CHECK LIST SERAH TERIMA PASIEN Nama :

Tgl Lahir : ( L) / P
PRE DAN POST OPERASI No.RM : 586417
TANGGAL : Jam :
RUANGAN :
DIAGNOSA :
TINDAKAN OPERASI :

PRE OPERASI
HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS HAL YANG DITERIMA OLEH
NO RUANGAN PETUGAS KAMAR OPERASI KET
YA TIDAK
1 informasi prosedur operasi Bedah
(persetujuan tindakan medik) Anastesi
2 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
PA
3 Rontgen Thorax
Foto Lain
4 Hasil Konsul Penyakit Dalam
Anestesi
5 Mandi Besar
6 Cuci Rambut
7 Potong Kuku
8 Persiapan khusus :
- Urus-urus
- Huknah - Tinggi, Jam :
- Rendah, Jam :
9 Pemeriksaan Golongan Darah
10 Persiapan Transfusi
11 Puasa mulai jam :
12 menggunakan pakaian khusus (baju dan topi)
13 hapus make-up, cat kuku, lepas perhiasan, protesa,
gigi palsu, kacamata
14 Vital Sign :
a. Cek terakhir jam : 00.30
b. Nadi : 80 x/mnt
c. Suhu : 36,7 ˚c
d. Tekanan darah : 100/60 mmHg
e. Respirasi : 22x/mnt
f. Skala nyeri : skala 5
g. Berat badan : 34 Kg
15 program obat-obatan yang perlu diserahterimakan
untuk pramedikasi
PETUGAS RUANGAN YANG MENYERAHKAN PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENERIMA
 POST OPERASI
HAL-HAL YANG DISERAHKAN OLEH PETUGAS HAL YANG DITERIMA OLEH
NO RUANGAN PETUGAS KAMAR OPERASI KET
YA TIDAK
1 Blangko Laporan Operasi
Catatan Anastesi
Pemakaian Alat
Kitir Tindakan
2 Bahan Pemeriksaan PA
Kultur
3 Rontgen Thorax
Foto Lain
4 Barang-barang milik pasien
5 Vital Sign :
a. Cek terakhir jam : 06.00
b. Nadi : 98 x/i
c. Suhu : 36,5 ˚c
d. Tekanan darah : 100/70 mmHg
e. Respirasi : 20x/mnt
f. Skala nyeri : skala 6
g. Berat badan : 34 Kg
6 Program Terapi Post Operasi

PETUGAS KAMAR OPERASI YANG MENYERAHKAN PETUGAS RUANGAN YANG MENERIMA

TANGGAL : 01/01/2013 JAM : 07.30

 Nama :
Tgl. Lahir : (L)/P
NO. RM :
CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI Ruang perawatan :

Sebelum Induksi Anestesi / Sebelum Insisi / Sebelum Menutup Luka

Sign In Time Out Operasi / Sign Out
Jam : ......... Jam : ........ Jam : ............
minimal ada perawatn dan dr anestesi dengan perawat, dr anestesi dan dr bedah dengan perawat, dokter anestesi, & dokter bedah

