - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Peningkatan laju metabolisme Vital sign Monitoring
- Medikasi - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Trauma - Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah

48

5. Kekurangan Volume Cairan
berhubungan dengan kehilangan
volume cairan secara aktif
DS :
- Haus
DO:
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah,
NOC:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. defisit
volume cairan teratasi dengan
kriteria hasil:
- Mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
- Tekanan darah, nadi, suhu
tubuh dalam batas normal
49
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
NIC :
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
- Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
- Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan oral
 penurunan volume/tekanan
nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Kehilangan berat badan secara
tiba-tiba
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
- Kelemahan
- Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus
yang berlebihan
- Jumlah dan irama
pernapasan dalam batas
normal
- Elektrolit, Hb, Hmt dalam
batas normal
- pH urin dalam batas normal
50
- Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
100cc/jam)
- Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
- Atur kemungkinan tranfusi
- Persiapan untuk tranfusi
- Pasang kateter jika perlu
- Monitor intake dan urin output setiap 8 jam