Lesi Psoriasis

Lesi pada psoriasis dapat di seluruh bagian tubuh, tetapi predileksi lesi khas pada psoriasis ialah kulit kepala,
perbatasan kulit kepala dengan muka, ekstremitas bagian ekstensor terutama siku serta lutut, dan daerah
lumbosakral.

Gambar A-J menampilkan bentuk-bentuk lesi

psoriasis di kulit. Lesi bisa muncul di seluruh
bagian tubuh. Gambar D adalah contoh
psoriasis yang minimal. K-M merupakan
contoh-contoh psoriasis yang ada di kuku.
Pada penderita athlete's foot, bentuk kuku
jari-jarinya juga bisa sangat mirip dengan
psoriasis pada kuku. Jadi tidak salah jika
diagnosis psoriasis sering dilihat dari
penampilan kuku jarinya. Gambar K dan L
menampilkan lubang-lubang di kuku, dan
gambar M menunjukkan karakteristik warna
kekuningan atau coklat yang dikenal sebagai
"oil spot."

Hubungan Lesi dengan Nyeri dan Kekakuan pada Lutut

Nyeri dan kekakuan pada lutut merupakan gejala dari psoriasis arthritis. Pada psoriasis ini, terdapat kompleks
autoimun yang dapat menyebabkan kerusakan sendi dan lesi pada kulit. Mekanisme nya belum diketahui
secara pasti. Sel limfosit T, khususnya CD8+, diperkirakan memainkan peranan penting dalam manifestasi PSA
dengan meningkatkan produksi sitokin-sitokin berikut : IL-1β, IL-2, IL-10, IFN-γ, and TNF-α, yang menginduksi
proliferasi dan aktivasi fibroblast synovial dan epidermal.
Psoriasis Arthritis vs. Rheumatoid Arthritis
Gambaran klinis PSA menyerupai RA, dengan adanya pembengkakkan, nyeri dan kekakuan pada sendi, hanya
saja terdapat lesi psoriasis. Diagnosis RA atau PSA terutama berdasarkan temuan klinis dan tes laboratorium,
namun terkadang sulit untuk membedakan antara RA, PSA, atau penyakit kronis radang sendi. Tahun 1987
kriteria direvisi American Rheumatism Association (ARA) menjelaskan metode untuk mengklasifikasikan pasien
yang memiliki kondisi RA atau non-RA didasarkan pada kombinasi variabel yang sensitif dan spesifik terhadap
klasifikasi RA. Variabel tersebut adalah kekakuan pada pagi hari (morning stiffness); pembengkakan jaringan
lunak pada tiga atau lebih sendi; pembengkakan interphalangeal proksimal, metakarpofalangealis, atau
sendi radiocarpal; nodul rheumatoid; pembengkakan simetris; adanya faktor rheumatoid, dan erosi dalam
sendi perifer pada radiograf. Perubahan radiografi di PSA berbeda dari yang ada di RA, seperti yang dibuktikan
oleh adanya frekuensi osteopenia periarticular yang lebih rendah dan prevalensi erosi interphalangeal distal
yang lebih tinggi bersama dengan adanya perubahan tumpukan (tuft changes), pencil-in-cup changes,
proliferasi tulang, dan ankilosis tulang. Namun, radiografi konvensional mungkin normal pada pasien dengan
RA akut atau PSA.

Gambaran pencil-in-cup pada psoriasis arthritis tipe arthritis mutilans.

Ada 5 tipe psoriasis arthritis :

1. Asymmetrical mono- dan oligoarticular arthritis (30-50%)

2. Symmetrical polyarticular arthritis (30-50%)
3. Distal interphalangeal (DIP) joint involvement (25%) hamper selalu berhubungan dengan kelainan
kuku.

4.
5. Arthritis mutilans (5%) dengan karakteristik resorpsi tulang distalphalangeal.

6. Axial arthritis (30-35%) may be different in character from ankylosing spondylitis, the prototypical
HLA-B27-associated spondyloarthropathy. It may present as sacro-iliitis, which may be asymmetrical
 and asymptomatic, or spondylitis, which may occur without sacro-iliitis and may affect any level of the
spine in "skip" fashion.