Apakah identitas pasien sudah benar,  memastikan bahwa semua anggota medis secara verbal perawat memastikan :
rencana tindakan sudah jelas, dan ada telah mengenalkan diri (nama dan peran)  Nama tindakan
persetujuan tindakan medis yang akan  memastikan dan baca ulang nama pasien,  kelengkapan alat, jumlah kasa dan jarum
dilakukan (informed consent) ? tindakan medis dan area yang akan diinsisi  pelabelan specimen (baca label specimen dan
 Ya apakah profilaksis antibiotic sudah diberikan nama pasien dengan keras)
apakah area yang akan dioperasi sudah 1 jam sebelumnya?  apakah ada maslah peralatan yang perlu
diberi tanda?  Ya disampaikan ? tidak
 Ya  Tidak
 Tidak kejadian beresiko yang perlu diantisipasi untuk dokter bedah, dokter anastesi dan perawat :
apakah mesin anastesi dan obat-obatan untuk dokter bedah.  apakah ada catatan khusus untuk proses recovery
sudah lengkap?  Apakah tindakan beresiko atau tindakan dan penanganan perawatan pasien?tidak
 Ya tidak rutinyang akan dilakukan?
apakah pasien sudah menggunakan pulse  Berapa lama tindakan ini akan dikerjakan? Belopa,
oksimetri dan sudah berfungsi baik?  Apakah sudah antisipasi perdarahan? Tim Nama Tanda
 Ya ya, dengan menyiapkan kebutuhan darah. tangan
apakah pasien memiliki riwayat alergi? Untuk dokter anastesi: Dr.bedah/
 Ya  Apakah ada hal khusus untuk pasien ini? operator
 Tidak untuk tim perawat: perawat
gangguan pernafasan?  Apakah sudah diperhatikan kesterilannya instrument
 Ya, dan bantuan sudah tersedia (ada indicator kesterilannya)? Ya Dr.anstesi dr.Marcel
 Tidak  Apakah ada masalah dengan peralatan perawat sirkuler Rahma
resiko perdarahan >500ml(7 ml/kg bagi atau masalah alat yg dikhawatirkan?Tidak perawat anestesi
anak-anak)  apakah hasil radiologi yang diperlukan PINDAHKAN KE BAWAH + TANDA
 Ya, dan sudah direncanakan sudah ada?
pemasangan infuse 2 line  Ya tidak
TANGAN
  Tidak
Nama :
Tgl. Lahir : (L)/P
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF NO. RM :
Ruangan :
PRE OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
jam :  Cemas  Laksanakan protap interaksi  Perkenalkan diri petugas OK  Ya  tidak
1. Breathing  Kurang sosial ke pasien
 Spontan Dibantu pengetahuan  Cek kelengkapan dokumen pre  Operan pasien dan  Lengkap  tidak
 Resp rate :20 x/mnt  Gangguan op kelengkapan
 Laksanakan orientasi pre op  Memberikan orientasi dan  Pasien  tidak
 Saturasi O2 : 100% integritas kulit
 H.E prosedur tindakan informasi lingkungan dan mengerti
2. Blood  Penurunan proses operasi
 Tek.darah 100/60 mmHg kesadaran  Observasi vital sign dan keadan  Mengobservasi vital sign dan  Stabil  tidak
 Nadi 92x/mnt  Risiko gangguan umum pasien keadaan umum pasien
 Suhu 36,7˚c cairan  Kolaborasi pemasangan cairan  Memasang akses intravena  Lancar  tidak
 Canula intravena  Nyeri intravena
3. Brain  Resiko cedera  Berikan posisi nyaman  Memberikan posisi yang  Supine  lateral
 Composmentis apatis nyaman
