Disusun oleh :
Ghrena Amadea M. A.
1161050035
Pembimbing :
JAKARTA
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa
karena atas berkat dan anugerah-Nya saya dapat menyelesaikan Tugas
Refarat yang berjudul “Perdarahan Sub Arcahnoid”. Refarat ini disusun
sebagai bagian dalam rangka memenuhi salah satu tugas kami sebagai
mahasiswa kedokteran yang mengikuti program studi profesi dokter di
bagian Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Indonesia periode 3 April – 6 Mei 2017.
Saya juga mengucapkan terima kasih sebanyak-banyaknya kepada
pihak yang telah membantu, kepada yang terhormat konsulen kami
dr.Chyntia M. Sahetapy, Sp.S, sehingga refarat ini dapat diselesaikan sesuai
dengan waktunya.
Saya menyadari bahwa dalam penulisan refarat ini masih terdapat
banyak kekurangan baik dari segi penulisan maupun keterbatasan referensi,
oleh karena itu kritik dan saran saya harapkan. Akhir kata, semoga Refarat
ini dapat berguna dan memberikan pengetahuan bagi kita.
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
2.1 Definisi
Perdarahan subaraknoid adalah perdarahan tiba-tiba ke dalam rongga
diantara otak dan selaput otak (rongga subaraknoid).2 Diantara lapisan
dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) jaringan yang
melindungan otak (meninges).3 Subarachnoid hemorrhage adalah gangguan
yang mengancam nyawa yang bisa cepat menghasilkan cacat permanen
yang serius.
2.2 Anatomi 2
Otak dibungkus oleh selubung mesodermal, meninges. Lapisan
luarnya adalah duramater dan lapisan dalamnya, dibagi menjadi arachnoidea
dan piamater.
Duramater
Dura kranialis atau pachymeninx adalah suatu struktur fibrosa yang
kuat dengan suatu lapisan dalam (meningeal) dan lapisan luar (periostal).
Kedua lapisan dural yang melapisi otak umumnya bersatu, kecuali di tempat
di tempat dimana keduanya berpisah untuk menyediakan ruang bagi sinus
venosus (sebagian besar sinus venosus terletak di antara lapisan-lapisan
dural), dan di tempat dimana lapisan dalam membentuk sekat di antara
bagian-bagian otak.
Arachnoidea
Membrana arachnoidea melekat erat pada permukaan dalam dura
dan hanya terpisah dengannya oleh suatu ruang potensial, yaitu spatium
subdural. Ia menutupi spatium subarachnoideum yang menjadi liquor
cerebrospinalis, cavum subarachnoidalis dan dihubungkan ke piamater oleh
trabekulae dan septa-septa yang membentuk suatu anyaman padat yang
menjadi system rongga-rongga yang saling berhubungan.
Cavum subaracnoidea adalah rongga di antara arachnoid dan
piamater yang secara relative sempit dan terletak di atas permukaan
hemisfer cerebrum, namun rongga tersebut menjadi jauh bertambah lebar di
daerah-daerah pada dasar otak. Pelebaran rongga ini disebut cisterna
arachnoidea, seringkali diberi nama menurut struktur otak yang berdekatan.
Cisterna ini berhubungan secara bebas dengan cisterna yang berbatasan
dengan rongga sub arachnoid umum.
Piamater
Piamater merupakan selaput jaringan penyambung yang tipis yang
menutupi permukaan otak dan membentang ke dalam sulcus, fissure dan
sekitar pembuluh darah di seluruh otak. Piamater juga membentang ke
dalam fissure transversalis di abwah corpus callosum. Di tempat ini pia
membentuk tela choroidea dari ventrikel tertius dan lateralis, dan bergabung
dengan ependim dan pembuluh-pembuluh darah choroideus untuk
membentuk pleksus choroideus dari ventrikel-ventrikel ini. Pia dan ependim
berjalan di atas atap dari ventrikel keempat dan membentuk tela choroidea
di tempat itu.
2.6 Gejala 3
Sebelum pecah, aneurisma biasanya tidak menyebabkan gejala-
gejala sampai menekan saraf atau bocornya darah dalam jumlah sedikit,
biasanya sebelum pecahnya besar (yang menyebabkan sakit kepala).
Kemudian menghasilkan tanda bahaya, seperti berikut di bawah ini :
o Sakit kepala, yang bisa tiba-tiba tidak seperti biasanya dan berat
(kadangkala disebut sakit kepala thunderclap).
o Nyeri muka atau mata.
o Penglihatan ganda.
o Kehilangan penglihatan sekelilingnya.