Manifestasi lain :

 Nail involvement may be manifested as pitting, ridging, separation from the nail bed (onycholysis)
(image below)

or yellow-orange discoloration ("oil drop" sign). (image below)

 Dactylitis presents as the so-called "sausage digit", diffuse swelling of the entire digit likely due to a
combination of both arthritis and tenosynovitis. (image below)

 Enthesitis, inflammation at the site of ligamentous and tendinous insertion (image below), is
characteristic of all the HLA-B27-associated spondyloarthropathies.
  Extra-cutaneous and -articular manifestations are uncommon but may include conjunctivitis, uveitis,
aortic insufficiency and pulmonary fibrosis.

Pemeriksaan Penunjang
Fenomena Tetesan Lilin

Skuama pada psoriasis berwarna putih seperti mika, alias transparan. Skuama ini akan mengalami perubahan indeks
bias ketika digores secara linear dengan alas pinggir gelas sehingga membuat penampakan seperti lilin yang telah
digores.

Fenomena Aupitz

Skuama yang berlapis-lapis pada psoriasis ini dikerok perlahan-lahan secara lembut sehingga lama kelamaan akan
terlihat fenomena Auspitz, yakni perdarahan yang berbintik-bintik. Kerokan skuama mesti dilakukan benar-benar
perlahan dan lembut, sebab kerokan yang kasar dan terlalu dalam malah hanya akan terlihat perdarahan yang merata.

Fenomena Koebner

Tanda klinis ini sebenarnya tidak terlalu khas, hanya 47% dari seluruh kasus. Ditandai dengan munculnya gejala-gejala
psoriasis (respon isomorfik) 7-21 hari setelah kulit seorang psoriasis mengalami suatu trauma.

Laboratorium

- Rheumatoid Factor Test (Sheep Cell Aglutination) negatif

- LED  meningkat, adanya inflamasi

- CRP  meningkat, adanya inflamasi

- WBC pada cairan synovial  shift to the left

- Serum Asam Urat  singkirkan gout

- Serum Ig A  meningkat pada dua pertiga pasien dengan arthritis psoriatis dan dalam satu sepertiga
pasien dengan psoriasis.

- Sitogenetika, PCR (HLA-B17,-Cw6,-DR4, dan-DR7)

Pencitraan

- X-Ray, CT-Scan, MRI

Secara umum, subtipe umum arthritis psoriatis, seperti oligoarthritis polyarthritis asimetris dan simetris,
cenderung mengakibatkan erosi hanya penyakit ringan. Awal erosi tulang terjadi di tepi tulang rawan, dan,
pada awalnya, tulang rawan yang diawetkan, dengan pemeliharaan ruang sendi yang normal.
    * Osteopenia Juxta-artikular, yang merupakan ciri khas dari rheumatoid arthritis (RA), minimal pada orang
dengan artritis psoriatis. perubahan asimetris erosi pada sendi kecil tangan dan kaki khas arthritis psoriatis dan
memiliki kegemaran (dalam urutan penurunan) untuk DIP, interphalangeal proksimal, metatarsophalangeal,
dan sendi metakarpofalangealis.
    * Penyakit Erosive sering terjadi pada pasien dengan baik keterlibatan DIP atau arthritis deformasi progresif
dan dapat mengakibatkan subluksasi dan, kurang umum, ankilosis tulang sendi. Erosi dari seberkas falang
distal, dan bahkan metakarpal atau metatarsal, dapat berkembang untuk menyelesaikan pembubaran tulang.
Meskipun bentuk acroosteolysis tidak diagnostik, sangat sugestif radang sendi psoriatis. Kelainan bentuk
pensil-in-cup diamati di tangan dan kaki pasien dengan penyakit sendi yang parah biasanya mempengaruhi
sendi DIP tetapi juga dapat melibatkan sendi interfalangealis proksimal.
    * CT scan dari sendi sacroiliac mungkin merupakan metode yang sensitif dari visualisasi keterlibatan pada
pasien dengan spondilitis atau sakroiliitis.
    * Penelitian terbaru mengindikasikan bahwa MRI mungkin suatu metode yang sensitif untuk menunjukkan
patologi enthesopathic khas arthritis psoriaais, khususnya di tangan dan kaki.