 Delirium somnolen  Siapkan mesin anastesi  Menyiapkan mesin anastesi  Siap  tidak
 Stupor koma  Menyiapkan alat dan obat  Siap  tidak
anastesi
status emosi :
 Kolaborasi pemberian  Membantu pemberian  Ya  tidak
 Cemas tenang
pramedikasi pramedikasi dan
Penilaian nyeri mengobservasi efeknya
 Akut  Monitor efek pemberian  Memonitor efek pemberian  Pasien
 Kronis premedikasi premedikasi koperatif
 Lokasi  Pasien
 Derajat gelisah
  Siapkan alat dan obat sesuai  Menyiapkan alat dan obat  Ya  tidak
4. Bladder pembedahan sesuai pembedahan
 Pakai dower catheter  Lakukan sign in  Melakukan sign in  ya  tidak
 Julah urine 100 cc  Kolaborasi pemberian antibiotik  memberikan antibiotic sesuai  Ya, jenis  dosis
instruksi dokter
 Lainnya
 tidak
5. Bowel
 BB : 34 Kg TB : 145 cm
 Puasa Distensi
 Mual, muntah
 Sulit menelan
6. Bone
Integritas kulit: Utuh
 Tidak
Tulang : Patah
 tidak
 INTRA OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Jam masuk OK : 01.30  Resiko infeksi  Siapkan lingkungan kamar  Menyiapkan kamar operasi  Siap tidak
 Resiko injuri operasi
Jam keluar OK : 04.00  Pasang alas penghanhat  Memasang alas penghangat  Ya tidak
 Resiko hipotermi
Anastesi mulai jam : 01.30  cemas  Siapkan pasien di meja operasi  Menyiapkan pasien di meja
 Observasi vital sign operasi  Siap tidak
selesai jam : 01.45  gangguan
 Memasang alat pantau vital
integritas kulit sign  Lengkap tidak
Jenis : General Anatesi (GA)  kebersihan jalan
Nama Tindakan operasi : nafas tidak efektif TD : 108/71 N: 109x/i
 resiko gangguan S : afebris RR : 22X/i
Laparatomy Eksplorasi cairan  Siapkan instrument dan linen  Menyiapkan instrument dan SPO2:100%
Mulai jam : 01.45  Nyeri linen  Ya tidak
 asistensi dokter anastesi untuk  Mengasistensi anesthetist
Selesai jam : 04.30 GA/RA untuk GA/RA  Ya tidak
 Posisikan pasien, sesuaikan  Memposisikan pasien  Telentang tengkurap
1. Breathing pembedahan  Lithotomi lateral
 Spontan Dibantu  Ya tidak
 Resp rate :22 x/mnt
 Saturasi O2 : 100%  Laksanakan standar precaution  Melakukan standar  Lengkap tidak
2. Blood pembedahan precaution pembedahan
 Tek.darah 108/71 mmHg  Lakukan penghitungan awal  Melakukan penghitungan  Ya tidak
 Nadi 109x/mnt instrument, gaas dan awal instrument, gaas dan
 Suhu 36,5˚c kelengkapannya kelengkapannya
 Observasi pemasangan packing  Mengobservasi pemasangan jam dikeluarkan:
 Canula intravena
ditenggorokan packing ditenggorokan
 Stabil tidak  Observasi pemakaian tourniket  Mengobservasi pemakaian lokasi :
3. Brain tourniket  L.kanan L.Kiri
Kesadaran : Tersedasi  K.kanan K.Kiri
 Composmentis apatis Jam mulai :
 Delirium somnolen jam selesai :
 Stupor koma tekanan :
 status emosi :  Monopolar bipolar
 Cemas tenang
Penilaian nyeri  Pasang diathermy dan awasi  Memasang diathermy dan posisi diathermy :
 Akut kondisi kulit tempat awasi kondisi kulit tempat  L.kanan L.Kiri
pemasangan pemasangan  P.kanan P.Kiri
 Kronis
 Lainnya
 Lokasi
kondisis kulit post
 Derajat pemasangan diathermy:
 Utuh Tidak