Tanda bahaya bisa terjadi hitungan menit sampai mingguan sebelum
pecah. Pasien harus melaporkan segala sakit kepala yang tidak biasa kepada
dokter dengan segera. Pecahnya bisa terjadi karena hal yang tiba-tiba, sakit
kepala hebat yang memuncak dalam hitungan detik. Hal ini seringkali
diikuti dengan kehilangan kesadaran yang singkat. Hampir separuh
penderita meninggal sebelum sampai di rumah sakit. Beberapa pasien tetap
dalam koma atau tidak sadar. Yang lainnya tersadar, merasa pusing dan
mengantuk. Mereka bisa merasa gelisah. Dalam hitungan jam atau bahkan
menit, pasien dapat kembali mengantuk dan bingung. Mereka bisa menjadi
tidak bereaksi dan sulit untuk bangun. Dalam waktu 24 jam, darah dan
cairan cerebrospinal disekitar otak melukai lapisan pada jaringan yang
melindungi otak (meninges), menyebabkan leher kaku dan sakit kepala
berkelanjutan, sering muntah, pusing, dan rasa sakit di punggung bawah.
Frekwensi naik turun pada detak jantung dan bernafas seringkali terjadi,
kadangkala disertai kejang.
Sekitar 25% orang mengalami gejala-gejala yang mengindikasikan
kerusakan pada bagian spesifik pada otak, seperti berikut di bawah ini :
o Kelelahan atau lumpuh pada salah satu bagian tubuh (paling sering
terjadi).
o Kehilangan perasa pada salah satu bagian tubuh.
o Kesulitan memahami dan menggunakan bahasa (aphasia).
Gangguan hebat bisa terjadi dan menjadi permanen dalam hitungan
menit atau jam. Demam adalah hal yang biasa selama 5 sampai 10 hari
pertama.
2.7 Diagnosis
Anamnesa 1
o Nyeri kepala
Pasien mengalami onset mendadak nyeri kepala yang hebat.
Nyeri kepala prodromal (peringatan) dari kebocoran darah kecil
(ditunjuk sebagai nyeri kepala sentinel) dilaporkan pada 30-50%
aneurisma PSA.
Nyeri kepala sentinel dapat muncul beberapa jam sampai
beberapa bulan sebelum ruptur, dengan nilai tengah yang
dilaporkan adalah 2 minggu sebelum diagnosa PSA.
Kebocoran kecil umumnya tidak memperlihatkan tanda-
tanda peningkatan tekanan intrakranial (TIK) atau
rangsang meningeal.
Kebocoran kecil bukanlah gambaran MAV.
Lebih dari 25% pasien mengalami kejang mendekati
onset akut; lokasi pusat kejang tidak ada hubungannya
dengan lokasi aneurisma.
Mual dan/atau muntah
Gejala rangsang meningeal (misal kaku kuduk, low back pain,
nyeri tungkai bilateral): ini terlihat pada lebih dari 75% kasus
PSA, namun kebanyakan membutuhkan waktu berjam-jam untuk
terbentuk.
Fotofobia dan perubahan visus
Hilangnya kesadaran; sekitar setengah pasien mengalami hal ini
ketika onset perdarahan.
Pemeriksaan Fisik1
Temuan pada pemeriksaan fisik bisa jadi normal, atau dokter mungkin
menemukan beberapa hal berikut:
o Kelainan neurologis global atau fokal pada lebih dari 25% pasien
o Sindroma kompresi nervus kranialis
Kelumpuhan nervus okulomotorius (aneurisma arteri komunis
posterior) dengan atau tanpa midriasis ipsilateral.
Kelumpuhan nervus abdusens
Hilangnya penglihatan monokuler (aneurisma arteri oftalmika
menekan nervus optikus ipsilateral)
o Defisit motorik dari aneurisma arteri serebral media pada 15% pasien
o Tidak ada tanda-tanda lokal pada 40% pasien
o Kejang
o Tanda-tanda oftalmologis
Perdarahan retina subhyaloid (perdarahan bulat kecil, mungkin
terlihat miniskus, dekat dengan pangkal nervus optikus),
perdarahan retina lainnya.
Edema papil
o Tanda – tanda vital
Sekitar setengah pasien memiliki peningkatan tekanan darah
(TD) ringan sampai sedang.
TD menjadi labil seiring meningkatnya TIK.
Demam tidak biasa pada awalnya namun umum setelah hari
keempat dari gangguan darah didalam ruang subarachnoid.