Histopatologi

Photomicrograph of psoriasis. (1) Hyperkeratosis and

parakeratosis, (2) neutrophils in the epidermis, (3)
thinning of the epidermis overlying the dermal
papillae, (4) vessels close to the epidermis, and (5)
elongated rete ridges.

Penatalaksanaan
Tujuan Pengobatan

Psoriasis belum dapat disembuhkan artinya belum ada penderita yang 100% terbebas dari penyakit ini.
Pengobatan yang ada hanya untuk menekan gejala psoriasis ini, memperbaiki keadaan kulit, mengurangi rasa gatalnya,
mengurangi keparahan dan luas lesi kulit, serta mencegah inflamasi . Penderita psoriasis tidak bisa berhenti dari
pengobatan, ada pengobatan lanjutan sebagai pemeliharaan yang diberikan dalam jangka waktu lama untuk
mempertahankan kondisi dan juga untuk mengontrol timbulnya kelainan kulit yang baru. Pengobatan yang lebih baik
adalah dengan meneliti bagaimana penyakit ini timbul serta menghindari faktor predisposisinya.

Pengobatan Umum

Pengobatan umum terdiri dari komunikasi, informasi dan edukasi atau disingkat dengan KIE. Dalam
pelaksanaannya, KIE itu berisi informasi atau pemberitahuan kepada penderita akan hal-hal yang harus diketahui
mengenai penyakitnya, seperti nama penyakitnya, sifat penyakitnya, cara pengobatannya, lama pengobatannya dan hal-
hal lain yang dianggap perlu. Berikut faktor-faktor pemicu yang dapat diberitahukan kepada pasien :

1. Garukan/gesekan dan tekanan yang berulang-ulang , misalnya pada saat gatal digaruk terlalu kuat atau
penekanan anggota tubuh terlalu sering pada saat beraktivitas. Bila Psoriasis sudah muncul dan
kemudian digaruk/dikorek, maka akan mengakibatkan kulit bertambah tebal.

2. Obat telan tertentu antara lain obat anti hipertensi dan antibiotik.

3. Mengoleskan obat terlalu keras bagi kulit.

4. Emosi tak terkendali.

5. Sedang mengalami infeksi saluran nafas bagian atas, yang keluhannya dapat berupa demam nyeri
menelan, batuk dan beberapa infeksi lainnya.

6. Makanan berkalori sangat tinggi sehingga badan terasa panas dan kulit menjadi merah , misalnya
mengandung alcohol.

Pengobatan Khusus
Psoriasis Plaque (Vulgaris)

1. Topikal

a. Kortikosteroid  anti inflamasi, anti pruritus, vasokonstriktif

lemah  Hidrokortison 1%

sedang  Bethamethasone dipropionate 0.05% cream, pada kulit kepala dan bokong
kuat  Clobetasol qd-bid sampai 2 wk; tidak lebih dari 50 g/wk salep , pada ekstremitas dan lumbosakral
bagian bawah

b. Preparat Ter  anti inflamasi

Digunakan coal tar, dengan konsentrasi 2-5%, dimulai dengan konsentrasi rendah, jika tidak ada
perbaikkan, konsentrasi dinaikkan. Biasanya dikombinasikan dengan asam salisilat 3-5%. Preparat
dalam bentuk salep.

c. Tazarotene  menghambat proliferasi dan normalisasi petanda diferensiasi keratinosit dan

petanda proinflamasi pada sel radang yang menginfiltrasi kulit.

