Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH DESA ........................

KETUA RT. .......... RW. ..........


Desa .......... Kecamatan .......... Kabupaten ..........

SURAT KETERANGAN
No. ..............................

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ...... RW. ...... Desa ............
Kecamatan ............ Kabupaten ............ dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ........................
Tempat/Tgl. Lahir : ........................
Jenis Kelamin : ........................
Pekerjaan : ........................
Agama : ........................
Alamat : ........................

Orang tersebut diatas, adalah benar-benar warga kami dengan status belum
menikah. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan .............................................

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

.................., ..............................
Ketua RT. ...... RW. ......

....................................

Anda mungkin juga menyukai