Takikardi mungkin muncul selama beberapa hari setelah
kejadian perdarahan.
o Tingkatan PSA berdasarkan skema berikut:
Grade I – nyeri kepala ringan dengan atau tanpa rangsang
meningeal
Grade II – nyeri kepala hebat dan pemeriksaan non-fokal, dengan
atau tanpa midriasis
Grade III – perubahan ringan pada pemeriksaan neurologis,
termasuk status mental
Grade IV – pastinya penekanan tingkat kesadaran atau defisit
fokal
Grade V – posturisasi pasien atau koma
o Derajat Perdarahan Subarakhnoid (Hunt dan Hess)
• Derajat 0 : tidak ada gejala dan aneurisma belum ruptur
• Derajat 1 : sakit kepala ringan
• Derajat 2 : sakit kepala hebat, tanda rangsang meningeal, dan
kemungkinan adanya defisit saraf kranialis
• Derajat 3 : kesadaran menurun, defisit fokal neurologi ringan
• Derajat 4 : stupor, hemiparesis sedang samapai berat, awal
deserebrasi
• Derajat 5 : koma dalam, deserebrasi
o Ada juga skala baru telah disusun dan diakui oleh World Federation of
Neurologic Surgeont (WFNS) melibatkan Glasgow Coma Scale :
WFN Grade GCS Motor defisit
I 15 Tidak ada
II 14-13 Tidak ada
III 14-13 Ada
IV 12-7 Ada/tidak ada
V 6-3 Ada/tidak ada
Tabel 3. Skala tingkat keparahan perdarahan subarachnoid WFN¹
Studi Laboratorium4
Jumlah sel darah lengkap
Prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (aPTT)
Pemeriksaan golongan darah
Pemeriksaan golongan darah diindikasikan ketika PSA
teridentifikasi atau diduga ada perdarahan hebat.
Transfusi intra operatif mungkin dibutuhkan
Troponin I (cTnI): pengukuran cTnI adalah alat prediksi yang
sangat hebat pada kemunculan komplikasi pulmonal dan kardial,
namun cTnI tidak membawa nilai prognosis tambahan untuk
hasil akhir klinis pada pasien dengan aneurisma PSA.
Radiologi4
Pilihan studi awal adalah CT-scan urgensi tanpa zat kontras
Pada satu studi yang dipublikasikan New England Journal of Medicine,
CT scan yang berkualitas baik mengungkapkan PSA pada 100% kasus
dalam 12 jam onset dan 93% dalam 24 jam onset. Studi tradisional
lainnya melaporkan sensitivitas 90-95% dalam 24 jam onset perdarahan,
80% dalam 3 hari, dan 50% dalam 1 minggu.
CT scan negatif palsu dapat dihasilkan dari anemia berat atau PSA
volume kecil.
Distribusi PSA dapat menyediakan informasi tentang lokasi aneurisma
dan prognosis.
Perdarahan intraparenkim dapat muncul dengan aneurisma arteri
komunikan media dan arteri komunikan posterior. Perdarahan
intrahemisfer dan intraventrikular dapat muncul dengan
aneurisma arteri komunis posterior.
Hasil akhir menjadi buruk pada pasien dengan bekuan luas pada
cisterna basalis dibandingkan mereka dengan perdarahan tipis
yang difus.
Angiografi serebral dilakukan ketika diagnosa PSA sudah dibuat.
Studi ini menilai hal-hal berikut:
Anatomi vaskular
Tempat perdarahan terbaru
Kehadiran aneurisma lainnya
Studi ini membantu merencanakan pilihan operasi.
Temuan angiografi negatif pada 10-20% pasien dengan PSA.
Jika negatif, beberapa menganjurkan untuk angiografi ulangan
beberapa minggu kemudian.
MRI jika tidak ditemukan lesi pada angiografi.
Sensitivitasnya dalam mendeteksi darah dianggap sama atau
lebih rendah dibanding CT scan.
Biaya lebih tinggi, availabilitas lebih rendah, dan waktu studi
yang lebih lama menjadikannya kurang optimal untuk
mendeteksi PSA.
MRI seringnya digunakan untuk mendeteksi kemungkinan MAV
yang tidak terlihat pada angiografi.
MRI dapat kehilangan lesi simtomatik kecil yang belum ruptur.
Magnetic resonance angiography (MRA) kurang sensitif
dibandingkan angiografi dalam mendeteksi lesi vaskular;
bagaimanapun banyak yang percaya angiografi CT dan/atau
MRA akan memainkan peranan yang lebih terpusat suatu hari
nanti.
Multidetector computed tomography angiography (MD-CTA)
pada pembuluh darah intrakranial sekarang ini merupakan
pemeriksaan rutin, digabungkan seutuhnya kedalam algoritma
pencitraan dan perawatan pada pasien dengan PSA akut di
banyak pusat studi di Inggris dan Eropa. *Pengurangan-digital
angiografi serebral telah menjadi kriteria standar untuk
mendeteksi aneurisma serebral, namun angiografi CT lebih
populer dan sering digunakan berdasar pada sifat non-invasifnya
dan; sensitifitas dan spesifitas dapat dibandingkan dengan
angiografi serebral.
Ensefalitis
Cluster headache
Migraine headache
Emergensi hipertensif
Meningitis
Stroke hemoragik
Stroke iskemik
Arteritis temporal
Transient Ischemic Attack
2.9 Pengobatan1
2.11 Prognosis1,8