Merupakan topical retinoid generasi ke-3. Sediaan gel 0.05% dan 0.1%, oleskan tipis qd pada lesi
(2mg/cm2); tidak melebihi>20% luas permukaan tubuh.

d. Inhibitor Calcineurin  Tacrolimus dan pimecrolimus adalah nonsteroidal immunomodulating

macrolactams yang bekerja dengan memblocking enzyme calcineurin, yang menginhibisi produksi IL-2
dan aktivasi proliferasi T-cell.

e. Anthraline  Agen antiproliferasi, sediaan pasta, salep dank rim 0,2-0,8%. Lama pemakaian
hanya ½- ¼ jam sehari sekali untuk mencegah iritasi. Penyembuhan dalam 3 minggu.

f. Calcipotriene  analog sintetik vitamin D3 meregulasi produksi dan perkembangan sel kulit

Untuk psoriasis plaque moderate. Sediaan berupa salep atau krim 50 mg/g. Dipakai bid,
penyembuhan dalam satu minggu.

g. Emolien  Melembutkan permukaan kulit  tidak ada efek anti psoriasis.

Psoriasis Arthritis

Biasanya pengobatan dimulai dengan pemberian NSAID, jika kerusakan sendi telah parah dan progresif, dapat
dipertimbangkan DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatoid Drugs).

2. Sistemik

a. NSAID  Ibuprofen 400 mg PO q4-6h; tidak lebih dari 3.2 g/d

Meloxicam 7.5 mg PO qd; boleh ditingkatkan sampai 15 mg PO qd

Celecoxib 200 mg/d PO qd; alternative, 100 mg PO bid

b. Agen Immunosupresif  Metroteksat

Mula-mula diberikan dosis inisial 5mg untuk mengetahui apakah ada gejala toksisitas atau
sensitivitas tidak. Jika tidak ada, berikan dosis 3 x 2,5 mg dengan interval 12 jam dalam seminggu
dengan dosis total 7,5 mg. Jika tidak tampak adanya perbaikkan, dosis dinaikkan menjadi 2,5 – 5
mg per minggu.

3. Biologi Terapi
 Penggunaan agen-agen biologis harus dipertimbangkan untuk pengobatan psoriasis berat yang tidak respon
terhadap terapi psoriasis sistemik lainnya. Adapun obat-obatan yang digunakan untuk pengobatan psoriasis
secara biologi adalah alefacept, efalizumab, Etanercept, Infliximab dan adalimumab.

a. Inhibitor TNF  Etarnecept, 25 mg 2x seminggu

Acts by binding and inhibiting TNF, the cytokine that contributes to inflammatory and immune responses.
Postulated mechanisms include free radical–mediated oxidative damage to DNA; decreased secretion of
IL-6, IL-1 beta, IL-10, and TNF-alpha; reduced angiogenesis; induction of IFN-gamma; and IL-2 production
by CD8 T cells.

Lainnya : Infliximab, Adalimumab.

DMARD :

 Methotrexate is effective for both the cutaneous and peripheral articular manifestations of psoriasis. It
is generally the first choice of DMARD, given its efficacy and tolerability.
 Anti-malarials, retinoic acid derivatives, and psoralen with UV-A light (PUVA) may also benefit both
the cutaneous and peripheral articular disease to varying degrees.
 Sulfasalazine may benefit the peripheral joints, but has no significant impact upon the activity of
cutaneous disease.
 Cyclosporin A may be effective for both cutaneous and articular disease, but caution must be exercised
given that as many as 21% of patients may develop hypertension and 17% nephrotoxicity.
 Etanercept®, Remicade®, and Humira®, all tumor necrosis factor (TNF) inhibitors, have been found to
be effective and well tolerated in the treatment of both psoriasis and psoriatic arthritis.

4. Fototerapi

a. Narrow Band UVB

b. PUVA (Psoralen UVA)

c. Cara Goeckerman (UVA + preparat ter)

d. Excimer Laser (UV light therapy)

Sumber :

Djuanda, Adhi, dkk. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Edisi Kelima. FKUI : Jakarta

http://ard.bmj.com/content/64/suppl_2/ii3.full

http://emedicine.medscape.com/article/1108072-diagnosis

http://majalah-farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=6

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1529-8019.2008.01215.x/full

http://rheumatology.oxfordjournals.org/content/34/1/56.extract.jpg

http://www.hopkins-arthritis.org/arthritis-info/psoriatic-arthritis/diagnosis.html