4. Bladder  Lakukan skin preparation  Melakukan skin preparation  Povidine iodine

 Pakai dower catheter  Alcohol Lainnya
 Julah urine 100 cc  Lakukan time out  Melakukan time out  Ya Tidak
 Lainnya
5. Bowel  Monitor intake, output.  Memonitor intake, output intake :
 BB : 34 Kg TB : 145 cm  Kristaloid
 Koloid
 Puasa Distensi
 Darah
 Mual, muntah
 Lainnya
 Sulit menelan Output :
6. Bone  Perdarahan
Integritas kulit: Utuh  Urine
 Tidak  Lainnya
Tulang : Patah
 tidak  Normal saline
 Cuci luka  Mencuci luka  Povidine iodine
 Lainnya

 Lakukan penghitungan akhir  Melakukan penghitungan  Lengkap Tidak

instrument, gaas, dan akhir instrument, gaas, dan  X-ray dilakukan
kelengkapannya kelengkapannya  Insiden report

 Lakukan sign out  Melakukan sign out  Ya Tidak

  Rawat luka  Merawat luka  Tulle Grass
 Wound Dress
 lainnya
 Asistensi pengakhiran anestesi  Mengasistensi pengakhiran  Ya Tidak
anestesi
 Rapikan alat anestesi
 Merapikan alat anestesi  Ya Tidak
 Cek bahan spesimen
 Mengecek bahan spesimen  Ada,
 Tidak

PENGHITUNGAN PENGGUNAAN KASA / ALAT TAMBAHAN

JENIS YG PENGHITUNGAN PENAMBAHAN PENGHITUNGAN PENGHITUNGAN
TOTAL PENAMBAHAN TOTAL
DIHITUNG AWAL SELAMA OPERASI KEDUA AKHIR
gausa kecil 40

gausa besar 2
kacang
gausa raytec
scalpel blade 2
needle
atraumatik
beedle ordinary

stringe needle
 POST OPERATIF
TINDAKAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN MASALAH RENCANA TINDAKAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
Masuk ruang pemulihan  Nyeri  Kaji skala nyeri  Mengkaji skala nyeri
Tgl : 01/01/2013 jam 04.40  Kebersihan jalan
keluar Ruang pemulihan nafas tidak efektif
Tgl : 01/01/2013 jam 07.30  Resiko injuri TD : 100/70 mmHg
1. Breathing  Observasi vital sign  Mengobservasi vital sign
 Resiko hipotermy N : 98x/i
 Spontan Dibantu  cemas RR : 20x/mnt
 Resp rate :24 x/mnt  gangguan S : 36,5
 Saturasi O2 : 100% integritas kulit
2. Blood  Beri posisi nyaman  Memberi posisi nyaman  Telentang
 Tek.darah 100/70 mmHg  Lithotomic
 Nadi 96x/mnt  Tengkurap
 Suhu 36,0˚c  Lateral
 Observasi kondisi luka operasi  Mengobservasi kondisi luka Perdarahan
 Canula intravena
operasi  Ya Tidak
3. Brain
 Composmentis apatis  Menggigil Tidak
 Beri selimut hangat  Memberi selimut hangat
 Delirium somnolen
 Stupor koma  Observasi intake output  Mengobservasi intake output intake :
status emosi :  Kristaloid
 Cemas tenang  Koloid
Penilaian nyeri  Darah
 Akut  Lainnya
 Kronis Output :
 Perdarahan
 Lokasi
 Urine
 Derajat
 Lainnya

 Kolaborasi pemberian therapy  Melakukan Kolaborasi  Ya Tidak

O2 pemberian therapy O2
4. Bladder  Kolaborasi pemberian analgetik  Melakukan Kolaborasi  Ya Tidak
 Pakai dower catheter pemberian analgetik
 Julah urine 100 cc  Serah terima dengan petugas  Melakukan Serah terima  Ya Tidak
 Lainnya ruangan dengan petugas ruangan
5. Bowel
 BB : 34 Kg TB : 145 cm
 Puasa Distensi
 Mual, muntah
 Sulit menelan
6. Bone
Integritas kulit: Utuh
 Tidak
Tulang : Patah
 tidak

FASE
PETUGAS
PRE OPERATIF INTRA OPERATIF POST OPERATIF
Nama Perawat Instrument Circulating Perawat Anestesi
Muh. Yunus, SKM
Suruga Dunia Amin, AMK Rahma, AMK
Tanda Tangan
Bagian Keperawatan Gawat Darurat
Program Profesi Ners
Stikes Mega Rezky Makassar
Laporan Kasus
03 Januari 2013

LAPORAN KASUS PADA KLIEN An “S” DENGAN LAPARATOMI EKSPLORASI

DI RUANG OK IRD RSUP DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:
Windryanti Karim, S.Kep
11 3145 201 062

CI LAHAN CI INSTITUSI

( Muh. Yunus, SKM ) ( Suhatman, S.Kep, Ns )

Dibuat Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Peminatan Keperawatan Gawat Darurat
Program Studi Pendidikan Profesi Ners
STIKes Mega Rezky
Makassar
2013