Tegal, 30 September 2018

Kepada Yth.
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Lamaran sebagai CPNS Pemerintah BUPATI TEGAL
Kabupaten Tegal Tahun 2018 di
SLAWI

Memperhatikan pengumuman penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS)

Pemerintah Kabupaten Tegal nomor 810/26/4823 tanggal 19 September 2018 tentang
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun 2018,
kami yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : WAHYU SULISTYANINGSIH

Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 23 November 1992
Alamat : Blubuk RT 01/RW 08, Kecamatan Dukuhwaru,
Kabupaten Tegal
Pendidikan : D-III Ilmu Keperawatan
No. HP/Telepon : 085600330299
Alamat e-mail : wahyusulis1123@gmail.com

Mengajukan lamaran untuk menjadi CPNS Pemerintah Kabupaten Tegal dengan

formasi, jabatan, dan syarat pendidikan sebagai berikut :
Formasi : Umum
Jabatan : Perawat Terampil
Kualifikasi Pendidikan : D-III Ilmu Keperawatan

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas

persyaratan sebagaimana tercantum dalam pengumuman penerimaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun 2018, yang terdiri :
1. Kartu pendaftaran SSCN 2018.
2. Foto kopi KTP diperbesar 200%.
3. Foto kopi ijazah dan transkrip nilai.
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm dengan latar belakang merah
sebanyak 2 (dua) lembar yang ditempel pada lembar biodata.
5. Foto kopi sertifikat akreditasi yang menyatakan bahwa program studi telah
terakreditasi oleh BAN-PT pada saat kelulusan.
6. Asli surat pernyataan bermaterai Rp 6.000.
7. Foto kopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang dikeluarkan
oleh Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI).
8. Asli surat keterangan yang menyatakan tidak buta warna dan tertulis “TIDAK
BUTA WARNA” dari dokter instansi pemerintah.
Demikian surat lamaran ini kami sampaikan. Atas perhatian Ibu, kami menyampaikan
terima kasih.
Hormat kami,

WAHYU SULISTYANINGSIH
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : WAHYU SULISTYANINGSIH

Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 23 November 1992
Pendidikan : D-III Ilmu Keperawatan
Alamat : Blubuk RT 01/RW 08, Kecamatan Dukuhwaru, Kabupaten Tegal
Formasi yang dilamar : Formasi Umum
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Kualifikasi pendidikan : D-III Ilmu Keperawatan

Menyatakan bahwa saya bersedia dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat (TMS) dan tidak akan
mengajukan keberatan/aduan apabila data yang disampaikan dalam seleksi penerimaan CPNS
Pemerintah Kabupaten Tegal Tahun 2018 terbukti tidak benar dan tidak sesuai dengan persyaratan
yang telah ditetapkan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak manapun.

Tegal, 30 September 2018

WAHYU SULISTYANINGSIH
 BIODATA PELAMAR CPNS
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
TAHUN 2018

Nama Lengkap : WAHYU SULISTYANINGSIH

Tempat, tanggal lahir : Banyumas, 23 November 1992
Pendidikan : D-III Ilmu Keperawatan
IPK : 3,26
Alamat : Blubuk RT 01/RW 08, Kecamatan Dukuhwaru, Kabupaten Tegal
Formasi yang dilamar : Formasi Umum
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
No. HP : 085600330299
No. Telepon Rumah :-